深化醫(yī)療衛(wèi)生改革中的醫(yī)患關(guān)系再思考

李宇遐，劉永君

（濱州醫(yī)學(xué)院 馬克思主義學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003）

眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生改革是一個(gè)世界性難題。近年來我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革雖然取得了巨大的成就，醫(yī)患關(guān)系也有所改善，但是矛盾依然存在。醫(yī)患關(guān)系的不和諧不僅干擾了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常秩序，而且在一定程度上影響了社會(huì)的和諧穩(wěn)定。

一、目前醫(yī)患關(guān)系存在的主要問題

1.醫(yī)療衛(wèi)生改革“過度市場(chǎng)化”的傾向，使公立醫(yī)院逐漸失去了公益性。近年來，政府把醫(yī)院推向市場(chǎng)，出臺(tái)了以藥補(bǔ)醫(yī)政策，將醫(yī)療衛(wèi)生改革的矛盾轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間，處在利益鏈條末端的醫(yī)生與患者都成為備受責(zé)備的方面，公立醫(yī)院改革中把“追求利潤(rùn)最大化”的經(jīng)濟(jì)模式應(yīng)用在醫(yī)院的診療過程中，醫(yī)院不保障醫(yī)生的收入，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)也無法為自己提供足夠的收入，醫(yī)生只能從醫(yī)療藥品和治療的醫(yī)藥耗材中獲得收入，衡量醫(yī)生的價(jià)值也是靠為醫(yī)院創(chuàng)收的多少作為評(píng)價(jià)標(biāo)尺，淡化了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)救死扶傷的使命。加之市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域的泛化，很多患者認(rèn)為到醫(yī)院花錢看病，屬于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的消費(fèi)行為，患者是消費(fèi)者，醫(yī)生是提供醫(yī)療消費(fèi)的服務(wù)者，醫(yī)生收取了醫(yī)療費(fèi)用就要治好患者的病，即使患者患了不治之癥喪失生命，有的患者也會(huì)把責(zé)任推給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，從而使醫(yī)患矛盾加劇。

2.政府投資公立醫(yī)院資金少，醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均。目前，我國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院投入資金較少，“我國(guó)政府投入僅占公立醫(yī)院總支出的10%左右”[1]，投入資源的分配在規(guī)模不同的醫(yī)院和各個(gè)階層的人群中也出現(xiàn)了嚴(yán)重的不均。其中大量的優(yōu)質(zhì)資源集中于大醫(yī)院和國(guó)家公職人員身上，平均到體制外市民和農(nóng)民的資金量相對(duì)較少?！皳?jù)衛(wèi)生部的調(diào)查結(jié)果顯示，占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源，而占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口卻只能分配到20%的衛(wèi)生資源”，[2]由于醫(yī)療資源的不合理分配，人們對(duì)大型醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的向往和對(duì)基層醫(yī)療單位的不信任，出現(xiàn)了“全民上協(xié)和”、“全民上北京”的現(xiàn)象，這其中不乏常見病、多發(fā)病的患者。數(shù)量眾多的患者令大型醫(yī)院每天為具體患者提供診治服務(wù)的時(shí)間很少，同時(shí)，由于醫(yī)療資源的投資在不同人群的比例是不均衡的，出現(xiàn)了公費(fèi)醫(yī)療的人群嚴(yán)重浪費(fèi)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和資金，部分享受公費(fèi)醫(yī)療的人到醫(yī)院希望用最好的藥、做最好的檢查、獲得最好的服務(wù)。而不享受公費(fèi)醫(yī)療的老百姓，有病看不起，小病拖成大病，最后因病致貧的現(xiàn)象，這種對(duì)醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)不論是對(duì)政府還是對(duì)群眾都產(chǎn)生了極大的負(fù)面影響，也給醫(yī)患關(guān)系蒙上了陰影。

