外科圍術(shù)期急性肺栓塞臨床特征及危險因素分析

盛柳芳，俞盛輝，胡建雷

急性肺栓塞（APE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支致肺循環(huán)障礙的病理生理過程，嚴(yán)重者可并發(fā)廣泛肺細(xì)小動脈痙攣，使肺循環(huán)受阻，肺動脈壓急劇增高，引起急性右心衰竭。流行病學(xué)調(diào)查顯示，APE是繼冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中后的第3大死因[1]。由于外科圍術(shù)期往往存在多種肺栓塞相關(guān)的危險因素，APE已成為外科圍術(shù)期常見的致命性并發(fā)癥之一，尤其伴有慢性病、老年及肥胖的患者發(fā)生概率更高[2]。不僅如此，圍術(shù)期患者的基礎(chǔ)疾病所具有的臨床表現(xiàn)與 APE發(fā)生時的不典型癥狀經(jīng)常容易混淆，從而增加了外科圍術(shù)期APE誤診及漏診的發(fā)生率[3]。本文回顧性23例外科圍術(shù)期并發(fā)APE患者的臨床資料，以期提高對外科圍術(shù)期表現(xiàn)為不典型癥狀的 APE診斷的正確性和及時性?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 圍術(shù)期并發(fā)APE患者23例均于2010年5月至2017年5月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院就診。男11例，女12例；年齡42～83歲，平均（65.87±11.32）歲。其中胃腸道及肝膽手術(shù)9例，婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)5例，泌尿道手術(shù)4例，骨科手術(shù)3例，胸腔手術(shù)2例。臨床表現(xiàn)為暈厥伴有呼吸困難7例，神志淡漠伴呼吸困難4例，咳嗽伴呼吸困難3例（其中1例伴有痰中帶血），僅表現(xiàn)為呼吸困難1例，胸悶伴下肢水腫5例，僅表現(xiàn)為胸悶3例。其中18例患者存在低血壓表現(xiàn)（血壓＜90 mmHg）；血氣分析顯示動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg12例（1 mmHg≈0.133 kPa），60 ～ 70 mmHg 5例，70～80 mmHg6例。D-二聚體（D-dimer）均＞1000 g/L，開始呈現(xiàn)進(jìn)行性升高趨勢，抗凝治療后逐漸下降；心電圖表現(xiàn)為竇性心動過速13例，SIQIIITIII3例，異常Q波2例，快速性房顫4例，電軸右偏1例；肺動脈CT造影（CTPA）提示雙側(cè)肺動脈栓塞17例，單側(cè)肺動脈栓塞6例。雙下肢深靜脈彩超提示5例存在深靜脈血栓（DVT）。

教學(xué)質(zhì)量對教學(xué)過程有著監(jiān)督與評價的作用，其中也就包含了教學(xué)過程以及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等方面。所以說創(chuàng)新高職教學(xué)管理就是要從構(gòu)建教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系上來進(jìn)行，不僅要對教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行把控，同時也要關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)特點，及時對教師與學(xué)生進(jìn)行準(zhǔn)確的評價，確保教學(xué)活動的有序開展。其次，是要從學(xué)校中的實際情況入手，在充實教師隊伍的同時來關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，制定出有效的措施，形成完善的管理評價標(biāo)準(zhǔn)體系，在優(yōu)化人才培養(yǎng)機(jī)制的同時來實現(xiàn)提升教學(xué)效果的目標(biāo)[3]。

2　討論

2.1外科圍術(shù)期APE的臨床特征及誤診原因分析

2.1.1APE經(jīng)典的癥狀為呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征，但在臨床實踐中，APE往往缺乏這些典型癥狀，而表現(xiàn)為暈厥等不典型癥狀。已有多項研究證實，APE導(dǎo)致的暈厥并不少見[4-5]，Prandoni等[6]研究表明，約18%的暈厥患者為肺栓塞。本文報道的病例均為外科圍術(shù)期患者，其中 APE發(fā)生時主要表現(xiàn)為暈厥的占30%（7例），存在呼吸困難的占65%（15例），而無一例表現(xiàn)為上述三聯(lián)征的病例，這可能與外科圍術(shù)期患者基礎(chǔ)疾病更為復(fù)雜有關(guān)。

