臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞臨床研究的倫理與安全問題

潘興華，王穎翠，張夢(mèng)園，蔡學(xué)敏，阮光萍，朱向情，何 潔，趙 晶，王金祥，龐榮清

臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞（UCMSC）在臨床上可用于各種涉及細(xì)胞變性、壞死或缺失的組織損傷、退變、自身免疫及炎癥性疾病的治療。由于UCMSC來源于新生兒臍帶，屬于廢棄物，用于疾病治療安全性較高，沒有明顯免疫排斥反應(yīng)，倫理爭(zhēng)論較少[1]。目前，UCMSC的臨床前研究已取得一定進(jìn)展，并在積極推進(jìn)向臨床轉(zhuǎn)化，美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)數(shù)百個(gè)臨床研究項(xiàng)目，幾乎涉及人體主要器官的損傷修復(fù)，多數(shù)研究結(jié)果顯示安全、有效。UCMSC要真正實(shí)現(xiàn)臨床推廣應(yīng)用，要遵從科學(xué)規(guī)律和醫(yī)學(xué)倫理原則，解決“成藥”、安全、療效和機(jī)制問題。

1 UCMSC治療的理論要求

UCMSC用于臨床研究，需要在保證安全性、有效性和闡明機(jī)制的基礎(chǔ)上進(jìn)行，實(shí)施過程必須遵循科學(xué)規(guī)律、符合干細(xì)胞研究與治療管理規(guī)范，同時(shí)還必須符合醫(yī)學(xué)倫理要求[2]。UCMSC治療行為首先要遵從科學(xué)規(guī)律，要以嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度，本著對(duì)技術(shù)和社會(huì)負(fù)責(zé)的理念，依照科學(xué)發(fā)展規(guī)律，把技術(shù)和產(chǎn)品做實(shí)、做規(guī)范，為臨床應(yīng)用奠定好基礎(chǔ)；其次要尊重和遵守國(guó)際公認(rèn)的生命倫理準(zhǔn)則，遵循“有利、不傷害、公正、尊重、保密和隱私權(quán)”等倫理學(xué)基本原則；再次是要理解并遵守國(guó)家相關(guān)部門制定的相關(guān)準(zhǔn)則和條例。規(guī)范UCMSC醫(yī)療行為是避免傷害的關(guān)鍵，倫理審查、知情同意、尊重患者的選擇、科學(xué)和客觀宣教是倫理安全的基本保障。UCMSC的臨床研究應(yīng)遵循國(guó)際干細(xì)胞協(xié)會(huì)（ISSCR）提出的指導(dǎo)原則[3]:（1）根據(jù) UCMSC研究結(jié)果制定計(jì)劃，具有安全和有效的臨床前證據(jù)；（2）實(shí)施方案應(yīng)由沒有利害關(guān)系的專家審查批準(zhǔn)；（3）臨床和行政領(lǐng)導(dǎo)支持這種創(chuàng)新療法，并負(fù)有責(zé)任；（4）技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì),單位要有相應(yīng)的設(shè)施、同行評(píng)議程序以及臨床質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)條件；（5）患者應(yīng)自愿申請(qǐng)并簽定知情同意書，理解該治療的風(fēng)險(xiǎn)和受益；（6）對(duì)不良事件有應(yīng)急預(yù)案，包括及時(shí)和充分的治療及必要的心理支持措施；（7）建立保險(xiǎn)及補(bǔ)償機(jī)制；（8）研究者應(yīng)承諾以系統(tǒng)和客觀方式評(píng)估治療結(jié)果，并向科學(xué)共同體報(bào)告，包括陰性結(jié)果和不良事件，接受批判性審查，在獲得患者的治療經(jīng)驗(yàn)后才能轉(zhuǎn)入臨床應(yīng)用。

