出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)工具的研究進(jìn)展

張曉夏，唐楚蕾，田冰潔，王紅紅

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013; 2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 肝膽外科，上海 200031)

隨著快速康復(fù)醫(yī)療的興起，患者平均住院日縮短，出院時(shí)多處于疾病康復(fù)的中間階段，回歸家庭、社區(qū)后仍需繼續(xù)康復(fù)[1-3]?；颊呒捌湔疹櫿叱鲈簻?zhǔn)備度的評(píng)估旨在了解患者在出院時(shí)的準(zhǔn)備情況，有利于護(hù)士做針對(duì)性的出院指導(dǎo)，協(xié)助患者及家屬做好充分準(zhǔn)備，減少出院后并發(fā)癥的發(fā)生和再入院率，同時(shí)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。選擇合適的評(píng)價(jià)工具是確保評(píng)估結(jié)果正確的前提，國(guó)外對(duì)于出院準(zhǔn)備度已有較多研究，且發(fā)展了一些評(píng)價(jià)工具；國(guó)內(nèi)一些學(xué)者將國(guó)外量表翻譯成中文版本且初步運(yùn)用，或在借鑒國(guó)外量表的基礎(chǔ)上編制評(píng)價(jià)工具。本文對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外患者出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)工具進(jìn)行綜述，以期為相關(guān)研究及臨床實(shí)踐選擇合適的工具提供參考。

1　出院準(zhǔn)備度的內(nèi)涵

出院準(zhǔn)備度(readiness for hospital discharge)是醫(yī)護(hù)人員在全面評(píng)價(jià)患者的生理、心理和社會(huì)方面的情況后，判斷患者或/和家屬所具備的離開(kāi)醫(yī)院、回歸家庭和社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)的能力[5-7]。準(zhǔn)備度一詞來(lái)源于“readiness”，意為準(zhǔn)備就緒的狀態(tài)或隨時(shí)間逐漸準(zhǔn)備好的過(guò)程[8]。當(dāng)事人需評(píng)估是否具備改變的技巧、經(jīng)歷、能力和支持，評(píng)估的過(guò)程影響為改變所做的準(zhǔn)備。

對(duì)于出院時(shí)機(jī)，醫(yī)務(wù)人員和患者有不同的理解。Fenwick[6]認(rèn)為，“readiness”不僅是生理的表現(xiàn)，同時(shí)也是心理的和社會(huì)的表現(xiàn)。Chung[9]認(rèn)為，門(mén)診外科手術(shù)患者為回家準(zhǔn)備就緒(home-readiness)的標(biāo)準(zhǔn)是：經(jīng)臨床判斷患者狀態(tài)穩(wěn)定且在有照顧能力的成人陪伴下即可回家。一些患者認(rèn)為，醫(yī)院提供的出院時(shí)間對(duì)于患者來(lái)說(shuō)太早，患者尚未為回家康復(fù)做好充足的準(zhǔn)備[6]；Meredith[10]在訪談出院后6～12周的老年患者后發(fā)現(xiàn)，大部分患者表示自己并未參與到出院計(jì)劃的制定中，并且認(rèn)為家人在出院后護(hù)理中扮演著重要的角色，家人的支持讓患者出院回家進(jìn)一步康復(fù)有了信心。圍產(chǎn)期護(hù)理指南(第5版)[11]指出，新生兒出院標(biāo)準(zhǔn)包括生理指標(biāo)穩(wěn)定，母親的知識(shí)、能力和對(duì)照顧自己和嬰兒的信心，在向家庭過(guò)渡的初始階段有可以提供幫助的支持者，出院后連續(xù)護(hù)理的可及性。

