減重手術(shù)治療肥胖及其并發(fā)癥的研究進(jìn)展

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[1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，廣東 廣州 510515；2.重慶市第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400700；3.重慶市急救醫(yī)療中心(重慶市第四人民醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400010；4.陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，重慶 400038]

肥胖的發(fā)病率正在逐年升高，已成為嚴(yán)重危害人類健康的重大問題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有57%的肥胖者患有糖尿病，32%患有心腦血管疾病，17%患有高血壓，11%患有乳腺癌、結(jié)腸癌或子宮癌[1]。目前，治療肥胖的手段主要有生活方式干預(yù)、藥物治療及手術(shù)治療。生活方式干預(yù)是減重治療中最基本的方法，但時(shí)程長(zhǎng)、起效慢、減重效果輕微、易反彈且長(zhǎng)遠(yuǎn)依從性差。藥物治療也存在以上問題，同時(shí)還存在藥物的副作用。減重手術(shù)治療重度肥胖是一種安全、有效的治療方法，其能在持續(xù)減重的同時(shí)，改善許多與肥胖相關(guān)的并發(fā)癥(如2型糖尿病、心腦血管疾病、高血壓病等)，提高生活質(zhì)量。尤其伴隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和推廣，減重手術(shù)的安全性得到進(jìn)一步提高，越來越多的醫(yī)務(wù)人員及患者開始關(guān)注并選擇減重手術(shù)治療。當(dāng)代減重手術(shù)主要包括Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)。針對(duì)個(gè)體差異選擇適合的減重手術(shù)方式并輔以相應(yīng)的治療措施，可以提高療效、減少術(shù)后并發(fā)癥。本文回顧肥胖的流行及危害、減重手術(shù)的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，并根據(jù)近期的臨床證據(jù)，闡述使用減重手術(shù)作為治療肥胖癥和肥胖相關(guān)并發(fā)癥的方法，比較各種術(shù)式療效及安全性的差異，歸納國(guó)內(nèi)外減重手術(shù)的適應(yīng)證，為廣大的醫(yī)護(hù)工作者及患者提供臨床決策依據(jù)。

1 肥胖的流行及危害

肥胖已經(jīng)成為危害人類健康的嚴(yán)重問題之一。有一項(xiàng)針對(duì)195個(gè)國(guó)家超過25年(1990～2015)的研究顯示，在2015年全球共有1.77億名(5%)兒童和6.37億名(12%)成年人患有肥胖。自1980年以來，70多個(gè)國(guó)家的肥胖癥患病率翻了一番[2]。而根據(jù)中國(guó)健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(China health and nutrition survey，CHNS)的數(shù)據(jù)顯示，從1993年至2009年的17年間，成年人超重、肥胖的患病率從13.4%增加至26.4%，總體呈線性增長(zhǎng)[3]。即使在我國(guó)農(nóng)村，從2010年到2014年男性超重率也從24.9%上漲到了約33.8%，肥胖率從3.6%上漲到了6.3%[4]。而隨著肥胖人口的增加，受其危害的人群也在不斷增加。目前，對(duì)肥胖患者危害較大的是心血管疾病、糖尿病、慢性腎衰和癌癥[2]。全球肥胖患者中與身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)相關(guān)的致死(41%)及致殘(34%)都是由心血管疾病導(dǎo)致的[2]。糖尿病是直接導(dǎo)致BMI相關(guān)致死致殘的第二大原因，在2015年全球60萬人因此致死，3 040萬人因此致殘。近年來，隨著人們對(duì)肥胖危害的深入了解及減重手術(shù)的安全性、有效性不斷提高，越來越多的肥胖患者開始接受減重手術(shù)治療并從中獲益，包括持續(xù)減輕體重、緩解肥胖相關(guān)并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命等[5-6]。

2 常用減重手術(shù)

