犬咬傷患者的急診護理研究進展

居云娟

(上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院 急診科, 上海, 200051)

狂犬病誘因為狂犬病毒，人畜共患，為臨床乙類傳染病，一旦發(fā)生，死亡率接近100%。帶狂犬病毒的動物將人咬傷、抓傷或直接、間接污染皮膚黏膜后便會發(fā)病，當人被犬咬傷時，犬類牙齒上含有唾液，唾液中包含的狂犬病毒會進入人體中，先會停留于局部傷口組織中，時間約為72 h，亦可超過2周，而后由外周傳入神經向中樞神經系統(tǒng)擴散并大量繁殖后致病[1-3]。近年來狂犬病發(fā)病人數(shù)不斷增加，因無特效療法故而預防狂犬病的關鍵在于科學處理傷口并接受免疫治療，而患者對狂犬病的認知度及在免疫期間的依從度是免疫能否成功的關鍵影響因素[4]。因當前臨床未大力開展健康宣教，人們未充分掌握防治狂犬病的知識，再加之被犬咬傷后患者多表現(xiàn)出焦慮、擔憂等不良情緒，影響治療依從性，因此急診中心一定要做好犬咬傷患者急診護理工作，以預防狂犬病，提升免疫成功率，現(xiàn)將犬咬傷患者急診護理研究進展綜述如下。

1 犬咬傷后傷口評估

當前國內主要參照WHO(世界衛(wèi)生組織)推薦的狂犬病暴露程度劃分傷口等級[5]：僅喂養(yǎng)或僅與犬類接觸，或犬類舔完好皮膚為I級，無需特殊處理；犬類輕咬裸露皮膚，或犬類輕微擦傷、抓傷但未出血評定為II級，需即刻清洗與消毒傷口，并接種狂犬疫苗；若傷口小肉眼難以判斷可通過酒精棉球對暴露區(qū)域予以擦拭，若無疼痛則為I級，若疼痛且刺激則為II級。若II級暴露情況特殊，如頭頸部為暴露位置且無法對犬類健康情況予以判定，則按照III級暴露處理，即皮膚多處或單處被貫穿性抓傷或咬傷，或犬類舔破損皮膚，或犬類體液污染皮表黏膜及開放性傷口等，在外生殖器、頭面頸部及手部發(fā)生的暴露均判定為III級。臨床急診科需結合犬咬傷患者暴露區(qū)域合理評估其傷口等級，尤其是兒童，需急診醫(yī)師、家長及護士三方配合以評估傷口暴露等級并行應急處理。

2 暴露后傷口處理

明確傷口暴露級別后即刻消毒、清洗傷口，若傷口嚴重則局部注射2%鹽酸利多卡因并縫合傷口。規(guī)范處理傷口可減少內部殘留病毒，降低毒性?？袢《緦Φ庵苿?、肥皂水及75%酒精等較為敏感，易被其殺滅。當前處理犬咬傷傷口主要可參考下列步驟：①先對患者傷口部位及數(shù)量予以細致檢查并記錄，若傷口復雜或嚴重需詳細記錄并對肌腱、神經及血管損傷狀況予以觀察，留取證據(jù)以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。②清洗傷口：流動自來水沖洗傷口，以沖洗掉傷口內狂犬病毒、異物及細菌等，減少殘留狂犬病毒量。此外還可用無菌肥皂水沖洗傷口，將傷口作為中心點，清洗消毒半徑在15 cm內的皮膚，2～3次，若傷口較深需先全面清創(chuàng)，再用注射器灌注沖洗；傷口經清洗處理后用碘伏、碘酒或75%酒精消毒傷口及其周邊皮膚。③傷口局部麻醉：患者被大型犬類咬傷后其傷口深、大且大范圍損傷神經血管等，在處理時需先局部麻醉，減輕患者疼痛感，避免操作無法進行，而后用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，定期更換，對傷口愈合狀況予以觀察。

3 接種狂犬疫苗與注射免疫球蛋白

3.1 接種狂犬疫苗

臨床公認人用狂犬疫苗可有效預防狂犬病，狂犬病首次暴露后越早接種狂犬病疫苗越好，可對機體產生刺激，形成免疫力以抵抗狂犬病毒，具體接種規(guī)范如下：①注射時間。一般注射5針，即5針法，可接種于暴露后0 d、3 d、1周、2周及3周；或采用2-1-1注射法，即接種于0 d、1周及3周；②注射位置。一般為上臂三角肌肌肉注射，若為嬰幼兒可注射大腿前外側肌肉；③接種方法。5針法即接種5次，1個劑量1次；2-1-1即首次接種為2個劑量，而后每次接種1個[6]。因狂犬病致死率接近100%，因此新生兒、嬰幼兒、妊娠期及哺乳期女性均為接種適用人群。當前尚無研究證實其他疫苗與人用狂犬疫苗同時注射會影響免疫效果，因此免疫規(guī)劃接種期兒童可接種人用狂犬疫苗，亦可發(fā)揮免疫之效。人用狂犬疫苗為減毒活疫苗，病毒被滅活后無法從胎盤屏障透過，因此孕婦接種也不會對胎兒產生影響；而新生兒與嬰幼兒自身生理特點特殊，免疫系統(tǒng)與中樞神經系統(tǒng)尚在發(fā)育，犬咬傷后與成人相比其狂犬病發(fā)生風險更高，因此一定要規(guī)范及時處理傷口，規(guī)范接種狂犬病疫苗，并結合咬傷嚴重程度與部位注射被動免疫制劑。

