機械通氣患者按需吸痰的研究進展

魏麗麗，韓斌如，王 軍

機械通氣是臨床治療危重癥患者的重要技術之一，吸痰是機械通氣中保持呼吸道通暢的一項重要的護理操作。吸痰目的是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，維持肺泡正常通氣及氧合作用，預防低氧血癥及呼吸道感染[1]。為減少吸痰帶來的風險，雖然國際護理學界對按需吸痰理念達成共識已有20余年，但是國內護士按時吸痰的現(xiàn)象仍然存在。部分臨床護士雖然明白按需吸痰的理念，但是仍然不能完全走出按時吸痰的思維定式[2]。國內外學者對此做了大量的研究，筆者現(xiàn)將機械通氣患者按需吸痰的研究進展綜述如下。

1 吸痰的操作方法

吸痰是臨床護士的一項必會操作，適用于年老體弱、昏迷、麻醉未清醒、病情危重等各種原因造成不能有效咳嗽的患者。護士備齊吸痰用物，攜用物至患者床旁，協(xié)助患者取合適體位，打開吸引器開關，根據患者情況及痰液粘稠度調節(jié)負壓，檢查并打開無菌吸痰管外包裝，撕開1/3后一側反折，取出塑料手套，將備用墊巾（紙）放在患者胸前，反折吸痰管末端，在無負壓狀態(tài)下插管，當遇到患者抵抗或者咳嗽之后，將負壓打開，旋轉向上進行吸痰[3]。嗆咳有力時，使用淺層吸痰法，吸痰管頂端不能夠超過氣管插管末端；嗆咳消失或者減弱，則需要選擇深部吸痰法，吸痰管頂端插到支氣管分叉位置[4]。機械通氣吸痰方法包括開放式吸痰與密閉式吸痰[5]，開放式吸痰是指在斷開呼吸機連接狀態(tài)下實施吸痰操作。臨床大量研究指出，采用中斷呼吸機開放式吸痰的時間不得超過15 s[6]。密閉式吸痰是指吸痰過程中不需要斷開與呼吸機的連接，因而可減少因血氧飽和度下降而產生的并發(fā)癥[7]。

2 吸痰的時機分類

吸痰操作按照吸痰時機的不同可分為按時吸痰和按需吸痰，按時吸痰指按照一定的間隔時間進行吸痰操作，臨床上常規(guī)每間隔1～2 h進行一次吸痰；按需吸痰指患者出現(xiàn)吸痰指征時進行吸痰操作，臨床上常規(guī)每間隔0.5 h評估患者呼吸道情況，如患者呼吸道存在分泌物且伴有呼吸困難、咳嗽或呼吸增快等癥狀，實施吸痰操作[8-9]。

3 按需吸痰的國外研究現(xiàn)狀

20世紀90年代中期，Copnell等[10]提出了按需吸痰（suctioning performed when necessary）的概念，即必要時實施吸痰，以達到降低風險、提高護理效果的目的。澳大利亞Joanna Bfiggs循證護理中心明確提出機械通氣患者按需吸痰實踐標準[11]：呼吸音粗糙、呼吸伴隨噪音、呼吸頻率加快/減慢、脈搏加快/減慢、血壓升高/降低、呼氣音拉長等，目前已得到學界廣泛認可。Van等[12]研究發(fā)現(xiàn)，按需吸痰較按時吸痰不良反應明顯減少，可以降低患者每日吸痰次數(shù)，減少氣道黏膜損傷，降低痰液細菌培養(yǎng)陽性率和肺部感染發(fā)生率，提升患者的舒適度。Melissa等[13]提出，安全有效的氣道管理對機械通氣患者至關重要，不及時吸痰可致痰液堵塞，肺泡通氣量下降，造成患者缺氧，但不必要的吸痰可增加患者呼吸道黏膜損傷潰瘍及醫(yī)源性呼吸道感染的概率。Gerden等[14]認為，痰液淤積是機械通氣患者常見的并發(fā)癥，吸痰過程會引起動脈血氧及血流動力學的變化，這種變化是機體對刺激的一過性生理反應，并不能說明氧合狀況完全改善。過頻吸痰可將患者氣道分泌液過度清除，致使肺泡容積及壓力發(fā)生改變，導致肺泡中氧濃度下降，引發(fā)低氧血癥，延長患者帶管時間及監(jiān)護時間。Higginson等[15]認為，按時吸痰會導致一系列并發(fā)癥，如氣道黏膜損傷、哮喘、低氧血癥、高血壓、心律失常以及顱內壓增高等，保證氣道安全的關鍵是徹底評估吸痰的指征。Fattahi等[16]認為，痰液聚集、氣道內徑縮小導致氧供不足，引起全身缺氧的表現(xiàn)，并把血氧含量下降作為按需吸痰的指征，如呼吸頻率增快、血壓升高、心率加快及動脈血氣變化等。Pedersen等[17]認為，按需吸痰要以觀察痰液堵塞氣道的癥狀和體征為指征，如嗆咳、痰液溢出、呼吸窘迫及肺部聽診改變等。Dennis-Rouse等[18]提出，機械通氣患者按需吸痰要在護士進行氣道管理時施行，如肺部物理治療、氣道濕化及醫(yī)囑執(zhí)行等。