2.1 Roux-en-Y胃旁路術(shù)

20世紀(jì)60年代中期，Maso等[7]首次報(bào)道胃腸分流術(shù)可以實(shí)現(xiàn)持續(xù)有效減重。后來這一術(shù)式改進(jìn)為Roux-en-Y胃旁路術(shù)，即RYGB，成為最早的減重手術(shù),目前仍被認(rèn)為是“標(biāo)準(zhǔn)”的減重手術(shù)，世界各地開展最為普遍[8-9]。而在腹腔鏡下的RYGB更是在保證減重效果的同時(shí)還減少了手術(shù)并發(fā)癥，是減重手術(shù)的首選。手術(shù)過程由兩部分組成：首先，通過從剩余胃中分離胃賁門，構(gòu)建1個(gè)體積小于30 cm3的小胃囊，隨后將距離Treitz韌帶30～50 cm處的小腸分離出來，分離出來的遠(yuǎn)端小腸與新構(gòu)造的胃袋吻合對(duì)接，Roux臂為75～150 cm。RYGB通過以下機(jī)制發(fā)揮作用：其一，新構(gòu)造胃囊比正常的胃大大減小，有助于減少進(jìn)食量，降低食物的消化，進(jìn)而減少熱量供應(yīng)；其二，脂肪吸收的減少會(huì)減少熱量和營(yíng)養(yǎng)素的吸收[10]。同時(shí)，胃旁路導(dǎo)致的十二指腸和近端空腸排空受阻能抑制抗腸促胰島素的分泌，且早期攝入的食物出現(xiàn)在遠(yuǎn)端小腸能刺激腸促胰島素的分泌(如胰高血糖素樣肽-1)，這些激素可以增加胰島素產(chǎn)出或降低胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性。但這一作用已經(jīng)被證實(shí)與減重效應(yīng)本身無直接關(guān)系，只與手術(shù)本身相關(guān)[11]。

2.2 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)

LSG被應(yīng)用時(shí)只是為邁向Roux-en-Y胃旁路術(shù)或十二指腸部膽胰分流術(shù)的第一步，目的是為了減少高風(fēng)險(xiǎn)患者(尤其是BMI≥50 kg/m2的患者)手術(shù)死亡率[12]。但越來越多的數(shù)據(jù)表明，LSG是一種有效的減重術(shù)式，不需要再進(jìn)行下一步Roux-en-Y胃旁路術(shù)或十二指腸部膽胰分流術(shù)了[13-15]。LSG中要以垂直的方式切除胃外側(cè)側(cè)面的80%，留下1個(gè)長(zhǎng)管狀的胃袋或胃套[16]。新的胃袋體積比正常胃大幅縮小，有助于大幅減少食物和熱量的攝取。其額外的效果是手術(shù)會(huì)降低血漿饑餓激素水平，該激素主要分泌于胃底，是促進(jìn)進(jìn)食的激素[14]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)LSG對(duì)減重和T2DM的改善效果稍低于RYGB[14-16]，且有研究表明LSG改善T2DM的作用是獨(dú)立于減重效果的[15]。

2.3 腹腔鏡可調(diào)式胃束帶

LAGB是在胃上部放置1個(gè)可調(diào)節(jié)的硅膠帶，從而在硅膠帶上方形成1個(gè)小的胃袋。通過腹壁注入消毒鹽水填充硅膠帶，可以調(diào)節(jié)上胃囊和胃其余部分之間的開口大小，硅膠帶調(diào)整在手術(shù)后門診隨訪中進(jìn)行。硅膠帶的臨床效果是減輕饑餓感，使熱量吸收減少[17-18]。2003年鄭成竹等[19]也在我國(guó)率先開展了這一手術(shù)。但是LAGB由于后期并發(fā)癥發(fā)病率高，如硅膠帶侵蝕、滑移，胃食管反流和減重效果高變異性等，導(dǎo)致了其在歐洲和美國(guó)大多數(shù)減重中心使用量有所下降[20-21]。

2.4 膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)

