泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷研究進(jìn)展

付亮 鄧國(guó)防

泌尿系統(tǒng)結(jié)核(urinary tract tuberculosis，UTB)常常與生殖系統(tǒng)結(jié)核并稱為泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核，而發(fā)生在腎臟和泌尿道中的結(jié)核病較生殖器中的結(jié)核病更為常見[1]。UTB在肺外結(jié)核中排第二位，僅次于淋巴結(jié)結(jié)核[2]。肺結(jié)核患者中有2%～20%可并發(fā)UTB[2-4]。血行播散性結(jié)核病患者中，泌尿道的血源性播散發(fā)生率為25%～62%[2-4]。極少數(shù)情況下，通過膀胱內(nèi)滴注減毒活卡介苗而治療膀胱癌時(shí)，結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterialtuberculous，MTB)可進(jìn)入泌尿道[5]。UTB的男女發(fā)病比例為2∶1，中位年齡為40(5～90)歲[6]，在兒童中少見[7]。UTB的高危因素為各種原因?qū)е碌哪I損害(如先天性泌尿生殖系統(tǒng)異常、腎囊腫、尿石癥、晚期腎臟疾病、腎功能衰竭需要透析和腎移植)和既往結(jié)核病史[3, 7-9]。由于臨床表現(xiàn)的非特異性和常規(guī)檢查的準(zhǔn)確性較低，UTB的診斷很困難。而且，延遲診斷會(huì)嚴(yán)重影響泌尿系統(tǒng)功能，其嚴(yán)重并發(fā)癥包括輸尿管狹窄伴腎積水、膀胱萎縮和腎自截[9]。筆者從病理機(jī)制、臨床癥狀、診斷研究進(jìn)展等方面展開講述UTB的診斷問題。

一、病理機(jī)制

涉及泌尿系統(tǒng)的結(jié)核病有兩種病理表現(xiàn)。常見表現(xiàn)形式主要涉及尿液收集系統(tǒng)(包括腎盂、腎盞、輸尿管和膀胱)。較少見的形式為腎實(shí)質(zhì)病變，包括間質(zhì)性腎炎和腎小球腎炎[10]。

1. 尿液收集系統(tǒng)病理表現(xiàn)：在發(fā)生肺部感染，或體內(nèi)菌再激活、或粟粒性疾病的情況下，通過血源性擴(kuò)散的MTB可接種在泌尿生殖道，從而致病。MTB可進(jìn)入髓質(zhì)間質(zhì)并形成肉芽腫，在非重癥情況下可進(jìn)一步纖維化而愈合，或者在最初感染多年后破裂進(jìn)入管腔、排泄到泌尿道而導(dǎo)致持續(xù)性感染播散[11-12]。隨后，腎乳頭的破壞可導(dǎo)致膿腫形成。感染擴(kuò)散到輸尿管和膀胱，導(dǎo)致輸尿管狹窄和(或)梗阻、腎積水和腎功能不全[13-14]?？赡馨l(fā)生膀胱纖維化和縮窄，導(dǎo)致輸尿管膀胱交界處扭曲變形，伴有側(cè)向移位和輸尿管口擴(kuò)大。單側(cè)腎臟受累通常較雙側(cè)受累更常見[12, 15]。然而，也可能累及雙側(cè)腎臟，從而發(fā)生終末期腎病。

雙側(cè)腎結(jié)核的發(fā)生機(jī)制可能有如下3種：(1)血源性擴(kuò)散最初影響一側(cè)腎臟，同時(shí)下降擴(kuò)散到同側(cè)輸尿管和膀胱。由于膀胱的纖維化和縮窄，繼而發(fā)展為對(duì)側(cè)膀胱-輸尿管反流，逆行擴(kuò)散至對(duì)側(cè)腎臟。(2)血源性擴(kuò)散同時(shí)累及兩側(cè)腎臟。這容易發(fā)生在免疫缺陷者和血行播散性肺結(jié)核患者中[16]。(3)在沒有膀胱縮窄的情況下，雙側(cè)腎臟病灶重新激活，下行擴(kuò)散至收集系統(tǒng)并發(fā)生雙側(cè)輸尿管狹窄，這種情況非常罕見[17-18]。