2　量表的篩選

以“readiness”“discharge”“scale”“instrument”“measure”“assessment”“出院準(zhǔn)備度”“量表”“評(píng)價(jià)工具”“測(cè)量工具”等檢索詞檢索數(shù)據(jù)庫(kù)pubmed、Web of Science、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行閱讀，初步篩選出符合研究目的的文獻(xiàn)；通過(guò)閱讀全文，最終納入出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)[4]、新生兒出院評(píng)估工具(neonatal discharge assessment tool，N-DAT)[12,13]、日間手術(shù)患者麻醉術(shù)后出院評(píng)分系統(tǒng)(post-anesthetic discharge scoring system，PADSS)[14]、馬丁術(shù)后患者出院篩查工具(the Martin postoperative discharge screening tool，MPDST)[15]、兒科心肺物理治療出院工具(paediatric cardiopulmonary physiotherapy discharge tool，CPT discharge tool)[16,17]、功能獨(dú)立性評(píng)定(functional independence measure，F(xiàn)IM)[18]、脆弱嬰幼兒父母出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)(fragile infant parent readiness evaluation，F(xiàn)IPRE)[19]、精神疾病患者出院準(zhǔn)備度問(wèn)卷(readiness for discharge questionnaire，RDQ)[20]、疾患程度護(hù)士評(píng)定量表(nursing observed illness intensity scale，NOIIS)[21]、照顧者準(zhǔn)備度量表(caregiver preparedness scale,CPS)[22-23]等10個(gè)量表。

3　量表評(píng)價(jià)

3.1評(píng)估患者的出院準(zhǔn)備度工具

3.1.1普適性工具出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)由Weiss等編制，以Meleis的過(guò)渡理論為指導(dǎo)，可適用于評(píng)價(jià)不同類(lèi)型患者的出院準(zhǔn)備度。目前已在老年患者、手術(shù)后患者、產(chǎn)婦、住院患兒父母等人群中應(yīng)用[2-4,24-30]。RHDS包括自身狀況、知識(shí)、應(yīng)對(duì)能力和期望獲得的社會(huì)支持等4個(gè)維度，共23個(gè)條目，第一個(gè)條目為是非題，不計(jì)入總分；其余條目計(jì)分0～10分。該量表為自評(píng)求和量表，其包括成人和患兒家長(zhǎng)兩個(gè)版本，內(nèi)容效度分別為0.89和0.72[4]，得分越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越高?；颊咴诔鲈呵? h內(nèi)填寫(xiě)，約需5～10 min，英文版本填寫(xiě)者閱讀水平大致相當(dāng)于Microsoft Word 2003中的Flesch-Kincaid年級(jí)分?jǐn)?shù)8.1分，可讀性較好。

該量表已在我國(guó)應(yīng)用[2,28,30-32]，臺(tái)灣學(xué)者林佑樺等[33]翻譯的版本整體內(nèi)容效度指數(shù)(total content validity index,total CVI)為0.88；經(jīng)因子分析，刪除條目3、6、7、10～16共10個(gè)條目(其中包含1個(gè)因子)，該版本整體Cronbach’s α系數(shù)為0.89，作者認(rèn)為能夠以較少的條目測(cè)量患者的出院準(zhǔn)備度。趙會(huì)玲等[2]對(duì)該量表進(jìn)行翻譯并在喉頭切除術(shù)患者中應(yīng)用，內(nèi)容效度為0.97，內(nèi)部一致性檢驗(yàn)Cronbach’s α系數(shù)為0.97；亞量表和整體量表間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.81～0.97,經(jīng)探索性因子分析提取出3個(gè)公因子(將知識(shí)與應(yīng)對(duì)能力合并)。但兩位學(xué)者的研究樣本量有限，故該量表的維度劃分還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。