4 按需吸痰的國內研究現(xiàn)狀

《新編護理學基礎》提出[19]，吸痰前首先要評估患者呼吸道痰液阻塞情況，確定是否需要吸痰。當呼吸道分泌物淤積，出現(xiàn)排痰不暢、呼吸頻率增快或肺部聽診出現(xiàn)痰鳴音、干濕啰音或呼吸音低時，需要吸痰，這需要臨床護士對肺部聽診熟練掌握方可施行。何秀曼等[20]提出，機械通氣患者的按需吸痰指征主要為肺部聽診結果、脈搏、血氧飽和度、咳嗽反射及動脈血氣分析等。畢娜等[21]提出，機械通氣患者按需吸痰3大指征為血氧含量下降指征、氣道分泌物聚集指征及氣道管理措施指征；并通過專家函詢提出按需吸痰觀察9大指征：聽診有痰鳴音、脈搏氧飽和度下降、自主咳嗽、呼吸頻率變化率、上一次吸痰時痰液粘稠度、氣道濕化液量、吸痰與肺部物理治療間隔時間、與上次吸痰間隔時間及心率變化率。劉均[22]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣患者按需吸痰具有吸痰次數(shù)少、氣道黏膜出血少、痰培養(yǎng)陽性率低、肺部感染率低及患者舒適度高等優(yōu)勢，同時提出，臨床護士需熟練掌握患者疾病的各項指標及相關信息，對患者的個性化需求做到心中有數(shù)。董津平等[23]研究發(fā)現(xiàn)，按需吸痰效果優(yōu)于按時吸痰，對痰液不多的患者，能夠減少對氣道黏膜不必要的刺激，避免患者恐懼及對抗心理的出現(xiàn)，提供患者的舒適度。龔紹榮等[24]認為，按需吸痰主要以呼吸道分泌物為指征，對氣道分泌物較少患者，按時吸痰不僅會給氣道黏膜帶來反復刺激，而且容易引發(fā)患者不能耐受甚至對抗操作。對氣道分泌物較多患者，按時吸痰往往不能及時徹底清除氣道內分泌物，導致氣道堵塞甚至窒息。張小艷等[25]通過對比痰液粘度、氣道通暢及舒適度等發(fā)現(xiàn)，按需吸痰能夠及時將痰液吸出，保證氣道通氣功能正常，同時由于有痰液的存在，負壓吸痰管對氣道粘液的損傷亦較小，能夠降低肺部感染率，使患者早日脫機，減少臨床護理風險。李智慧等[26]提出，按需吸痰應嚴密觀察患者咳嗽強度、呼吸音、呼吸頻率、氣道壓力及血氧飽和度等情況來確定吸痰時機，把握吸痰的最佳時機，可以明顯減少患者吸痰次數(shù)，減少對氣道的機械性刺激，使痰液、氣道和黏膜情況改善。王冬等[27]認為，過頻吸痰會導致支氣管痙攣及肺泡順應性降低，引發(fā)肺不張及血氧含量不足，增加下呼吸道細菌定植，同時增加顱壓，導致高血壓、心律失常甚至心跳驟停，強調要嚴密觀察患者的生命體征，在確保生命體征穩(wěn)定的前提之下，進行吸痰操作。劉艷麗等[28]通過對氣道吸痰并發(fā)癥的研究認為，及時、安全及有效的吸痰是保持氣道通暢的關鍵，按需吸痰要以患者病情和肺部體征為依據，根據不同情況對癥下藥。這要求臨床護士必須具備扎實的理論知識和豐富的臨床經驗，并且以高度的責任心去細致觀察。

5 小結

綜上所述，按需吸痰是以降低對患者氣道的損害和促進患者盡快脫機為目的，可以降低臨床護士的工作量，但目前研究結果多以單一的痰液量、血氧飽和度、帶管時間或舒適度等作為評價指標，缺乏全面系統(tǒng)的評價，如何科學全面地評價按需吸痰的效果是未來的研究重點。年齡不同、疾病不同、鎮(zhèn)靜程度不同的患者，吸痰時的注意點也不盡相同，如深鎮(zhèn)靜患者對氣道刺激并不敏感，如何通過體征及監(jiān)測指標去按需吸痰，有待進一步研究[29]。因此，給予機械通氣患者及時、安全、有效的吸痰，為機械通氣患者的護理提供安全保障，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的早日健康，提高患者的生活質量有著非常積極的作用。

[1] 高榮華，彭祝憲.護理技術操作手冊[M].北京：科學技術文獻出版社，2008：91-92.