2 UCMSC治療的倫理問題

在國(guó)內(nèi)，UCMSC用于臨床疾病治療的風(fēng)險(xiǎn)性較小，這是由于民族、宗教等文化差異以及不同利益群體之間的價(jià)值沖突不多，倫理問題主要來自于技術(shù)操作不嚴(yán)導(dǎo)致UCMSC的質(zhì)量不足、治療過程中的技術(shù)不規(guī)范對(duì)患者造成傷害及宣傳不當(dāng)導(dǎo)致誤導(dǎo)患者等。在臨床研究中，由于監(jiān)管機(jī)制不健全，存在合法性、安全性和有效性方面的倫理問題。（1）臍帶采集：對(duì)于產(chǎn)婦和新生力兒來講，盡管臍帶屬于廢棄物，但屬于他們的私人財(cái)物，而且屬于遺傳資源，受到法律的保護(hù)。采集臍帶，首先需要報(bào)請(qǐng)遺傳資源采集管理部門批準(zhǔn)，具備相應(yīng)的資質(zhì)條件、采集與儲(chǔ)存條件和管理機(jī)制；其次是必須簽定知情同意書，說明自愿捐獻(xiàn)及使用相關(guān)條款，不得未經(jīng)產(chǎn)婦知情同意而采集。（2）安全隱患：使用經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量檢驗(yàn)并符合臨床標(biāo)準(zhǔn)的UCMSC進(jìn)行臨床治療，一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)[5]。對(duì)UCMSC制劑的臨床前安全性評(píng)價(jià)，包括過敏、溶血、慢性毒性、致瘤、促瘤、局部刺激反應(yīng)、致熱、免疫毒性等試驗(yàn)，證明其用于臨床安全無毒性。UCMSC治療的不安全因素主要來自于因?yàn)榧夹g(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的異物污染、生物活性改變等，應(yīng)建立監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確保輸入患者體內(nèi)的UCMSC安全、有效。UCMSC的安全監(jiān)測(cè)主要包括排除攜帶病原、遺傳變異的可能和保證生物活性等方面。UCMSC制備過程中的操作不規(guī)范，保存、復(fù)蘇、運(yùn)輸條件不符合要求等，可導(dǎo)致UCMSC的生物活性下降。（3）療效不足：UCMSC治療的療效不足，主要源于UCMSC的數(shù)量和活性不足、治療方法選擇不當(dāng)和患者對(duì)UCMSC治療的敏感性差異等。因?yàn)閁CMSC的療效取決于其生物活性，從制備到應(yīng)用過程中的任何操作和條件改變都可能影響其活性，特別是儲(chǔ)存和運(yùn)輸過程中的儲(chǔ)存方式和溫度變化需要特別關(guān)注[4]。UCMSC質(zhì)量不合格引起療效不足或安全問題，是對(duì)患者的一種傷害，有違醫(yī)學(xué)的初衷和社會(huì)道德規(guī)范。UCMSC治療對(duì)許多疾病有一定治療效果，但對(duì)于不同疾病，即使是同一疾病也存在一定的個(gè)體差異，原因是UCMSC與體內(nèi)環(huán)境的相互作用水平不同。（4）技術(shù)水平低下：臨床研究的具體實(shí)施人員技術(shù)水平不足，責(zé)任心不強(qiáng)，不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，易導(dǎo)致差錯(cuò)事故，傷害患者的合法權(quán)益。（5）收費(fèi)不合理：UCMSC的臨床研究階段不得收費(fèi)，即便將來用于臨床治療也必須合理收費(fèi)。一些醫(yī)療、美容機(jī)構(gòu)不按照市場(chǎng)規(guī)律和物價(jià)要求收費(fèi)，甚至變換名目天價(jià)收費(fèi)，嚴(yán)重?cái)_亂了UCMSC治療的科學(xué)、社會(huì)、市場(chǎng)規(guī)律。客觀地講，不是因?yàn)閁CMSC治療沒有療效，而是因?yàn)榀熜c收費(fèi)差距太大，不合情理。（6）宣教失實(shí)：客觀評(píng)價(jià)UCMSC的療效，實(shí)事求是地宣教，是促進(jìn)UCMSC技術(shù)發(fā)展的重要倫理內(nèi)容之一。媒體宣傳或醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)介紹經(jīng)常以個(gè)別療效顯著的病例為題材誤導(dǎo)患者及家屬?zèng)Q策，由于患者的期望值過高，常引發(fā)醫(yī)療糾紛。一些醫(yī)療、美容機(jī)構(gòu)以獲取暴利為目的，非法開展UCMSC治療業(yè)務(wù)，肆意夸大療效，過度進(jìn)行商業(yè)炒作。非法開展UCMSC治療，由于缺乏有效監(jiān)管和質(zhì)量監(jiān)督，UCMSC的質(zhì)量難以保證，療效和安全不可控[6]?？浯蟑熜?，誘導(dǎo)患者接受UCMSC治療，侵害患者的自主選擇權(quán)。以獲取暴利為目的的過度商業(yè)炒作，違反了醫(yī)學(xué)的基本道德準(zhǔn)則和公益性原則。打著干細(xì)胞的旗號(hào)，偷梁換柱，使用非干細(xì)胞制品進(jìn)行治療，嚴(yán)重?fù)p害了患者的利益。