3.1.2專(zhuān)科性工具

3.1.2.1新生兒和兒童(1)新生兒出院評(píng)估工具(N-DAT):通過(guò)評(píng)估出院時(shí)患兒的危險(xiǎn)等級(jí)、識(shí)別患兒和家庭的出院需求，從而采取預(yù)防措施以提高成功出院率[12-13]。其包括醫(yī)療情況、勝任力、危險(xiǎn)因素、可利用資源和父母的養(yǎng)育等5個(gè)維度，共76個(gè)條目，量表總分為各個(gè)維度得分之和。根據(jù)總得分將患兒劃分為三組：低危組(0～59分)、中度危險(xiǎn)組(60～119分)、高危組(120～217分)。填寫(xiě)時(shí)間大致為15～20 min[13]。土耳其版本的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.98，內(nèi)部一致性檢驗(yàn)Cronbach’s α系數(shù)為0.94[12]。該量表信度較好，但效度還需進(jìn)一步驗(yàn)證。(2)兒科心肺物理治療出院工具(CPT discharge tool):由物理治療師評(píng)估手術(shù)后接受心肺物理治療患兒(2～19歲)的出院準(zhǔn)備度[16- 17]，包括氧飽和度、移動(dòng)能力、分泌物潴留、出院計(jì)劃、聽(tīng)診、呼吸困難的癥狀等6個(gè)條目。通過(guò)對(duì)其評(píng)定者間信度(interrater reliability,IRB)進(jìn)行檢驗(yàn)，剔除聽(tīng)診和呼吸窘迫兩個(gè)一致性較差的條目，總編碼得分一致性較好(k=0.66，P<0.001)，總體上IRB較好[17]。該研究的不足在于樣本量太小，且只對(duì)IRB進(jìn)行了測(cè)量，今后應(yīng)開(kāi)展大樣本多中心的研究，完善心理學(xué)指標(biāo)的測(cè)量。

3.1.2.2術(shù)后患者(1)門(mén)診手術(shù)患者麻醉后離院評(píng)分系統(tǒng)(PADSS):適用于所有接受日間手術(shù)的患者，共計(jì)5個(gè)條目，采用Likert 3級(jí)評(píng)分(0～2分)，總分為各條目得分之和，PADSS評(píng)分≥9分的患者在有照顧能力的成年人陪伴下即可回家[14]。后Chung等又設(shè)計(jì)了改良麻醉后離院評(píng)分系統(tǒng)(postanesthesia discharge score,PADS)，在原量表的基礎(chǔ)上刪除了體液攝入和排出條目[14]。目前該量表已被廣泛應(yīng)用。(2)馬丁術(shù)后患者出院篩查工具(MPDST):由Carlo等(2010年)開(kāi)發(fā)，評(píng)估手術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的評(píng)價(jià)工具，于出院前90 min內(nèi)完成[34],包括血壓、脈搏、活動(dòng)和精神狀態(tài)、遵從出院指導(dǎo)的能力等13個(gè)條目;采用Likert 3級(jí)評(píng)分，A、B、C選項(xiàng)分別賦值2、1、0分。A+B<15分時(shí)和(或)出現(xiàn)C選項(xiàng)(即0分)時(shí)提示患者可能尚未做好出院準(zhǔn)備。經(jīng)測(cè)量，該篩查工具內(nèi)容效度為0.86。有研究[15]指出，氧飽和度和呼吸頻率兩個(gè)條目與30 d內(nèi)由于術(shù)后并發(fā)癥再入院的發(fā)生率相關(guān)，但該工具有關(guān)預(yù)測(cè)能力并不顯著。該量表應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較少，其信效度等需進(jìn)一步測(cè)量。

3.1.2.3精神疾病患者(1)出院準(zhǔn)備度問(wèn)卷 (RDQ):Potkin等[20](2005年)編制，為評(píng)估精神疾病患者出院準(zhǔn)備度的工具，共計(jì)6個(gè)條目。對(duì)來(lái)自3個(gè)國(guó)家、500名患者的3項(xiàng)研究進(jìn)行心理學(xué)測(cè)量分析顯示，所有條目的信度都很好(信度系數(shù)>0.9)；對(duì)評(píng)定者進(jìn)行意見(jiàn)調(diào)查，84%的評(píng)定者認(rèn)為RDQ在評(píng)估患者出院準(zhǔn)備度中具有實(shí)用性。該量表與陽(yáng)性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)的總分和因子得分顯著相關(guān)，且與實(shí)際出院情況相符，具有較好的效度。RDQ比較簡(jiǎn)潔，患者填寫(xiě)時(shí)間較短并且只需接受較少的指導(dǎo)，未來(lái)可以對(duì)其進(jìn)行修訂以延伸其應(yīng)用范圍，如對(duì)在押患者、自殺患者、怪異妄想患者等亞人群開(kāi)展進(jìn)一步的研究。(2)疾患程度護(hù)士評(píng)定量表(NOIIS):由護(hù)士通過(guò)觀察和互動(dòng)來(lái)評(píng)估精神疾病患者患病程度，包括躁動(dòng)/活動(dòng)、心理困擾、淡漠/戒斷反應(yīng)、認(rèn)知可及性、沖突等5個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～5分，癥狀逐漸加重，總分為各條目得分之和[21]。在Len的研究中，各條目的評(píng)定者間信度Spearman ρ系數(shù)0.24～0.53，總體系數(shù)為0.49，除心理困擾外，其余條目評(píng)定者間信度適度[21]；同時(shí)對(duì)25位患者進(jìn)行簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(the brief psychiatric rating scale，BPRS)的評(píng)估，兩者比較Spearman ρ系數(shù)為0.65，提示NOISS具備中等的信效度。由于該問(wèn)卷根據(jù)觀察和互動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于觀察者的專(zhuān)業(yè)判斷和溝通技能要求較高，故在實(shí)際運(yùn)用中需加強(qiáng)對(duì)護(hù)士相關(guān)技能的培訓(xùn)。