2. 腎實(shí)質(zhì)病理表現(xiàn)：與結(jié)核病相關(guān)的罕見病癥包括間質(zhì)性腎炎和腎小球病變。結(jié)核相關(guān)間質(zhì)性腎炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。在某些情況下，間質(zhì)性腎炎可能是由其他器官結(jié)核病的全身免疫反應(yīng)所致，而不是MTB直接感染腎臟的結(jié)果[19]。來(lái)自英國(guó)的一個(gè)報(bào)告中，17例已知患有結(jié)核病并接受腎活檢的亞裔患者都存在慢性肉芽腫性間質(zhì)性腎炎[10]。然而，雖然其組織活檢顯示嗜酸粒細(xì)胞增多和肉芽腫性間質(zhì)炎癥，但活檢標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)抗酸染色涂片(acid-fast staining，AFB)陽(yáng)性或分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。此外，5例進(jìn)行了聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)檢測(cè)，TB-DNA亦為陰性。部分結(jié)核病患者在抗結(jié)核藥物治療強(qiáng)化期出現(xiàn)已有病變惡化或新發(fā)病灶，被稱為反?，F(xiàn)象，亦稱矛盾反應(yīng)、暫時(shí)惡化或類赫反應(yīng)，這時(shí)發(fā)生的間質(zhì)性腎炎可能是機(jī)體免疫功能改善、對(duì)感染的炎癥反應(yīng)增加所致[20-21]。部分抗結(jié)核藥物(例如利福平)也可誘發(fā)急性過敏性間質(zhì)性腎炎[22]。

有許多與結(jié)核病相關(guān)的腎小球腎炎的病例報(bào)告[23-25]。腎小球腎炎似乎與MTB直接感染腎臟有關(guān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入46例結(jié)核性腎小球腎炎患者的回顧性研究中，20%的患者中觀察到尿液MTB培養(yǎng)陽(yáng)性，85%的患者腎活檢組織PCR檢測(cè)結(jié)果為TB-DNA陽(yáng)性[23]；76%有肺結(jié)核或肺外結(jié)核病史。其次，結(jié)核病可引起腎小球淀粉樣變性[26-27]。淀粉樣變性一般是由腎臟中的淀粉樣蛋白沉積引起的腎小球病變。而在結(jié)核病中，腎淀粉樣變性是由慢性炎癥引起，其血液循環(huán)中急性期反應(yīng)物、血清淀粉樣蛋白A的水平較高[26-27]。

臨床上，不論就診時(shí)有無(wú)懷疑結(jié)核病，間質(zhì)性腎炎或腎小球腎炎(即尿沉渣檢查陽(yáng)性、血漿肌酐濃度升高)患者經(jīng)常接受腎臟組織活檢。通過腎臟活組織病理檢查，證明腎臟組織有淀粉樣蛋白沉積，進(jìn)而確定腎臟繼發(fā)性淀粉樣變性，從而有助于UTB的診斷[26-27]。

二、臨床癥狀

UTB的發(fā)病通常是隱匿的，只有36.5%的患者存在既往結(jié)核病史或影像學(xué)證據(jù)[28]。MTB感染肺部與UTB出現(xiàn)臨床癥狀之間的中位時(shí)間為22(1～46)年[12]。最初，UTB的癥狀無(wú)特異性。偶可觀察到膿尿和(或)顯微鏡下血尿。一旦疾病累及膀胱，大約1/2患者會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難和夜尿癥狀；1/3的患者發(fā)生肉眼血尿和腰痛[2, 11-12, 29]。全身癥狀(如發(fā)熱、體質(zhì)量減輕)相對(duì)少見[11-12]。晚期疾病的表現(xiàn)包括終末期腎病和難治性高血壓(罕見)[30-31]。

UTB的臨床診斷通常很困難，需要與多種疾病進(jìn)行鑒別，如附睪炎和尿道炎、尿道狹窄、前列腺炎和良性前列腺增生、惡性腫瘤(腎細(xì)胞癌，睪丸腫瘤)、不孕癥、卡介苗(bacillus Calmette-Guérin，BCG)膀胱炎等。UTB的非特異性臨床表現(xiàn)和隱匿發(fā)病特性經(jīng)常導(dǎo)致延誤診斷，甚至不同地區(qū)的UTB在臨床表現(xiàn)上也有很大差異[6]。對(duì)于有泌尿道炎癥的臨床表現(xiàn)[尿頻、排尿困難、血尿和(或)膿尿]、有流行病學(xué)危險(xiǎn)因素(既往有潛伏結(jié)核感染或結(jié)核病史，有明確或可疑的結(jié)核病暴露史，包括居住或進(jìn)入結(jié)核病流行地區(qū))、對(duì)抗生素(氟喹諾酮類除外)反應(yīng)欠佳的患者，應(yīng)懷疑UTB并進(jìn)一步設(shè)法明確診斷[29]。UTB的診斷技術(shù)和方法包括尿液常規(guī)與生化檢驗(yàn)、病原學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、病理學(xué)檢查，以及影像學(xué)檢查。