2.1.2持續(xù)的低氧血癥合并低血壓常常是APE患者重要的臨床特征，這也是外科圍術(shù)期 APE診斷的重要線索。本文23例患者中一部分患者并沒有出現(xiàn)典型的呼吸困難，或者呼吸困難并非患者的主要癥狀，而以其他不典型癥狀（如暈厥、意識改變等）為主要表現(xiàn)，因此在開始診治的階段忽略了對血氧分壓的監(jiān)測，誤導(dǎo)了診斷的方向，導(dǎo)致了誤診和漏診。其中3例胃腸道手術(shù)患者、1例肝膽手術(shù)患者、2例婦科盆腔手術(shù)患者以及 1例泌尿道手術(shù)患者首要表現(xiàn)為暈厥，而呼吸困難癥狀不典型，故5例首診為心源性暈厥，2例首診為低血容量導(dǎo)致暈厥，而未及時關(guān)注血氧分壓，在逐一排除心源性原因或積極補充血容量后，上述以暈厥為首要表現(xiàn)的 APE在發(fā)病3～7 d之后方被確診。2例胸腔手術(shù)患者、2例骨科手術(shù)患者以及1例泌尿道手術(shù)患者因同時合并肺部感染，表現(xiàn)為呼吸困難加重時首先考慮為重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭，也沒有及時監(jiān)測患者血壓和血氧分壓，經(jīng)過積極抗感染治療病情惡化，其中3例最后入監(jiān)護(hù)病房呼吸支持治療，最后確診為大面積APE。17例出現(xiàn)首發(fā)癥狀之后首診醫(yī)生均未立即行血氣分析檢查，13例首診醫(yī)師當(dāng)時并未考慮到APE可能，這成為圍術(shù)期APE誤診或者漏診的重要原因之一。因此，外科手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生 APE在臨床上并不少見，尤其其基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，APE癥狀表現(xiàn)多樣且不特異，臨床醫(yī)師要高度警惕APE發(fā)生的可能性，而對于此類患者及時進(jìn)行血氣分析檢查，監(jiān)測血氧分壓的變化，有助于早期診斷外科圍術(shù)期APE。

2.1.3D-dimer作為APE的篩查指標(biāo)，具有一定的敏感性，但是其特異性較差，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、外科手術(shù)及外傷及發(fā)病到檢測的時間等因素都會對其產(chǎn)生影響[7-9]。本文的23例APE患者D-dimer均升高，但是其升高程度卻存在較大變異，最低1 180 g/L，最高達(dá)47 000 g/L。這可能與外科圍術(shù)期患者的基礎(chǔ)疾病、外科手術(shù)創(chuàng)傷大小、肺栓塞面積等因素相關(guān)。同時，所有患者的D-dimer水平都是隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展逐漸升高，而抗凝治療過程中逐漸下降，根據(jù)病情的變化呈現(xiàn)動態(tài)演變。因此，動態(tài)監(jiān)測D-dimer水平比靜態(tài)的D-dimer絕對值更加有助于診斷和監(jiān)測外科圍術(shù)期APE的病情變化[10-12]。

2.2外科圍術(shù)期APE的危險因素分析本文報道的23例外科圍術(shù)期APE患者的平均年齡為65.87歲，整體年齡偏大，所以高齡依然是在外科圍術(shù)期發(fā)生APE的一種重要危險因素[13]；胃腸道及肝膽手術(shù)（腹腔手術(shù)）、泌尿科及婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)患者總計占78%（18例），其中腫瘤患者又占了15例，故腹腔和盆腔內(nèi)壓的改變以及腫瘤性疾病是外科圍術(shù)期APE發(fā)生重要危險因素[13]。在這些腹腔、盆腔手術(shù)患者中僅有3例存在深靜脈血栓（DVT），這提示堵塞肺動脈的血栓可能來源于腹腔或者盆腔靜脈系統(tǒng)，而不是常見的雙下肢深靜脈系統(tǒng)；2例骨科手術(shù)患者亦被發(fā)現(xiàn)存在下肢DVT，且均有圍術(shù)期長期臥床史，另外5例腹腔手術(shù)患者，4例盆腔手術(shù)患者亦在圍術(shù)期存在長期臥床史，故在圍術(shù)期長期制動臥床需同時警惕APE發(fā)生的風(fēng)險[13]。

綜上所述，高齡、腫瘤、圍術(shù)期臥床及腹盆腔手術(shù)等是外科圍術(shù)期APE的重要危險因素，外科圍術(shù)期APE的癥狀不典型，容易誤診漏診，在圍術(shù)期不明原因的暈厥或者呼吸困難合并持續(xù)低氧血癥時，需要警惕APE的可能。動態(tài)監(jiān)測血氣分析、D-二聚體有助于篩查圍術(shù)期肺栓塞。

參考文獻(xiàn)：