破解鄉(xiāng)村醫(yī)療改革難題的對(duì)策

王文勇 屈松林 高天珍

（西安培華學(xué)院，陜西 西安 710125）

1 鄉(xiāng)村醫(yī)療改革面臨的困境

我國醫(yī)療改革已進(jìn)行了30多年，群眾看病難、看病貴、醫(yī)療暴力事件仍時(shí)有發(fā)生。以下是筆者對(duì)2個(gè)甲等醫(yī)院病人的調(diào)查案例。

1.1 案例一

一個(gè)農(nóng)村85歲的老人到醫(yī)院就醫(yī)，需住院治療，首先預(yù)付了3 000元的門檻費(fèi)。該老人共住院9 d，住院結(jié)賬時(shí)共計(jì)繳費(fèi)1萬元。3 000元的門檻費(fèi)不報(bào)銷，最終報(bào)銷5 000元，自己交5 000元，可見住院收費(fèi)之高。病人的負(fù)擔(dān)過重，各地政府部門醫(yī)療政策不一致，形成了醫(yī)療收費(fèi)不統(tǒng)一的混亂局面。

1.2 案例二

有一個(gè)病人在某甲等醫(yī)院診斷為腸息肉，經(jīng)醫(yī)生初步診斷要住院進(jìn)行手術(shù)治療，預(yù)交住院費(fèi)6萬元（等于本人一年半的工資）。經(jīng)手術(shù)治療花費(fèi)7萬多元，后因醫(yī)生的治療失誤，導(dǎo)致病人手術(shù)感染，經(jīng)搶救無效死亡?；颊呋ㄙM(fèi)了大量醫(yī)藥費(fèi)，給家人帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，醫(yī)院卻不承擔(dān)任何責(zé)任。病人家屬無可奈何，求助無門，因此有可能導(dǎo)致發(fā)生暴力事件。

2 破解鄉(xiāng)村醫(yī)療改革難題的對(duì)策

黨的十九大報(bào)告指出：中國特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國社會(huì)的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。人民需要什么，需要解決什么，這是黨面臨的主要任務(wù)，是黨的奮斗目標(biāo)，黨的十九大報(bào)告對(duì)此指明了方向。生老病死是人生常態(tài)，生而快樂、老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、死而安詳，無疑是人民美好生活的具體體現(xiàn)。上述兩個(gè)案例說明，我國醫(yī)療保障還有不如意的地方，30多年醫(yī)療改革還存在不夠徹底的地方?；诖耍瑢?duì)進(jìn)一步完善我國醫(yī)療改革提出如下建議。

2.1 堅(jiān)定以人民健康為醫(yī)療方向，發(fā)揮公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)作用

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)由兩部分組成，一部分是公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一部分是私人個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療改革應(yīng)堅(jiān)持公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)在位，充分發(fā)揮公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)引領(lǐng)作用，體現(xiàn)公有制的先進(jìn)性、公益性，廢除醫(yī)療改革以市場(chǎng)為導(dǎo)向的利益觀念。社會(huì)主義醫(yī)療的優(yōu)越性只能由公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承載，通過公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)風(fēng)、醫(yī)德來體現(xiàn)，引領(lǐng)國家醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展方向。

私人、個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以作為我國醫(yī)療體系的重要組成部分，是公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充和完善，不能與公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有同等地位。在醫(yī)療領(lǐng)域，不能以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的觀念來對(duì)待公有制醫(yī)療與私營、個(gè)體醫(yī)療。生病、看病不能看作是商品，不能由市場(chǎng)來主導(dǎo)，不能通過價(jià)格競(jìng)爭、獨(dú)特服務(wù)，讓私人或個(gè)體醫(yī)療來引導(dǎo)或沖擊公有制醫(yī)療。