3.2 注射免疫球蛋白

注射人用狂犬病免疫球蛋白的目的在于盡量對傷口周邊狂犬病毒予以中和，對注射疫苗后抗體未產生的空白期予以彌補，在神經末梢被病毒侵襲前快速將傷口內病毒中和。完全清洗與消毒傷口后可在傷口周邊浸潤注射狂犬病人免疫球蛋白或狂犬病血清，將殘留狂犬病毒中和，但不可注射至血管中，且不可直接進針于傷口處，防止病毒被帶入更深。嚴格按照患者體質量將患者免疫球蛋白注射劑量計算出來，確保1次注射足量，目前主要參照20 IU/kg的標準計算。若傷口較多，可用生理鹽水將免疫球蛋白稀釋并注射足夠劑量。相關研究[7]顯示越早注射被動免疫制劑越好，而部分患者接種人用狂犬病疫苗當天無法再注射時可在7 d內被動注射免疫抑制劑，但其注射位置不可與疫苗接種位置一致，也禁止使用同一注射器。

4 心理護理

心理護理即結合患者心理需求與狀態(tài)，護士對心理學原理予以正確使用，對致病原因予以全面了解后及時將患者心結化解或將不良情緒消除，使其能夠正確科學對待疾病，加快康復速度[8]?；颊呷朐汉笞o士要幫助與關心患者，通過情感交流、循循善誘等方法與患者開展思想溝通，構建相互合作、依賴的關系，而后與患者及其家屬溝通交流，了解患者工作、文化水平、性格特征及生活習慣等，通過病史詢問與病歷查閱對患者病情予以全面了解，掌握其心理狀態(tài)，開展個體化心理疏導。

4.1 女性或愛美患者

了解咬傷部位傷口大小、位置及是否會對患者外在形象產生影響，細致解說，注重患者主訴。若傷口在頜面部或頸部等暴露位置需了解其對傷口的重視程度，并結合其工作性質、性格特點等予以針對性心理干預。護理人員需及時告知患者傷口愈合情況，可為患者準備一枚小鏡子，由其親自觀察傷口愈合情況，若傷口明顯且注重容貌可與美容外科會診以最大限度修復傷口，讓患者感受到被重視、被關懷，護士還需合理使用安慰性語言以穩(wěn)定患者情緒，提升其配合度。

4.2 過度緊張型患者

過度緊張型患者大多是對狂犬病相關知識了解不足，故而表現(xiàn)出過度緊張、恐懼的心理。針對此類患者醫(yī)護人員需耐心講解狂犬病的傳播途徑、發(fā)生機制及預防效果等，重點向患者講述狂犬疫苗的效果，緩解患者的恐懼心理。此外護士還需為患者提供心理支持，在日常護理操作中大力宣教，將患者思想顧慮消除，增強抗病信心。

4.3 忽略型患者

忽略型患者多來自農村且多為老年人，認為被犬咬傷后簡單處理傷口即可，會自動痊愈，認為注射疫苗是浪費錢；還有部分患者認為犬類為家養(yǎng)動物，無需注射疫苗；此外部分兒童被犬咬傷因害怕家長責怪故而隱瞞病情，錯失注射疫苗的最佳時機[9]。醫(yī)護人員針對此類患者要對狂犬病的危害、防治的必要性予以重點講解，使其了解未及時預防接種的嚴重后果，提升對本病的科學認知，將不重視、麻痹思想消除，提升配合度，并堅持全程預防注射。

5 護理宣教

患者就診期間醫(yī)護人員要向患者及其家屬大力宣教與狂犬病有關的知識，建議患者盡量遠離犬或避免養(yǎng)犬，若為犬類愛好者一定要叮囑強化犬只管理的必要性，登記注冊并定時注射獸用狂犬疫苗，若已被犬咬傷要即刻用肥皂對傷口予以擦涂，持續(xù)30 min，將進入人體中的狂犬病毒數(shù)量最大限度減少，而后即刻到正規(guī)醫(yī)院處理傷口并接種疫苗。遵守規(guī)定嚴格接受疫苗注射，不可接種一兩次就放棄或自主更改用藥方法，以免對接種效果產生影響。若傷口嚴重或咬傷部位為頭面部還需注射免疫球蛋白，在接種注射期間不可使用其他免疫抑制劑及糖皮質激素類藥物，防止對抗體生成產生影響，同時禁飲濃茶、酒及進食刺激類食物，不可勞累過度或劇烈運動，以免降低機體抵抗力。但凡自身皮膚有破損處且與犬類接觸、被犬咬傷、抓傷等均應到防疫站或正規(guī)醫(yī)院接受相應處理[10]。

6 小結

狂犬病為嚴重疾病，死亡率極高，因此一旦被犬咬傷要及時到正規(guī)醫(yī)院處理傷口、接種人用狂犬病疫苗并注射免疫球蛋白，將狂犬病毒最大限度減少與中和，以有效預防狂犬病。醫(yī)護人員還需密切關注患者心理變化，加強健康宣教，使其了解狂犬病的危害與接種疫苗、注射免疫球蛋白的必要性，以提升配合度，最大程度增強處理效果。