3 UCMSC治療的安全保障措施

3.1 UCMSC制劑的質(zhì)量 目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于UCMSC治療的研究報(bào)道，療效差異較大，甚至有些嚴(yán)格的臨床對(duì)照研究，其結(jié)果也不盡一致。這些差異可能因?yàn)閷?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)問題，例如治療時(shí)機(jī)、劑量、途徑、個(gè)體差異等，但主要是UCMSC的質(zhì)量差異所致。UCMSC的質(zhì)量差異主要是源于細(xì)胞來源、制備方法、技術(shù)人員操作技能、凍存與復(fù)蘇過程的差異，關(guān)鍵在于制備過程中的技術(shù)操作不規(guī)范和質(zhì)量控制不嚴(yán)格[5]。UCMSC的制備與儲(chǔ)存過程中的微細(xì)操作差異，可能引起細(xì)胞活性的顯著差別，臨床級(jí)UCMSC制備需要從材料采集到終產(chǎn)品放行，進(jìn)行全程質(zhì)量控制，制定詳盡的UCMSC制備流程和操作規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和食藥監(jiān)管總局發(fā)布了《干細(xì)胞制劑質(zhì)量控制及臨床前研究指導(dǎo)原則（試行）》，中國(guó)生物醫(yī)藥技術(shù)協(xié)會(huì)發(fā)布了《干細(xì)胞制劑制備質(zhì)量管理自律規(guī)范》，中國(guó)食藥監(jiān)管總局頒布了《細(xì)胞制品研究與評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》，這三個(gè)規(guī)范和指導(dǎo)原則對(duì)細(xì)胞產(chǎn)品制備過程中的設(shè)施、技術(shù)、原材料、體外制備工藝、質(zhì)量檢驗(yàn)及標(biāo)準(zhǔn)、藥效學(xué)研究、安全性評(píng)價(jià)等提出了指導(dǎo)性建議。UCMSC制備應(yīng)根據(jù)這些規(guī)范要求，結(jié)合實(shí)際制定詳細(xì)的操作流程和技術(shù)規(guī)范并嚴(yán)格監(jiān)督、執(zhí)行，對(duì)中間產(chǎn)品和終產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，并委托第三方進(jìn)行復(fù)核，內(nèi)容包括：鑒別特征、細(xì)胞活性、病原生物學(xué)安全、生物學(xué)安全和生物學(xué)效應(yīng)等。其中生物學(xué)安全檢驗(yàn)包括異常免疫學(xué)反應(yīng)、異常分化、非靶向分布及成長(zhǎng)、致瘤性和促瘤性等，病原生物安全檢驗(yàn)包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲和內(nèi)毒素殘留等，生物效應(yīng)檢驗(yàn)包括分化潛能、免疫調(diào)節(jié)、組織修復(fù)、生長(zhǎng)因子分泌等功能。

