《孫文垣醫(yī)案》血證診療驗(yàn)案探微*

★ 王佳慧 孔雯

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 合肥 230038)

孫一奎，字文垣，號(hào)東宿，別號(hào)生生子，安徽休寧人，新安醫(yī)家溫補(bǔ)學(xué)派代表人物之一，孫氏刻苦鉆研醫(yī)術(shù)，學(xué)驗(yàn)俱豐，其學(xué)術(shù)思路對后世醫(yī)家產(chǎn)生了較大的影響?！秾O文垣醫(yī)案》由其子和門人根據(jù)孫氏臨床經(jīng)驗(yàn)輯錄而成，其中治療血證驗(yàn)案頗多。孫一奎的著述，反映了他臨證辨治的風(fēng)格，其核心診療思路即“明證”與“不執(zhí)方”，明“證”使“同病異治，異病同治”的原則更為客觀化；“不執(zhí)方”是強(qiáng)調(diào)法的重要，即治有常法而無常方，后世“法隨證立，方從法出”的法則即源于此[1]。

血證，是指由火熱熏灼或氣虛不攝等多種原因引起，致使血液不循常道，或上溢于口鼻，或下泄于前后二陰，或滲出于皮膚的一種出血性疾患?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸疤査咎欤鶆佟冇谥?，發(fā)為癰瘍，民病厥心痛，嘔血血泄鼽衄”“少陰司天，熱淫所勝……唾血血泄，鼽衄嚏嘔”“太陰司天，濕淫所勝……咳唾則有血”?！鹅`樞·百病始生》曰：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對血證的病因進(jìn)行了簡單的闡述，后世醫(yī)家對血證的病因與病機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)的論述與發(fā)揮。孫一奎對血證的診治，不僅汲取各家理法，私淑丹溪化痰消瘀法，且辨治特色鮮明，繼承了其師汪機(jī)的固本培元之法，主張氣血同治，治病求本。筆者不揣淺陋，將以孫氏三則血證醫(yī)案(便血、嘔血、咳血)為主，將孫氏診治血證特色評(píng)析如下，請諸方家指正。

1 氣虛血瘀之便血，補(bǔ)氣化瘀，不妄收澀

血從大便而出謂之“便血”。《三因極一病證方論》言：“病者大便下血，或清或濁，或鮮或黑，或在便前或在便后，或與泄物并下……故曰便血?！睂Ρ阊M(jìn)行了準(zhǔn)確的闡述。后世醫(yī)家又根據(jù)便血的出血部分將其分為“近血”“遠(yuǎn)血”。孫氏診治便血不一味收澀止血，而是探求疾病本質(zhì)，根據(jù)病因病機(jī)靈活辨治，如《孫文垣醫(yī)案》載：“大宗伯郎君董龍山公夫人，為憲副茅鹿門公女，年三十五而病便血，日二三下，腹不疼，諸醫(yī)診治三年不效。予診之，左脈沉澀，右脈漏出關(guān)外，診不應(yīng)病。予竊謂，血既久下，且當(dāng)益其氣而升提之，以探其癥。乃用補(bǔ)中益氣湯，加阿膠、地榆、側(cè)柏葉，服八劑，血不下者半月。彼自喜病愈矣。偶因勞而血復(fù)下，因索前藥。予語龍山公曰：夫人之病，必有瘀血積于經(jīng)隧，前藥因右脈漏關(guān)難憑，故以升提兼補(bǔ)兼澀者，以探虛實(shí)耳。今得病情，法當(dāng)下而除其根也。龍山公曰：三年間便血，雖一日二三下，而月汛之期不爽，每行且五日，如此尚有瘀血停蓄耶？予曰：此予因其日下月至而知其必有瘀血停蓄也……即用桃仁承氣湯，加丹參、五靈脂、荷葉蒂，水煎，夜服之，五更下黑瘀血半桶……繼用補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散，調(diào)理痊愈?！?/p>