三、診斷研究進(jìn)展

(一)尿液分析與生化檢驗(yàn)

UTB的特征性尿液分析結(jié)果包括持續(xù)性膿尿和酸性尿液，而尿液一般細(xì)菌培養(yǎng)未能檢出化膿菌。超過90%的患者存在無(wú)痛性肉眼血尿或顯微鏡下血尿[11]。間質(zhì)性腎炎患者可能患有白細(xì)胞管型，腎小球腎炎患者可能有變形紅細(xì)胞和紅細(xì)胞管型[32]。在腎小球腎炎和淀粉樣變性的情況下可觀察到蛋白尿。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入46例結(jié)核性腎小球腎炎患者的回顧性研究中，70%的患者有蛋白尿，11%的患者有膿尿[23]。淀粉樣變性患者常有腎病性蛋白尿(即每天>3.5 g)[26-27]。在單側(cè)腎臟受累時(shí)，血漿肌酐濃度通常是正常的。在雙側(cè)腎臟受累和(或)間質(zhì)性腎炎或腎小球腎炎的情況下，血漿肌酐濃度升高[26]。

脂阿拉伯甘露聚糖(lipoarabinomannan，LAM)是MTB細(xì)胞壁的糖脂成分，是結(jié)核感染病理學(xué)中的關(guān)鍵毒力因子之一。結(jié)核病患者的循環(huán)血中的LAM濃度較低，而尿液中的濃度相對(duì)較高[33]，已有研究關(guān)注尿液LAM作為活動(dòng)性結(jié)核病標(biāo)志物的價(jià)值[34]。側(cè)流尿-脂阿拉伯甘露聚糖(lateral flow urine LAM，LF-LAM)測(cè)定技術(shù)被WHO推薦用于診斷HIV陽(yáng)性(CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)<100個(gè)/μl)的可疑結(jié)核病(肺結(jié)核或肺外結(jié)核)成人住院患者，或HIV陽(yáng)性(不論CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù))的重癥結(jié)核病患者，或CD4+計(jì)數(shù)未知的HIV陽(yáng)性的結(jié)核病患者[35]。HIV陽(yáng)性的結(jié)核病患者尿液LF-LAM檢測(cè)是一種很有前景的診斷結(jié)核病的技術(shù)，但在HIV陰性結(jié)核病患者中的診斷價(jià)值則較小[36-37]。然而，關(guān)于尿液LF-LAM 在UTB(有或無(wú)HIV感染)診斷中的價(jià)值，尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

(二)病原學(xué)診斷

UTB可以通過尿液中檢出MTB來(lái)確診，尿液也可進(jìn)行MTB基因的PCR檢測(cè)。與來(lái)自肺部的痰相比，尿液易于收集，并且可以重復(fù)多次檢查。有研究發(fā)現(xiàn)MTB在感染患者的尿液中間歇排泄，單個(gè)尿液標(biāo)本比24 h標(biāo)本更可能呈假陰性[38]。最好的方法似乎是將大量尿液濃縮后再行檢測(cè)?；蛘?，盡量發(fā)送3～6份清晨尿液標(biāo)本(early morning urine，EMU)用于MTB的抗酸染色、分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢測(cè)[39]。也有人建議至少留取6份標(biāo)本、最好9份或9份以上的標(biāo)本進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)，以提高陽(yáng)性率[40]。EMU標(biāo)本的低敏感度、高成本和高處理要求意味著此項(xiàng)檢測(cè)不宜用于泌尿生殖道外的結(jié)核病的診斷[41]。

1. 尿液分枝桿菌培養(yǎng)：尿液分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性是UTB的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。尿液分枝桿菌培養(yǎng)的敏感度為10%～90%，特異度為100%；常規(guī)培養(yǎng)法可能需要6～8周，而自動(dòng)化肉湯培養(yǎng)法則需要2～3周[42-44]。在使用抗結(jié)核或抗菌藥物(特別是氟喹諾酮類)的情況下，因其能抑制分枝桿菌生長(zhǎng)，故而可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果[29]。尿液中存在恥垢分枝桿菌(一種非致病性的分枝桿菌)則可能導(dǎo)致培養(yǎng)產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果[45]。