3.2 UCMSC臨床研究規(guī)范 一個(gè)規(guī)范的UCMSC療法流程包括：患者的治療需求及自愿申請(qǐng)、醫(yī)生的咨詢與建議、細(xì)胞來源的選擇、細(xì)胞采集制備、細(xì)胞制劑的質(zhì)量控制、臨床方案的制定、倫理審核、臨床療效和安全性評(píng)價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用支付、患者及親友的參與體驗(yàn)、臨床療效的交流和傳播等，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的社會(huì)倫理影響。（1）依法依規(guī)實(shí)施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在UCMSC治療臨床應(yīng)用前，應(yīng)有足夠的證據(jù)和產(chǎn)品闡明其安全性及有效性，并由專家組進(jìn)行審核、論證及倫理審查，按管理規(guī)范要求進(jìn)行報(bào)備，能夠有效地防止不當(dāng)?shù)尼t(yī)療對(duì)患者的身心傷害。（2）規(guī)范行為：國(guó)內(nèi)涉及試驗(yàn)研究的干細(xì)胞制劑、研究機(jī)構(gòu)、研究技術(shù)管理的規(guī)范及倫理指導(dǎo)原則已經(jīng)頒布，對(duì)UCMSC的研究與應(yīng)用具有參照性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格參照實(shí)行，同時(shí)考慮生命醫(yī)學(xué)的倫理敏感性[6]。目前，UCMSC處于基礎(chǔ)向臨床過渡階段，重點(diǎn)是驗(yàn)證療效與安全性，應(yīng)在同時(shí)具備三級(jí)甲等醫(yī)院和臨床藥物試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)的單位進(jìn)行，需按要求進(jìn)行干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目審核、備案。（3）遵循醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則：UCMSC治療技術(shù)的臨床研究，需要遵循社會(huì)道德、醫(yī)學(xué)倫理、管理法規(guī)和法律等不同層面的規(guī)則。不符合法律規(guī)定的，當(dāng)然不符合倫理，但不符合倫理未必就是法律禁止的，所以應(yīng)從道德層面對(duì)UMSC研究人員進(jìn)行規(guī)范，不能因?yàn)槔娑骄渚€。UCMSC技術(shù)的倫理準(zhǔn)則應(yīng)由倫理學(xué)家、科學(xué)家、社會(huì)學(xué)家或法學(xué)家共同探討制定，在研究中分清倫理界線。（4）客觀宣教：UCMSC治療屬于生命科學(xué)領(lǐng)域的高新技術(shù)，患者通常不能完全理解治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展，容易過高地期望治療效果和回避考慮所涉及的風(fēng)險(xiǎn)和傷害。研究者和媒體有義務(wù)實(shí)事求是地做好宣教工作，讓社會(huì)知道UCMSC治療的效果，同時(shí)也明白其風(fēng)險(xiǎn)和局限性。通過多種大眾媒體，進(jìn)行科學(xué)、客觀的宣教，提高社會(huì)對(duì)UCMSC認(rèn)知。為了能夠有一個(gè)權(quán)威客觀的信息來源，衛(wèi)生管理部門有責(zé)任擔(dān)起信息披露的義務(wù)。簡(jiǎn)單、夸張地報(bào)道UCMSC的療效會(huì)誤導(dǎo)社會(huì)對(duì)其療效的理解，致使建立在對(duì)片面信息的理解且伴隨著過高的期望而“知情同意”，使患者遭受心理傷害[7]。