該患者便血日久，氣血損傷，理當(dāng)升提補(bǔ)澀，孫氏初診時(shí)，被其“右脈漏出關(guān)外”所誤導(dǎo)，治以益氣養(yǎng)血之法，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯合涼血止血藥，然患者因勞復(fù)下。孫氏認(rèn)為其必有瘀血停蓄，實(shí)由塞之行也，不可再澀?！秱摗返?06條曰：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”此案患者瘀阻血絡(luò)，其便血色瘀黑，用桃仁承氣湯，桃仁行血化瘀，滑利下行，大黃攻下祛瘀又涼血，為氣血兩調(diào)之圣品，桂枝辛溫通達(dá)以行氣，氣行則血行，芒硝清熱散瘀，甘草補(bǔ)中益胃，調(diào)和諸藥，丹參、五靈脂、荷葉蒂取其活血祛瘀和血之效，此為“通因通用”反治之法。病根去除后又復(fù)調(diào)理脾胃，久病致虛，損傷脾氣，用補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散益氣健脾之中又增升陽固攝之力，并可調(diào)理氣血，脾氣旺盛則氣血生化有源，中氣不虛則精微固攝[2]。此案中諸醫(yī)只知妄投澀藥可止血，而不知瘀血不去，血不歸經(jīng)之理，不識(shí)病機(jī)真諦也，可見正確認(rèn)識(shí)疾病病機(jī)的關(guān)鍵性。

2 陽明血熱之鼻衄，汗而解之，發(fā)越陽郁

《類經(jīng)》曰：“病隨氣動(dòng)，必察其機(jī)，治之得其要，是無失氣宜也?！睂O氏臨證論治血證亦從癥狀入手，探求病機(jī)，辨證而治，通過解除病機(jī)來恢復(fù)臟腑氣血的生理功能?！秾O文垣醫(yī)案》載：“族侄煌，春溫后忽鼻衄寒戰(zhàn)，小水不利，舌上焦黃，目珠極紅，六脈伏而不見，舉室惶惶。予曰：此作汗之兆，由熱極使然也。因先時(shí)汗未透徹，陽明余熱在經(jīng)迫血上行越出鼻竅，故有此癥。以石膏、升麻、赤芍藥、牡丹皮、麥門冬、天花粉、甘草，煎而服之，汗出如雨，直至兩踝，舌潤而苔盡退，衄亦止，目珠色淡，脈乃漸出。改用人參、麥門冬、五味子、白芍藥、甘草、知母、黃芩、柴胡、竹葉、石膏，服下。大便五日未通，今亦始行，精神大轉(zhuǎn)，飲食亦漸進(jìn)矣。”

鼻衄發(fā)病多責(zé)之火熱，其病機(jī)為“絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血?！痹谥委熒?，實(shí)證多清熱涼血，虛證多補(bǔ)氣攝血，歷代醫(yī)家多遵循張仲景“衄家不可汗”的治療禁忌。此案患者因發(fā)汗不徹，邪氣入里化熱，傳入陽明，陽明血分熱盛，迫血循經(jīng)上行，而致鼻衄。孫氏根據(jù)其病機(jī)，在清熱涼血的基礎(chǔ)上運(yùn)用汗法，予以升麻發(fā)越郁陽，既疏散在表之風(fēng)熱，又清瀉陽明之胃火，以清熱涼血藥為主，配伍養(yǎng)陰生津藥，使得祛邪不傷正，散斂兼顧。衄止后，孫氏以補(bǔ)益元?dú)?、斂陰止汗、滋陰養(yǎng)血立法，汗后及時(shí)補(bǔ)益，以防發(fā)汗過多，損傷陰液，出現(xiàn)亡脫之弊。孫一奎在辨證明晰、詳審病機(jī)的基礎(chǔ)上，不拘泥于“禁忌”二字，采用汗法治療鼻衄，為鼻衄的治療開辟了新的治療途徑[3]，體現(xiàn)了孫氏論證真切扼要，論治不拘常法的診療思路。