醫(yī)療改革怎么去改，是以市場(chǎng)為導(dǎo)向，還是以人民健康服務(wù)為目標(biāo)，這可能是一個(gè)方向性問題。例如，某些公立醫(yī)院的醫(yī)生一聽說病人是公費(fèi)醫(yī)療，就大量開藥，甚至開進(jìn)口藥，有的藥根本與病人無關(guān)，使國家的經(jīng)費(fèi)與病人的費(fèi)用開支越來越大，給國家經(jīng)濟(jì)和病人家庭都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。醫(yī)院年終工作總結(jié)中，把醫(yī)院之間收費(fèi)比高低、門診比數(shù)量、住院比人數(shù)、醫(yī)院收費(fèi)多少等當(dāng)成主要任務(wù)，而不是把醫(yī)療質(zhì)量、水平的提高當(dāng)作自己的主要義務(wù)與責(zé)任，這一問題應(yīng)引起高度重視。長生生物疫苗事件就是將醫(yī)藥與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤的嚴(yán)重后果，不僅給很多家庭帶來了難以彌補(bǔ)的重大損失，也給我國醫(yī)療、藥品管理改革敲響了警鐘。

2.2 農(nóng)村醫(yī)療救助存在的問題

實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助制度存在較多的問題，嚴(yán)重影響農(nóng)民中貧困群體衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性和可行性，在降低農(nóng)村貧困疾病群體經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和消除貧困上大打折扣，無法從根本上解決農(nóng)村貧困群體的醫(yī)療保障問題。

2.2.1 在制度設(shè)計(jì)上存在的問題。管理體制不科學(xué)；定點(diǎn)醫(yī)院的限定使救助對(duì)象的選擇大大縮小，而且大病救助中病種限制的規(guī)定在很大程度上使救助范圍受到影響；制度法規(guī)不健全導(dǎo)致政策與實(shí)際脫節(jié)，增加了醫(yī)療救助病人的壓力。

2.2.2 合作醫(yī)療對(duì)貧困農(nóng)民沒有達(dá)到保障目的。資助的貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療后沒有達(dá)到獲得保障的目的。雖然地方政府對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有資助，但大多數(shù)貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療后沒有真正享受到實(shí)惠。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的起付線、封頂線、共付率等問題把大多數(shù)貧困農(nóng)民排斥在制度之外，影響了貧困農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性和可及性。

2.2.3 我國農(nóng)村醫(yī)療救助資金總量不足，不能完全解決受助群眾的困難。由于我國農(nóng)村地區(qū)需要救助的人群比較多，而我國農(nóng)村醫(yī)療救助資金總量不足，所以往往只有患大病的困難群眾才能享受醫(yī)療救助，其他困難群眾則得不到救助，受助群體范圍較小。而且救助資金最高限額較低，對(duì)患大病的農(nóng)民家庭來說是杯水車薪。

經(jīng)過多年的發(fā)展表明，只有將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助銜接，才能在最大程度上滿足全體農(nóng)民尤其是貧困農(nóng)民的需求，才能將農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度均等化，使全體農(nóng)民公平、切實(shí)地享受到農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度帶來的實(shí)惠。從救助對(duì)象的需求出發(fā)，從制度設(shè)計(jì)上將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助制度無縫銜接才是最根本的解決辦法。

2.3 堅(jiān)持以農(nóng)村醫(yī)療改革為重點(diǎn)，解決缺醫(yī)少藥、經(jīng)費(fèi)投入不足的問題

我國大部分人口集中在農(nóng)村。由于農(nóng)村人口分布較廣、較散，農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，大多以鄉(xiāng)村醫(yī)療站或個(gè)體私人醫(yī)療為主，一旦生病，特別是大病、疑難病，就醫(yī)比較困難。經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，每天到某甲等醫(yī)院看病的外地人有1 000多人（來自于寧夏回族自治區(qū)、甘肅省、山西省、新疆維吾爾自治區(qū)等貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)），多數(shù)是農(nóng)民，而且主要是治療大病?？梢哉f他們看病極其困難。通常少則花費(fèi)1萬元，多則花費(fèi)十多萬元，按國家的報(bào)銷政策只能報(bào)50%，有的沒錢，或者帶錢不夠，只能求助于社會(huì)，但也并不能從根本上解決問題。經(jīng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療站的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)療問題主要集中在以下3個(gè)方面：①大多數(shù)私人診所管理不善、醫(yī)療水平低、藥品價(jià)格混亂，有的甚至賣假藥；②醫(yī)療設(shè)施不完善，個(gè)人承包醫(yī)療站；③醫(yī)務(wù)人員無證上崗，甚至醫(yī)德敗壞。一些農(nóng)村醫(yī)生為了謀取更大的利益，不管什么病都要先掛吊針、亂開藥，不從根本上解決病人的實(shí)際問題，而是考慮利益問題。