3.醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的認(rèn)識(shí)存在差異性。醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療工作之前接受了多年的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，在臨床一線工作多年，儲(chǔ)備了豐富的專業(yè)知識(shí)，而患者對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)了解很少。現(xiàn)實(shí)中醫(yī)患溝通更加注重專業(yè)技術(shù)知識(shí)的交流，這樣就把患者排除在交流之外。如醫(yī)學(xué)上所說的“知情同意”原則，就是兩類不同知識(shí)背景下的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)主體和醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)客體之間的交流，這種專業(yè)知識(shí)上的不對(duì)稱，造成患者在就醫(yī)時(shí)處于需要卻又被決定的境地，而醫(yī)生處于施與和決定者的地位。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大背景下，患者作為消費(fèi)者不能對(duì)自己需要的產(chǎn)品做出選擇，醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的出售者，決定患者所需要的醫(yī)療服務(wù)，打破了市場(chǎng)主體間的平等性，給醫(yī)患關(guān)系埋下隱患。另外，醫(yī)患暴力沖突事件的增加，還與人們對(duì)醫(yī)學(xué)的誤讀有關(guān)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在診療過程中有的醫(yī)務(wù)工作者陷入了技術(shù)崇拜，盲目追求高端醫(yī)療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷飆升。而患者對(duì)疾病的診斷率和治愈率知情太少，過度相信醫(yī)學(xué)神話，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求過高，認(rèn)為醫(yī)學(xué)無所不能，不惜代價(jià)地尋找新特貴藥，誤以為只要肯花錢就能治好病，殊不知生命的存續(xù)是一種自然規(guī)律，人力作用無法改變?nèi)祟惿喜∷赖囊?guī)律，很多時(shí)候只能幫助病人延緩生命，減少痛苦。這種對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，也是醫(yī)患矛盾不斷加深的重要原因。

二、在深化醫(yī)療衛(wèi)生改革中改善醫(yī)患關(guān)系

通過對(duì)當(dāng)前醫(yī)患矛盾的分析可以看出，醫(yī)療衛(wèi)生改革中出現(xiàn)的矛盾只能用深化改革的辦法來解決，只有進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革才能從根本上改善醫(yī)患關(guān)系。

1.推進(jìn)公立醫(yī)院改革使公立醫(yī)院回歸公益性。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)工作者技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。在醫(yī)療衛(wèi)生改革中要改變醫(yī)藥不分、營(yíng)利性和非營(yíng)利性不分的現(xiàn)狀，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制和建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制綜合改革的不斷深化。近年來醫(yī)療衛(wèi)生改革實(shí)踐已經(jīng)取得了一定的成就，公立醫(yī)院改革也取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，“北京市公布深化醫(yī)改方案，全面取消公立醫(yī)院藥品加成政策即以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，將公立醫(yī)院收入從現(xiàn)在的服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和藥品加成收入三個(gè)渠道，改為服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道”，[3]這些措施的推行取得了醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者和患者等各方面的認(rèn)可，促使公立醫(yī)院公益性的進(jìn)一步回歸，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系逐漸走向和諧具有重要作用。但是，我們應(yīng)該有足夠的思想準(zhǔn)備，醫(yī)療體制改革是世界性的難題，雖然正在逐步取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，但是，在我國(guó)這樣的人口大國(guó)保證人人平等的獲得醫(yī)療服務(wù)，依然需要在實(shí)踐中不斷探索可行的路徑。

2.解決醫(yī)患矛盾的根本問題，公平合理配置醫(yī)療資源?！皣?guó)家必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度，增加投入既改善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的硬件環(huán)境，又要改善基層醫(yī)護(hù)人員的待遇減輕病人的負(fù)擔(dān)，使病者有所醫(yī)，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性”。[4]一方面，國(guó)家投入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的醫(yī)療衛(wèi)生資源要實(shí)現(xiàn)公平合理的配置，使各個(gè)階層的人均等的享受國(guó)家的衛(wèi)生資源。實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以來，我國(guó)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入的資金在大幅度增加，習(xí)近平2016年8月19日在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上指出“要堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴(kuò)展服務(wù)、提高質(zhì)量，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)。要堅(jiān)持提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平，讓全體人民公平獲得。要堅(jiān)持正確處理政府和市場(chǎng)關(guān)系，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域政府要有所為，在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)要有活力”。[5]另一方面，為了解決醫(yī)療資源供給不足，政府還必須實(shí)行優(yōu)惠的政策引進(jìn)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的決定作用，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療市場(chǎng)主體多元化，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制公平化，提高全社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)社會(huì)各方面多贏的局面。為了體現(xiàn)中國(guó)特色社會(huì)主義的特點(diǎn)，在引入社會(huì)資本建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，必須嚴(yán)格準(zhǔn)入門檻，對(duì)那些具有一定醫(yī)療資質(zhì)和能力，具有責(zé)任心和慈善心的人，鼓勵(lì)他們發(fā)展非營(yíng)利性的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而引導(dǎo)社會(huì)資本健康進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。目前世界上各個(gè)國(guó)家都面臨著管理醫(yī)院醫(yī)療資源短缺等問題，如印度公立醫(yī)院看病雖然價(jià)格比較低，但是醫(yī)療設(shè)施、服務(wù)水平都不高，就診等待時(shí)間長(zhǎng)，為此，印度政府運(yùn)用多種政策推動(dòng)私立醫(yī)院發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，“印度私立醫(yī)院數(shù)量占比已由1992年的不到20%上升到2010年的70%以上”，在韓國(guó)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，“私立的占了94%，2011年德國(guó)私立醫(yī)院數(shù)量占所有醫(yī)院數(shù)量的70%”，這些國(guó)家的醫(yī)患關(guān)系問題解決的都比較良好。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生改革中，可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，激勵(lì)更多的社會(huì)資本融入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，形成更多的醫(yī)療市場(chǎng)主體，釀造公平、公正的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，從而緩解看病難的問題，促進(jìn)醫(yī)患矛盾的解決。