3 本虛標(biāo)實(shí)之咳血，溫補(bǔ)下元，固本培元

孫一奎師承汪機(jī)，同時(shí)受李東垣、薛己等人的影響，針對時(shí)醫(yī)濫用苦寒、畏投甘溫的謬誤，直指其非，而極力批駁，孫氏臨證注重培護(hù)陽氣、溫補(bǔ)下元[4]。孫氏作為新安醫(yī)家固本培元派代表人物之一，在血證的診治上亦體現(xiàn)了其溫補(bǔ)扶陽的思想。如《孫文垣醫(yī)案》載：“一婦咳嗽，痰中有紅，大便一日五六度，飲食極難下膈，才下膈，腹中即不安，立時(shí)欲瀉必盡瀉出乃止，肌肉消瘦，下午發(fā)熱，熱將發(fā)時(shí)，四肢先麻，兩足膝皆戰(zhàn)搖，兩寸關(guān)脈滑數(shù)，兩尺沉細(xì)，此虛中有實(shí)疾痰飲之候也。脈雖數(shù)，午后雖發(fā)熱，不敢輕用寒涼，特為溫補(bǔ)下元，庶關(guān)門有守，瀉可止也。山茱萸、菟絲子、人參、破故紙、杜仲、山藥、茯苓、澤瀉、桂心、砂仁服下甚安，四劑后下體不戰(zhàn)搖矣?！?/p>

此案患者咳血兼泄瀉，是虛實(shí)夾雜的證候。孫氏認(rèn)為，后世醫(yī)家拘泥于朱丹溪辨治血證多從“火載血上”的思想，臨證不重辨證，妄投寒涼，寒涼則傷及正氣[5]。此案孫氏診其脈“兩寸關(guān)脈滑數(shù)”乃有痰飲之象，而“兩尺沉細(xì)”為腎陽不足之征，其用藥為“標(biāo)本兼治，兼顧其本”之法，用山茱萸、菟絲子、人參、補(bǔ)骨脂、杜仲、澤瀉、桂心，為治本之法，培補(bǔ)脾腎。而山藥、茯苓、砂仁不僅能健脾助運(yùn)，亦可溫化痰飲，乃標(biāo)本兼治之方。共奏溫腎陽、益脾氣之功。脾胃為氣血生化之源，腎為藏精之處，陰陽之宅，脾、腎不僅先后天相互資生，亦可影響津液代謝，培補(bǔ)脾腎則津液運(yùn)，痰飲消。不僅如此，脾胃之健運(yùn)功能需腎中陽氣的溫煦，腎精亦有賴于脾胃運(yùn)化水谷精微的不斷充養(yǎng)，因此補(bǔ)益脾腎陽氣，對虛實(shí)夾雜或虛損病證有很好的療效。

4 總結(jié)

《孫文垣醫(yī)案》所載治血證案眾多，療效顯著，蘊(yùn)含著新安醫(yī)家孫一奎治療血證的學(xué)術(shù)思想和辨證用藥特點(diǎn)。孫氏臨證圓機(jī)活法，師古不泥，主張求本之治，探求病機(jī)本質(zhì)，提出“明證”和“不執(zhí)方”的診療思路，根據(jù)具體病機(jī)靈活化裁用方，較少用到?jīng)鲅寡諠帲亲プ⊙C的本質(zhì)，從源頭解決問題，做到止血不留瘀，氣血雙補(bǔ)，同時(shí)，注重溫補(bǔ)扶陽，脾腎同補(bǔ)，先后天并重，常運(yùn)用人參、黃芪、白術(shù)、附子、肉桂等，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎陽，糾正當(dāng)時(shí)濫用寒涼而損傷腎陽的時(shí)弊，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。孫氏對于血證論治的思想值得后世認(rèn)真研究，不僅能夠解決中醫(yī)臨床出現(xiàn)的血證疾病，更有利于弘揚(yáng)祖國醫(yī)學(xué)。

[1]劉玉瑋.明代醫(yī)家孫一奎及其思想認(rèn)識(shí)論[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,8(23):1-3.

[2]郝瑩瑩,都廣禮.補(bǔ)中益氣湯臨川應(yīng)用方證相關(guān)的病機(jī)探討[J].中成藥,2015,37(8):1 872-1 873.

[3]陳永娜,楊九一,劉歡興.汗法治療鼻衄的探討[J].西部中醫(yī)藥,2011,24(12):23-25.

[4]張宇鵬.簡述孫一奎臨證施治思想[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2013,19(1):24-25.

[5]張佳樂,楊濤,趙方方,等.新安醫(yī)家孫一奎辨治血證學(xué)術(shù)特色探析[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,39(1):90-92.