3.3 倫理審查與知情同意 ISSCR發(fā)布的 “干細(xì)胞臨床轉(zhuǎn)化指導(dǎo)規(guī)則”為干細(xì)胞研究者、干細(xì)胞臨床應(yīng)用的醫(yī)務(wù)人員及管理部門提供了重要參考依據(jù)，同時(shí)也為患者提供了一個(gè)用于判斷干細(xì)胞治療是否符合科學(xué)和管理要求的依據(jù)[8]。我國(guó)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)倫理專家委員會(huì)擬訂了《成體干細(xì)胞臨床試驗(yàn)和臨床應(yīng)用倫理準(zhǔn)則(草案)》，明確了成體干細(xì)胞臨床試驗(yàn)的倫理原則是:科學(xué)性、不傷害/受益、知情同意、公正性、公益性和非商業(yè)化，區(qū)分了臨床前研究、臨床試驗(yàn)和臨床應(yīng)用的界限。臨床試驗(yàn)是臨床應(yīng)用的必要條件，只有當(dāng)臨床前研究和臨床試驗(yàn)獲得安全性和有效性的充分證據(jù)，其結(jié)果經(jīng)過科學(xué)和倫理評(píng)估，經(jīng)過審核、備案后，才能轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用[9]。倫理審查內(nèi)容包括：UCMSC來源及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、臨床前安全性和有效性數(shù)據(jù)報(bào)告和科學(xué)評(píng)估、研究者的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)、試驗(yàn)方案的科學(xué)性和合理性、風(fēng)險(xiǎn)程度、知情同意、保密措施、公平和公正性、患者權(quán)益、風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償與保護(hù)措施、醫(yī)患之間的利益沖突等。

知情同意書是醫(yī)生與患者之間的一種協(xié)定，是規(guī)范醫(yī)療行為的依據(jù)，受到法律保護(hù)，必須符合“完全告知”的原則，應(yīng)使用患者能夠理解的語言和文字，使患者能夠充分理解和自主選擇?；颊邔?duì)UCMSC治療享有了解權(quán)、被告知權(quán)、選擇權(quán)、拒絕權(quán)和同意權(quán)，如不宜告知患者的，則應(yīng)告知其家屬[10]。知情同意書應(yīng)以患者為中心，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通，使患者對(duì)所患疾病和UCMSC治療有比較全面的科學(xué)認(rèn)識(shí)。在簽署知情同意書之前，研究者有義務(wù)向患者提供相應(yīng)的客觀信息，包括UCMSC治療的背景、目的、原理、方法、療效、風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)利、義務(wù)、實(shí)施單位及人員的資質(zhì)以及經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)險(xiǎn)效益比、其他可替代的治療途徑、保密、受傷害時(shí)的處理方案等，還須說明其藥性、毒性和治療效果。

4 展望

UCMSC治療是在社會(huì)健康需求的推動(dòng)下發(fā)展起來的新型高新醫(yī)療技術(shù)，它從實(shí)驗(yàn)室走入臨床是技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)。該技術(shù)在進(jìn)入臨床前，必須要有足夠的研究證據(jù)保證其安全性和有效性，如果有效而不安全，甚至給患者帶來新的傷害，將難以被臨床和患者接受[7]。盡管UCMSC的安全性高，倫理爭(zhēng)論少，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，已經(jīng)有較多的臨床前研究積累，甚至在臨床試驗(yàn)中取得療效，但要真正發(fā)揮其臨床效能，還需要解決材料來源、質(zhì)量控制及標(biāo)準(zhǔn)、療效與安全、臨床治療技術(shù)方法及健全監(jiān)管體制等問題。UCMSC的質(zhì)量是臨床應(yīng)用安全、有效的基礎(chǔ)，由于它是一種活性細(xì)胞制品，生產(chǎn)和質(zhì)量檢測(cè)的技能要求更為苛刻，需要建立UCMSC終產(chǎn)品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)技術(shù)方法，培養(yǎng)大批具有豐富經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員，制備和儲(chǔ)備一定數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)化UCMSC制劑，才能保證UCMSC治療的需求及安全性和有效性。在用于臨床疾病治療之前，還需要針對(duì)每一種適應(yīng)證建立相應(yīng)的個(gè)性化治療技術(shù)，對(duì)臨床治療的安全性和有效性進(jìn)行臨床驗(yàn)證。

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