2. 尿液抗酸染色涂片：用于鑒定抗酸桿菌的常見染色法使用的是Ziehl-Neelsen(Z-N)染色劑或金胺染色劑。染色試驗(yàn)的顯微鏡檢查結(jié)果可在1 h內(nèi)獲得，熒光顯微鏡可能比常規(guī)顯微鏡更靈敏。考慮到涂片染色不能夠區(qū)分MTB與非結(jié)核分枝桿菌(NTM)，尿液抗酸染色陽(yáng)性并不能確定診斷為結(jié)核分枝桿菌感染所致的結(jié)核病[29]。尿液抗酸染色的閾值是每毫升5000條菌體，其敏感度為42%～52%，特異度為97%[3, 46-47]。

3. 尿液PCR檢測(cè)：使用核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(nucleic acid amplification testing，NAAT)快速分子檢測(cè)技術(shù)，可以在48 h 內(nèi)檢測(cè)出MTB的DNA。雖然使用痰以外的標(biāo)本進(jìn)行NAAT目前仍屬于超說(shuō)明書用法[48]，但許多研究已經(jīng)將其應(yīng)用于多種標(biāo)本(包括尿液)，尤其在菌量較少時(shí)能顯著提高檢出率。此外，PCR可以檢測(cè)出耐藥性相關(guān)的基因，例如，與利福平耐藥性相關(guān)的rpoB基因，以及與異煙肼、喹諾酮類和氨基糖苷類耐藥性相關(guān)的突變[49]。這能夠早期識(shí)別耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)或廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)[50]。尿液PCR的敏感度為87%～100%，特異度為93%～98%[47, 51-53]。NAAT能迅速獲取檢查結(jié)果，也可以檢測(cè)耐藥性，但關(guān)于在UTB中應(yīng)用NAAT的價(jià)值尚未達(dá)成共識(shí)，多數(shù)專家建議在可疑UTB患者中使用PCR作為聯(lián)合診斷手段[54]。到目前為止還沒有獲得美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的用于檢測(cè)尿液中分枝桿菌核酸的商業(yè)化PCR產(chǎn)品。

依據(jù)WHO推薦，GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱“GeneXpert”)技術(shù)可用于疑似肺外結(jié)核患者的非呼吸道標(biāo)本中檢測(cè)MTB，可替代培養(yǎng)、顯微鏡或組織學(xué)檢查[55]。目前，使用GeneXpert分子系統(tǒng)診斷肺外結(jié)核(包括UTB)的數(shù)據(jù)仍然十分有限。一項(xiàng)對(duì)來(lái)自疑似結(jié)核病或NTM感染患者的91份尿液樣本(包括5份培養(yǎng)陽(yáng)性樣本)研究表明，GeneXpert檢測(cè)的敏感度和特異度分別為100%和98%[56]。一項(xiàng)Meta分析研究納入11個(gè)使用PCR或GeneXpert用于診斷UTB的研究，認(rèn)為各項(xiàng)PCR研究結(jié)果之間是高度異質(zhì)性的，但GeneXpert的研究質(zhì)量和同質(zhì)性較好，其匯總敏感度為87%(66%～96%)，特異度為91%(84%～95%)[57]。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)關(guān)于UTB的研究發(fā)現(xiàn)，以臨床確診為金標(biāo)準(zhǔn)，GeneXpert檢測(cè)的敏感度為64.4%(38/59),特異度為100.0%(60/60)。在MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者中，GeneXpert檢測(cè)的敏感度為96.0%(24/25)。涂片和培養(yǎng)均陰性而臨床診斷為UTB的患者，GeneXpert檢測(cè)的陽(yáng)性率為43.8%(14/32)。作者認(rèn)為GeneXpert檢測(cè)尿液標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌的敏感度和特異度高，優(yōu)于AFB及BACTEC MGIT 960分枝桿菌液體培養(yǎng)等傳統(tǒng)泌尿系結(jié)核診斷方法，可用于早期診斷HIV陰性的泌尿系結(jié)核[58]。

基因檢測(cè)，特別是與組織病理學(xué)評(píng)估相結(jié)合，幾乎可以確診MTB感染，其作用在肺外結(jié)核的診斷中將日益重要[59]。但是需要注意，為了鑒定分枝桿菌并對(duì)抗結(jié)核藥物進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)，用Z-N方法染色或PCR方法是不夠的，必須要進(jìn)行分枝桿菌的培養(yǎng)[60]。