BPD-DS由2個(gè)不同過程組成。首先，進(jìn)行垂直胃切除術(shù)來創(chuàng)建1個(gè)管狀胃囊，與腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)類似，隨后新建1個(gè)大段(約50%)的小腸旁路，造成吸收不良，十二指腸剛好通過幽門。另外，距離回盲部25 cm的一部分回腸末端被分離出來并上提到十二指腸處與Roux-en-Y開口吻合。另一個(gè)吻合術(shù)(回腸回腸吻合術(shù))在距離回盲瓣10 cm的回腸上完成。與LSG類似，該手術(shù)大段的小腸旁路后，術(shù)后的小胃囊有助于減少食物的消化和吸收，但術(shù)后容易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)和維生素的大量丟失。與RYGB和LSG類似，BPD-DS也通過改善糖代謝而影響胃腸激素[22]，被認(rèn)為是最有效的減重方法，多用于嚴(yán)重肥胖和2型糖尿病的外科治療[5]。然而，由于技術(shù)的復(fù)雜性、短期并發(fā)癥(如泄漏、阻塞)和長(zhǎng)期并發(fā)癥(如營(yíng)養(yǎng)不良)的增加，該手術(shù)的應(yīng)用目前僅僅限于少數(shù)減重中心。到2014年，在美國(guó)BDP-DS手術(shù)僅占有所有減重手術(shù)的1%[8]。

3 減重手術(shù)臨床效果比較

一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究(囊括19項(xiàng)研究臨床研究，11 175例患者)顯示，BPD-DS術(shù)后患者減重效果最好，其次是RYGB和LSG，最差的是LAGB[23]。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，BPD-DS術(shù)后2年患者體質(zhì)量下降超重部分的70%，同時(shí)BMI下降16 kg/m2[24]。RYGB減重手術(shù)后1年可以大幅減少肥胖患者的超重部分(約70%)[16]。LSG術(shù)后1年，患者體重減少了超重部分的51%～70%，或BMI下降12～16 kg/m2[25]，而LAGB術(shù)后1年，患者體重僅減少超重部分的34%，或BMI下降7～10 kg/m2[25]。

減重手術(shù)除了減重還能緩解肥胖并發(fā)癥，包括糖尿病、高血壓、血脂異常等。不同的減重手術(shù)對(duì)于糖尿病的改善率不同。一項(xiàng)薈萃分析納入19個(gè)研究中的11 175例T2DM患者，結(jié)果顯示，BPD-DS有效率最高(約60%)，其次是RYGB(約40%)，LAGB最低(約29%)[23]。對(duì)1990至2003年之間的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析后，Barrichello等[16]發(fā)現(xiàn)，在減重手術(shù)后，高脂血癥的改善率大于70%，高血壓的改善率達(dá)到78.5%，睡眠呼吸暫停緩解或改善率達(dá)到了83.6%。

減重手術(shù)干預(yù)效果的另兩項(xiàng)重要評(píng)估措施是肥胖患者的生活質(zhì)量和生存獲益。在克利夫蘭臨床試驗(yàn)中，依據(jù)SF-36生活質(zhì)量調(diào)查量表，在3年的隨訪中，RYGB組較糖尿病藥物治療組生活質(zhì)量在8個(gè)健康領(lǐng)域中的5領(lǐng)域有顯著改善(P<0.05)，包括改善一般健康，減少身體疼痛和改善身體機(jī)能等，LSG組則有2個(gè)領(lǐng)域得到顯著的改善(P<0.05)[26]。在羅馬天主教大學(xué)的臨床試驗(yàn)中，減重手術(shù)的患者生活質(zhì)量在所有8個(gè)健康領(lǐng)域都有顯著改善(P<0.05)。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究提示，隨訪7.1年，7 925例接受RYGB手術(shù)的嚴(yán)重肥胖患者組與7 925匹配的未接受手術(shù)患者(年齡、體重指數(shù))比較，調(diào)整各種變量后，減重手術(shù)組遠(yuǎn)期死亡率顯著低于對(duì)照組40%[6]。具體來說，與非手術(shù)組相比，在手術(shù)組中死于冠心病的患者減少了56%，T2DM減少了92%，癌癥減少了60%。