3.大力發(fā)展基層醫(yī)院，提供可信賴的、負(fù)擔(dān)得起的基層醫(yī)療服務(wù)體系。建立一個(gè)覆蓋從城市社區(qū)到縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的高質(zhì)量醫(yī)療健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革亟待解決的重要問題。國(guó)有大醫(yī)院迫于人滿為患的現(xiàn)狀壓力不得不擴(kuò)建，醫(yī)院的擴(kuò)建必然占據(jù)了國(guó)家重要的醫(yī)療資源，吸引來更多地域的患者前來求診，結(jié)果是大醫(yī)院人滿為患?？h級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院由于醫(yī)療水平和服務(wù)水平滯后，病源減少導(dǎo)致醫(yī)療資源部分閑置，阻礙了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。因此，要大力加強(qiáng)我國(guó)城市社區(qū)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的建設(shè)，為廣大社區(qū)居民和農(nóng)民提供就近的醫(yī)療服務(wù)。發(fā)揮其對(duì)人民疾病的保健預(yù)防作用，我國(guó)人口數(shù)量多、人口基數(shù)大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展將人們對(duì)治愈疾病的需求轉(zhuǎn)化為保健預(yù)防的需求，促進(jìn)國(guó)民體質(zhì)健康發(fā)展。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革提出要鞏固完善基層醫(yī)療體制運(yùn)行的科學(xué)機(jī)制，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”不破，“使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠逐步的、真正的成為老百姓看病、就醫(yī)的首選”，使基層醫(yī)院切實(shí)擔(dān)當(dāng)起為人民服務(wù)的職責(zé)。

4.建立各種配套措施，形成良好的尊醫(yī)重衛(wèi)的社會(huì)環(huán)境。首先，要給醫(yī)務(wù)人員提供一個(gè)良好的工作環(huán)境。遵循公平公正的原則逐步完善醫(yī)務(wù)人員收入分配制度，建立符合醫(yī)生職業(yè)特點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)程度和患者滿意程度為標(biāo)準(zhǔn)的薪酬支付制度，保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，創(chuàng)新績(jī)效考核機(jī)制。其次，把看病當(dāng)作純粹的商業(yè)交易，這是對(duì)生命的褻瀆，也是對(duì)醫(yī)生的不尊重，我們知道世界上很多東西都可以交易，唯獨(dú)生命除外，金錢可以買來任何商品，但買不來生命和健康。因此，我們要摒棄這種錯(cuò)誤的觀念，對(duì)從事救死扶傷的醫(yī)務(wù)人員懷有敬畏之心，感恩之情，形成良好的尊醫(yī)重衛(wèi)的社會(huì)環(huán)境。最后，普及基本醫(yī)學(xué)常識(shí)，使普通老百姓對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)做必要的了解，對(duì)絕大多數(shù)疾病的發(fā)生發(fā)展及自然轉(zhuǎn)歸有足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)有所涉獵，從而引導(dǎo)群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)形成合理的預(yù)期，使患者理解醫(yī)院正確的醫(yī)療行為。更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的溝通，使醫(yī)患雙方擺脫互相猜忌與對(duì)抗的泥潭，回歸到理解和信任的軌道上來，維持正常的社會(huì)秩序和醫(yī)療環(huán)境，維護(hù)廣大人民的共同利益，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，推動(dòng)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。

[1]白劍峰．暴力傷醫(yī)折射體制積弊[N]．人民日?qǐng)?bào)，2013-10-25（19）．

[2]賈品榮．制度缺陷導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公[N]．中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)，2007-12-31（5）．

[3]董城．取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”邁出深化醫(yī)改關(guān)鍵一步[N]．光明日?qǐng)?bào)，2017-03-25（2）．

[4]李曉宏．加大投入，使基層醫(yī)療成百姓就醫(yī)首選[N]．人民日?qǐng)?bào)，2013-03-15（8）．

[5]習(xí)近平．把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位努力全方位全周期保障人民健康[N]．人民日?qǐng)?bào)，2016-08-21（1）．