(三) 免疫學(xué)診斷

結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin testing，TST)或γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay，IGRA)的陽(yáng)性結(jié)果支持(但不能確診)UTB的診斷，陰性結(jié)果不能排除UTB[3, 61]。在沒有廣泛接種BCG疫苗的國(guó)家，TST可能有助于診斷UTB，其陽(yáng)性率為85%～95%[11]。中國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)隊(duì)列研究提示：IGRA用于診斷UTB的敏感度為91.7%，特異度為88.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84.6%，陰性預(yù)測(cè)值94.1%[62]。韓國(guó)一項(xiàng)隊(duì)列研究提示：與UTB特征性影像學(xué)所見相比，IGRA敏感度為63.3%，特異度為59.3%；與陽(yáng)性尿液涂片和培養(yǎng)相比，IGRA敏感度為100%，特異度為54%；與PCR相比，IGRA敏感度為88.9%，特異度為54%[63]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，IGRA[采用結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)進(jìn)行檢測(cè)]診斷UTB的敏感度為77.23%、特異度為70.97%；TST的敏感度為82.18%、特異度為38.71%[64]。TST、IGRA用于UTB的診斷價(jià)值方面的數(shù)據(jù)十分有限。

(四)病理學(xué)診斷

臨床疑似結(jié)核病，影像學(xué)檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而尿液檢驗(yàn)(分枝桿菌培養(yǎng)或PCR)陰性者，需要進(jìn)行腎細(xì)針穿刺、腎活檢或膀胱活檢，以便進(jìn)行抗酸染色涂片、MTB培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查(histopathological examination，HPE)[65]?；顧z部位的選擇取決于主要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果。

腎活檢病理可能會(huì)提示：壞死性上皮樣肉芽腫、間質(zhì)性腎炎伴有炎性浸潤(rùn)系膜增生，在晚期疾病中含有多個(gè)抗酸桿菌的組織細(xì)胞。輸尿管或膀胱活檢病理可能提示纖維化。而典型的結(jié)核病變由融合的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)組成，中心為干酪樣壞死，周邊可見郎罕多核巨細(xì)胞，外層為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和增生的纖維結(jié)締組織[66]。要證明結(jié)核性病變，則需要在病變區(qū)找到病原菌。除非找到干酪樣壞死或抗酸桿菌，否則HPE不能確定UTB的診斷。

利用PCR技術(shù)能對(duì)石蠟包埋組織中MTB的DNA進(jìn)行檢測(cè)，并與其他抗酸桿菌相鑒別。一些陳舊性結(jié)核病變，僅有凝固性壞死和纖維化病變，在抗酸染色陰性情況下，應(yīng)用PCR檢測(cè)的敏感度和特異度高，對(duì)于確定診斷有較好幫助[66]。一項(xiàng)研究對(duì)來(lái)自臨床疑似UTB的患者共計(jì)78份組織標(biāo)本(腎、前列腺、附睪、陰莖和軟組織標(biāo)本)進(jìn)行PCR和HPE檢查。在87.1%的標(biāo)本中，PCR和HPE檢查的結(jié)果一致。PCR檢測(cè)的假陽(yáng)性和假陰性分別為5.1%和7.6%。以HPE結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)， PCR檢測(cè)的敏感度為87.5%，特異度為86.7%，兩種檢查之間的一致性良好。PCR檢測(cè)結(jié)果平均3.4 d即可獲得，而HPE平均需要7.2 d才能夠獲得。組織標(biāo)本行PCR檢測(cè)是一種敏感度與特異度較高的方法，可以及早診斷UTB[53]。在另一項(xiàng)研究中，評(píng)估了通過PCR檢測(cè)腎活檢標(biāo)本早期快速診斷腎結(jié)核的可能性；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)的敏感度和特異度分別為93.3%和56.7%[67]。

關(guān)于獲取病理組織的方法，膀胱鏡下進(jìn)行活檢是一種安全的手術(shù)，可以在臨床懷疑UTB而尿分枝桿菌培養(yǎng)陰性時(shí)進(jìn)行，在疾病急性期更為有用。最常見的鏡下發(fā)現(xiàn)是局部充血、黏膜糜爛和潰瘍、結(jié)節(jié)形成，以及輸尿管口不規(guī)則。然而，膀胱活檢的敏感度僅有18.5%～52%[68-69]。輸尿管鏡活檢在早期UTB和不典型UTB的診斷上有一定價(jià)值，經(jīng)活檢病理證實(shí)為輸尿管結(jié)核或結(jié)核性膀胱炎的診斷陽(yáng)性率(8/11，72.7%)高于同期的尿沉渣AFB檢查(4/11，36.4%)[70-71]。