農(nóng)民是醫(yī)療弱勢(shì)群體，農(nóng)村醫(yī)療改革是我國醫(yī)療改革較容易忽視的一環(huán)，但農(nóng)村人口占我國人口的絕大部分，因此，應(yīng)將農(nóng)村醫(yī)療改革作為我國醫(yī)療改革的重點(diǎn)。首先，建議國家制定統(tǒng)一的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一配發(fā)農(nóng)村地區(qū)所需的醫(yī)療器械、設(shè)備、藥品，減少中間環(huán)節(jié)，并且要保證醫(yī)療設(shè)備、藥品的質(zhì)量。其次，加快農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，取得專業(yè)資格證方能上崗。最后，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源要向農(nóng)村及偏遠(yuǎn)山區(qū)傾斜。醫(yī)療改革要落地有聲，使農(nóng)民看病難、缺醫(yī)少藥的問題能在醫(yī)療改革中得到解決。

2.4 堅(jiān)決控制醫(yī)療、藥品價(jià)格，營造和諧的醫(yī)療環(huán)境

國家在價(jià)格上要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療不能以市場(chǎng)的價(jià)格來調(diào)節(jié)，確保醫(yī)療醫(yī)藥價(jià)格的穩(wěn)定性，醫(yī)療單位不能隨意定價(jià)、亂收費(fèi)。制定相關(guān)法律，從源頭把控，在價(jià)格上要嚴(yán)格規(guī)定，對(duì)違反價(jià)格規(guī)定的給予違法處理。

國家每年在醫(yī)療改革上投入的經(jīng)費(fèi)不少，但收效甚微，人民群眾對(duì)醫(yī)療改革的效果不滿意。國家投資的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入到哪，要嚴(yán)格督察把關(guān)，把經(jīng)費(fèi)真正投入到人民群眾的醫(yī)療上。現(xiàn)在各地的醫(yī)療價(jià)格不統(tǒng)一，很多醫(yī)院自行定價(jià)，個(gè)別官員不作為，搞利益輸送，把利益放在首要位置，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)越來越高，病人難以承受。因此，為推進(jìn)醫(yī)療改革，要堅(jiān)決控制醫(yī)療、藥品價(jià)格，營造和諧的醫(yī)療環(huán)境，這是衡量醫(yī)療改革成功與否的晴雨表；進(jìn)一步完善公共服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品體系，加大四位一體的投資建設(shè)，形成一個(gè)完整的綜合性醫(yī)療制度，四個(gè)體系相互補(bǔ)充；建立分工明確、責(zé)任到人、信息交流、資源共享、協(xié)調(diào)的公共事業(yè)服務(wù)體系，堅(jiān)持以非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，以公有制醫(yī)療為導(dǎo)向，徹底從源頭上逐漸消除醫(yī)療中以市場(chǎng)為導(dǎo)向這個(gè)根本問題，不能頭痛治頭、腳痛治腳，實(shí)行人民醫(yī)療免費(fèi)全覆蓋，逐步取締以盈利為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保障社會(huì)主義醫(yī)療事業(yè)蓬勃發(fā)展，使人民群眾能夠切實(shí)享受到改革開放帶來的實(shí)惠［1］。

3 結(jié)語

在習(xí)近平的領(lǐng)導(dǎo)下，中國進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代，人民對(duì)美好生活的期盼，就是奮斗目標(biāo)。因此，醫(yī)療改革應(yīng)做到老百姓關(guān)心什么、期盼什么，改革就要抓住什么、推進(jìn)什么。線上線下要全力以赴，以為了人民健康為出發(fā)點(diǎn)辦好醫(yī)療。醫(yī)療改革要牢牢堅(jiān)持改革為了人民、改革讓人民受益這條主線，以人民健康為出發(fā)點(diǎn)，始終把握為人民服務(wù)主線不動(dòng)搖。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)公民的功德教育和社會(huì)主義理想信念教育，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法制教育，使每個(gè)公民和醫(yī)務(wù)人員遵守法律，以德修身、以德施醫(yī)、以德為民、克己奉公，要有責(zé)任感、使命感，只有牢牢把握這個(gè)方向不動(dòng)搖，國家和民族才能立于世界不敗之地。