3.1.2.4心臟病患者功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)是美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)(1984年)制定，用于評(píng)估患者疾病恢復(fù)功能狀態(tài)的量表，已經(jīng)在腦卒中、整形手術(shù)、脊髓損傷、癌癥等患者中廣泛應(yīng)用[35]。包括運(yùn)動(dòng)FIMTM分量表(4個(gè)維度即自理能力、括約肌控制、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力，共13個(gè)條目)和認(rèn)知FIMTM分量表(2個(gè)維度，即交流和社會(huì)認(rèn)知，共5個(gè)條目)。采用Likert 7級(jí)評(píng)分：分值從1(非常依賴(lài))～7(非常獨(dú)立)，依據(jù)某項(xiàng)活動(dòng)是否需要幫助以及程度評(píng)定。Sasanuma等[18]將該量表用于評(píng)估心臟康復(fù)患者的出院準(zhǔn)備度，通過(guò)多元回歸分析顯示，體重指數(shù)、共患病數(shù)目、出院時(shí)運(yùn)動(dòng)FIMTM、認(rèn)知FIMTM的提高程度和心臟康復(fù)階段是預(yù)測(cè)因子，可以解釋總體變異的89.6%?；颊?周內(nèi)運(yùn)動(dòng)FIMTM分量表得分提高5分和出院時(shí)運(yùn)動(dòng)FIMTM分量表得分超過(guò)64分可能是患者出院準(zhǔn)備度的重要預(yù)測(cè)因子。

3.2評(píng)估照顧者的出院準(zhǔn)備度工具(1)脆弱嬰幼兒父母出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)(FIPRE)：為一種付費(fèi)量表，用來(lái)評(píng)價(jià)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒母親的出院準(zhǔn)備度[19]。該工具包括NICU醫(yī)務(wù)人員的支持、患兒健康、母親狀態(tài)良好和母性關(guān)懷等4個(gè)維度。評(píng)分采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從1(完全不同意)～4(非常同意)，分?jǐn)?shù)越高表示出院準(zhǔn)備度越好。有報(bào)道[19]提出量表得分<75表示母親的出院準(zhǔn)備度較低。有研究[19]結(jié)果顯示，感知到的母親狀態(tài)良好和母性關(guān)懷與出院后1個(gè)月發(fā)生抑郁呈負(fù)相關(guān)，提示該測(cè)量工具可以預(yù)測(cè)出院后患兒母親抑郁癥狀的發(fā)生。(2)照顧者準(zhǔn)備度量表(CPS)：用于評(píng)估照顧者感知照顧患者的準(zhǔn)備情況，包括生理需求、情感需求等8個(gè)方面的準(zhǔn)備度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，0分為非常不符合，4分為非常符合，總分范圍為0～32分，得分越高代表照顧者為照顧患者的準(zhǔn)備越充分。其廣泛應(yīng)用于癌癥[36]、腦卒中[37]、姑息治療和血液病[38]等患者的照顧者中，Cronbach’s α系數(shù)在0.86～0.94之間。劉延錦等[23]將該量表翻譯為中文版本并將其應(yīng)用于腦卒中患者的照顧者中，Cronbach’s α系數(shù)為0.925(P<0.01)；各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)在0.706～0.839(P<0.01)，經(jīng)探索性因子分析提取1個(gè)公因子，貢獻(xiàn)率為61.647%，且各條目的因子載荷均>0.4，提示該量表的中文版本在評(píng)估腦卒中患者照顧者中具備較好的信效度。