(五) 影像學(xué)檢查

對(duì)于懷疑UTB的患者，需要進(jìn)行泌尿系統(tǒng)的影像學(xué)檢查。通過X線攝影、靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)、超聲檢查、CT和MRI檢查，在高達(dá)95%的UTB患者中能發(fā)現(xiàn)異常病灶[72]。X線攝影(平片)發(fā)現(xiàn)典型的腎結(jié)核鈣化灶已經(jīng)越來(lái)越少見[73]。根據(jù)腎臟受累的嚴(yán)重程度，IVU可以發(fā)現(xiàn)許多異常表現(xiàn)[74]，但現(xiàn)在應(yīng)用較少。UTB的超聲掃描特征包括腎實(shí)質(zhì)腫塊、空洞、收集系統(tǒng)和膀胱的黏膜增厚，以及收集系統(tǒng)狹窄、膀胱收縮、膀胱-輸尿管反流和鈣化[75]。CT掃描能提供更多的解剖學(xué)細(xì)節(jié)，因此應(yīng)優(yōu)先選擇。CT掃描橫斷面成像可以更好地發(fā)現(xiàn)在平片上無(wú)法識(shí)別的腎臟精細(xì)鈣化，有助于評(píng)估無(wú)功能性腎臟，確定UTB的確切程度和病灶在腎周圍擴(kuò)散的情況。CT尿路造影可以更好地描繪整個(gè)泌尿道的病理解剖結(jié)構(gòu)。CT還可用于檢測(cè)UTB并發(fā)癥和其他腹部器官是否受累[74]。MRI可用于兒童或妊娠婦女患者的檢查，或者用于禁止電離輻射和碘對(duì)比劑的患者。MRI可以提供腎臟、輸尿管和膀胱的形態(tài)學(xué)細(xì)節(jié)描繪。MR尿路造影有助于評(píng)估腎功能衰竭患者腎盂腎盞和輸尿管的異常情況。目前，推薦CT增強(qiáng)掃描和高分辨率超聲用于檢查UTB，兩者可根據(jù)各地實(shí)際情況選用[11, 72, 75-77]。

泌尿系統(tǒng)的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)特征性異?？梢灾С諹TB的診斷，伴隨上下泌尿道同時(shí)受累的影像學(xué)證據(jù)強(qiáng)烈提示為結(jié)核病。在60%～84%的患者中可觀察到尿液收集系統(tǒng)發(fā)生的狹窄[78]。其他表現(xiàn)包括不對(duì)稱的腎盞擴(kuò)張(反應(yīng)不均勻的漏斗部瘢痕)、鈣化(貫穿整個(gè)泌尿道)和腎積水。膀胱縮窄的存在是一個(gè)特異性表現(xiàn)，代表疾病已經(jīng)進(jìn)入晚期[6]。廣泛的腎損傷可能導(dǎo)致腎自截[30, 77, 79-80]。在某些情況下，可以在其他疾病的影像學(xué)檢查期間偶然發(fā)現(xiàn)患有UTB。需要注意的是，應(yīng)該對(duì)所有疑似UTB患者同時(shí)進(jìn)行胸部X線攝影以評(píng)估是否存在肺結(jié)核。

由于病原學(xué)檢出率較低，影像學(xué)檢查是診斷UTB的重要方法。然而，這種方法多適用于疾病晚期[9]。比如，腎臟的空洞性病灶是UTB的特征性改變，但空洞往往意味著已經(jīng)進(jìn)入疾病晚期，已經(jīng)無(wú)法通過化療治愈。

總之，UTB的確診需要采用尿液和(或)活檢組織，進(jìn)行MTB培養(yǎng)和(或)采用NAAT進(jìn)行快速分子檢測(cè)以明確診斷。沒有單一的方法可以診斷所有的UTB患者，而聯(lián)合多種方法可以提高陽(yáng)性檢出率。有時(shí)在沒有微生物學(xué)或組織病理學(xué)證據(jù)的情況下，也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)征象及診斷性抗結(jié)核藥物治療等進(jìn)行綜合判斷，從而做出UTB的診斷，此類患者大約占10.4%[6]。因此，目前UTB的診斷水平尚有待提高，需要加強(qiáng)現(xiàn)有各項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)在診斷UTB中的臨床應(yīng)用價(jià)值研究。