[2] 畢紅月，王欣然，韓斌如.氣管內吸痰術的研究與應用進展[J].中國護理管理，2014，14（7）：775-777.

[3] 張春舫，任景坤．護士崗位技能訓練50項考評指導[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：96-98．

[4] 馮冬梅，陳鵬，李利，等.人工氣道內吸痰深度的研究進展[J].中國護理管理，2016，16(1)：111-116.

[5] Copnell B,Tingay DG,Kiraly NJ,et al.A comparison of the effectiveness of open and closedendotracheal suction[J].Intensive Care Med,2007,33(9):1655-1662.

[6] 于海容，王婧婷，黃婷婷，等.機械通氣患者密閉式與開放式吸 痰效果比較的系統(tǒng)評價[J].解放軍護理雜志，2014，31(14):1-6.

[7] 李暉，何寶珍，李艷.開放式與密閉式氣管內吸痰對傳染病房 患者呼吸道感染影響的對比研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25(15)：3473-3474.

[8] 潘佩玲.機械通氣患者吸痰時機的效果分析[J].吉林醫(yī)學，2012，33(9)：1955-1956.

[9] 徐林鳳.非定時吸痰技術及護理對氣管切開患者的效果評價[J].吉林醫(yī)學，2014，35(12)：2712-2713.

[10] Copnell B,Fergusson D.Endotracheal suctioning:time-worn

ritualor timely intervention[J]?Am J Crit Care,1995,4(2):100-105.

[11] Thompson L.Tracheal suctioning of adults with an artificial airway[J].The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery,2000,4(4):1-6.

[12] Van de Leur JP,Zwaveling JH,Loef BG,et a1.Endotracheal suctioning versus minimally invasive airway suctioning in intubated patients:a prospective randomised controlled trial[J].Intensive Care Med,2003,29(3):426-432.

[13] Melissa D,Judy E.An evidence-based evaluation of tracheostomy care practices [J].Critical Care Nursing Quarterly,2008,31(2):150-160.

[14] Gerden IP,Rovers MM,Grypdonck MH,et a1.Open and closed end otracheal suction systems in mechanically ventilated patients:a metamudysis[J].Crit Care Med,2007,35(1):260-270.

[15] Higginson R,Parry A.Emergency airway management:common ventilation technique[J].Br JNurs,2013,22(7):366-368.

[16] Fattahi T,Mohan M,Caldwell GT.Clinical applications of fibrin sealants[J].J Oral Maxillofac Surg,2004,62(2):218-224.

[17] Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, HjermindJ, et al.Endotracheal suctioning of the adult intubated patient-what is the evidence[J]?Intensive Crit Care Nurs,2009,25(1):21-30.

[18] Dennis-Rouse MD,Davidson JE.An evidence-based evaluation of tracheostomy care practices[J].Crit Care Nurs Q,2008,31(2):150-160.

[19] 姜安麗．新編護理學基礎[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：121-122.

[20] 何秀曼，許倩茹.非定時吸痰技術及護理對氣管切開患者的影響[J].護士進修雜志，2008，23(4)：335-336.

[21] 畢娜，王建榮.重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征應用現(xiàn)狀調查[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21(32)：3850-3854.

[22] 劉均.胸外科病人氣管插管按需吸痰護理干預的效果觀察[J].全科護理，2014，12(1)：58-59.

[23] 董津平，蔡寶英，劉兆寬，等.慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者按需吸痰的效果觀察[J].天津護理，2010，18(1)：35-36.

[24] 龔紹榮，蔡軍紅，彭海燕，等.人工氣道按需濕化及吸痰的效果觀察[J].齊魯護理雜志，2006，12(11):1028.

[25] 張小艷，田思維，范滿紅.氣管插管按時吸痰和按需吸痰的比較[J].中國保健營養(yǎng)，2015，25(16)：106.

[26] 李智慧，郭建華，袁藝源，等.神經外科氣管切開患者按需吸痰護理效果評價[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(5)：198-199.

[27] 王冬，蔣嘉麗.按時吸痰or按需吸痰[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2012，33(16)：2284-2285.

[28] 劉艷麗，宋曉燕.按需吸痰對人工氣道并發(fā)癥的影響[J].臨床肺科雜志，2011，16(6)：949.

[29] 劉亞梅，申啟蘭，何在珍，等.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛前后吸痰對開顱術后顱內壓的影響觀察[J].基層醫(yī)學論壇，2016，20(19)：2619-2620.