4　出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)工具存在的問(wèn)題

4.1準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)工具的適用范圍需進(jìn)一步擴(kuò)延在評(píng)估出院準(zhǔn)備度的主體方面，現(xiàn)有的出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)工具集中于對(duì)患者的評(píng)估，疾病種類(lèi)主要集中在脆弱兒童、手術(shù)患者、精神疾病患者，這種工具針對(duì)性較強(qiáng)，但應(yīng)用范圍較窄；也有工具針對(duì)所有患者，如Weiss等開(kāi)發(fā)的的出院準(zhǔn)備度量表，已在老年患者、手術(shù)后患者、產(chǎn)婦、住院患兒父母等人群中應(yīng)用，但還應(yīng)考慮能否繼續(xù)應(yīng)用于其他人群中。照顧者作為出院后患者的主要護(hù)理人員，在照顧患者的過(guò)程中總是承擔(dān)著許多責(zé)任，面臨復(fù)雜的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，照顧者感知到較好的準(zhǔn)備度和勝任力可以保護(hù)照顧者的健康，并且有助于減少照顧相關(guān)的不良結(jié)局，而目前針對(duì)照顧者出院準(zhǔn)備度的評(píng)價(jià)工具較少。

4.2出院準(zhǔn)備度的內(nèi)涵仍需進(jìn)一步探討各個(gè)評(píng)價(jià)工具之間測(cè)量?jī)?nèi)容差距較大，如日間手術(shù)患者麻醉術(shù)后出院評(píng)分系統(tǒng)、馬丁術(shù)后患者出院篩查工具、精神疾病患者出院準(zhǔn)備度問(wèn)卷等側(cè)重評(píng)估患者的疾病相關(guān)的生理指標(biāo)和軀體癥狀，而出院準(zhǔn)備度量表、新生兒出院評(píng)估工具、照顧者準(zhǔn)備度量表等則可全面評(píng)估生理、心理和社會(huì)支持的狀況。出現(xiàn)這種差異，與不同研究者對(duì)出院準(zhǔn)備度概念內(nèi)涵的理解密切相關(guān)。

4.3評(píng)估工具的性能評(píng)價(jià)還不完善目前已有的出院準(zhǔn)備度測(cè)量工具中，有一部分尚未進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男睦韺W(xué)測(cè)量，這可能與量表發(fā)展的時(shí)間較晚有關(guān)；有的工具在不同的研究中測(cè)量結(jié)果差距較大，這可能與文化背景不同和量表的翻譯有關(guān)，都需要進(jìn)一步的驗(yàn)證和調(diào)試。

5　小結(jié)

出院是患者由醫(yī)院過(guò)渡到家庭或社區(qū)、由患者角色過(guò)渡到普通人的角色，同時(shí)家屬也即將承擔(dān)照顧者的主要角色，患者及其家屬在此過(guò)程中面臨著生理、心理和社會(huì)適應(yīng)的轉(zhuǎn)變。因此，在醫(yī)院治療的最后階段對(duì)患者及其家屬進(jìn)行出院準(zhǔn)備度的評(píng)估是十分必要的。合適的評(píng)價(jià)工具是準(zhǔn)確測(cè)量的前提，目前已有一些專(zhuān)科性較強(qiáng)或普適性工具可供選擇，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的評(píng)價(jià)工具。但其中很多工具的性能評(píng)價(jià)還不完善，需要更加深入的研究和進(jìn)一步的驗(yàn)證。

出院；準(zhǔn)備度；評(píng)價(jià)工具

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