4 減重手術(shù)的安全性

在過去的二十年，減重手術(shù)的安全性有了實(shí)質(zhì)性提高。九十年代末，與減重手術(shù)相關(guān)的死亡率通常報(bào)道的是0.5%～1%，盡管低于其他結(jié)直腸手術(shù)死亡率(1%～3%)，但是這在肥胖治療中被認(rèn)為是較高的[27]。與高死亡率有關(guān)的減重手術(shù)一直持續(xù)到21世紀(jì)初，直到腹腔鏡技術(shù)有了長(zhǎng)足發(fā)展，狀況才得以改善[27]。與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)比較，腹腔鏡減重手術(shù)僅有5個(gè)小切口，同時(shí)術(shù)后疼痛輕微，傷口愈合恢復(fù)快(約9 d)[28]。目前,所有減重手術(shù)中有97%使用腹腔鏡來完成[27]。減重手術(shù)相關(guān)的死亡率大大降低，僅與普通外科手術(shù)相似，如抗反流手術(shù)等[29]。由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院贊助的一項(xiàng)前瞻性減重手術(shù)臨床研究，針對(duì)4 776例減重手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，其平均年齡45歲，平均BMI為47 kg/m2，該研究表明：71%的患者進(jìn)行RYGB手術(shù)，術(shù)后30 d患者死亡率為0.3%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率為4%[30]。在一項(xiàng)涉及361項(xiàng)研究和85 048例患者并隨訪26年的Meta分析中，開放和腹腔鏡RYGB術(shù)后30 d死亡率分別為0.41%和0.16%，而需要注意的是，開放式BPD-DS術(shù)后30 d死亡率為0.76%，腹腔鏡BPD-DS手術(shù)為1.1%[31]。減重手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要有消化道并發(fā)癥出血、消化道漏、胃食管反流、潰瘍等，可常規(guī)處理。極少出現(xiàn)肺栓塞、深靜脈血栓形成、內(nèi)疝、膽囊炎和膽石形成等[32]。

5 減重手術(shù)適應(yīng)證

2011年國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)推薦，在藥物治療2型糖尿病未能達(dá)到推薦目標(biāo)時(shí)，特別是在伴發(fā)其他與肥胖相關(guān)的并發(fā)癥時(shí)減重手術(shù)就可以考慮作為2型糖尿病患者(BMI≥35 kg/m2)的治療方法[33]。2013年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)院與成人肥胖管理協(xié)會(huì)[34]聯(lián)合發(fā)布指南，建議減重手術(shù)適用于BMI>40 kg/m2或BMI≥30 kg/m2且存在肥胖相關(guān)并發(fā)癥的成年人，特別是想減重但是通過生活干預(yù)無法達(dá)到減重目的的人群。根據(jù)這一指南，這些患者應(yīng)該轉(zhuǎn)介到一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的減重手術(shù)外科醫(yī)生那里會(huì)診和評(píng)估[34]。到2015年，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)和美國(guó)大學(xué)內(nèi)分泌臨床實(shí)踐聯(lián)合發(fā)布糖尿病綜合治療管理指南，明確建議BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病是減重手術(shù)的適應(yīng)證[35-36]。而在中國(guó)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)推薦的減重手術(shù)適應(yīng)證為：①T2DM病程不超過15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽不低于正常值下限的1/2；②BMI≥32.5 kg/m2(積極手術(shù))，BMI在27.5～32.5 kg/m2同時(shí)患有T2DM，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖(可考慮手術(shù))；③男性腰圍大于等于90 cm、女性腰圍大于等于85 cm時(shí)，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)；④建議年齡為16～65歲[32]。

6 展望

2015年FDA批準(zhǔn)了一種迷走神經(jīng)阻斷裝置用于治療重度肥胖(BMI為35～45 kg/m2)。迷走神經(jīng)具有調(diào)節(jié)胃功能作用，阻斷迷走神經(jīng)被認(rèn)為可以誘發(fā)的減重。在EMPOWER試驗(yàn)中，迷走神經(jīng)阻滯裝置植入術(shù)后(n=192)隨訪12個(gè)月，與未經(jīng)處理的對(duì)照組(n=92)比較，治療組患者每天裝置使用12 h以上，顯示可以減輕超重部分的30%，而對(duì)照組顯示減輕22%[37]。同年，F(xiàn)DA還批準(zhǔn)兩種胃內(nèi)氣囊用于治療肥胖癥(BMI為30～40 kg/m2)。這些術(shù)式有待進(jìn)一步研究完善。

肥胖仍然是21世紀(jì)一個(gè)世界性的健康問題。減重手術(shù)是安全、長(zhǎng)期有效的治療重度肥胖和改善肥胖相關(guān)并發(fā)癥(尤其是2型糖尿病)的重要手段，可以改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命。新的微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)鏡設(shè)備可能會(huì)進(jìn)一步增加肥胖患者的外科治療手術(shù)適應(yīng)證，使得更多的患者從中獲益。