本科實(shí)習(xí)護(hù)生參與腫瘤科客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

董云亞, 胡少華

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1. 腫瘤內(nèi)科; 2. 護(hù)理部, 安徽 合肥, 230022)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是Harden等于1975年率先提出的一種新型臨床綜合能力評(píng)價(jià)方法[1]。它由一系列模擬臨床情境的考站組成，考生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)依次通過(guò)各個(gè)考站，對(duì)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)完成規(guī)定的臨床任務(wù)，采用一定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，用于評(píng)價(jià)護(hù)生的臨床技能和態(tài)度[2]，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)護(hù)生臨床能力的最好方式[3]。護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)是學(xué)校教育到臨床實(shí)踐的過(guò)渡，是護(hù)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)化的過(guò)程。本研究對(duì)護(hù)理本科生參與腫瘤科OSCE的感受進(jìn)行訪談，了解其真實(shí)體驗(yàn)，為一步完善OSCE提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用目的抽樣法，選取于2017年8月—9月在安徽省某所三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)的本科護(hù)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科護(hù)理專業(yè)臨床實(shí)習(xí)階段；②之前未參加過(guò)學(xué)校及其他科室OSCE模式；③自我表達(dá)能力良好；④簽署知情同意書，自愿參加本研究。樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，即分析受訪者資料不再出現(xiàn)新的主題。本研究中，男2名，女9名，年齡20～22歲，被選者均參與OSCE考試。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法： 采用半結(jié)構(gòu)式、個(gè)體深入訪談的方式收集資料。根據(jù)研究目的制訂訪談提綱，由描述性和解釋性的問(wèn)題構(gòu)成，在安靜、無(wú)干擾的環(huán)境下對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行訪談[4]，以參與OSCE考試的內(nèi)心體驗(yàn)為主題，內(nèi)容包括：“是否了解OSCE模式？”“知道自己即將參加OSCE時(shí)的心理感受？”“OSCE模式給你帶來(lái)哪些感悟？”“腫瘤科應(yīng)用OSCE需要改進(jìn)的地方? ”。訪談時(shí)間約40 min。本研究進(jìn)行前對(duì)2名護(hù)生實(shí)施預(yù)訪談，以調(diào)整、完善提綱結(jié)構(gòu)。

1.2.2 倫理問(wèn)題： 本研究獲得科主任、科護(hù)士長(zhǎng)和訪談對(duì)象的知情同意。訪談前，研究者向訪談對(duì)象解釋說(shuō)明研究目的、方法及保密原則，獲得受訪者的理解與配合。訪談時(shí)，在受訪者完全自愿且經(jīng)其同意的基礎(chǔ)上，采取現(xiàn)場(chǎng)錄音的方式進(jìn)行記錄，訪談的錄音能夠確保研究者掌握所有重要細(xì)節(jié)并且避免偏見(jiàn)[5]。

1.2.3 資料分析方法： 每次訪談結(jié)束后，24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字。資料分析采用 Colaizzi 7步分析法，對(duì)訪談?dòng)涗浄磸?fù)、仔細(xì)閱讀并進(jìn)行反思，深入理解具有重要意義的陳述，在此基礎(chǔ)上將資料進(jìn)行編碼、分類、歸納并提煉主題，當(dāng)以歸納的方式進(jìn)行內(nèi)容分析而不會(huì)歸納出新的類別時(shí)，便是資料達(dá)到了飽和[6-7]，最后返回受訪者處進(jìn)行驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 主題1：本科護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)OSCE認(rèn)識(shí)不足

2.1.1 知曉度低： 近年來(lái)，OSCE在本科護(hù)生教學(xué)、?？谱o(hù)士培訓(xùn)的考核中應(yīng)用逐漸增多，但所有的受訪者在訪談過(guò)程中均表示對(duì)OSCE不夠了解，部分受訪者表示“聽說(shuō)過(guò)，但是不知道是什么”“不知道是一種考試模式”“沒(méi)聽說(shuō)過(guò)，更沒(méi)接觸過(guò)”。

2.1.2 認(rèn)識(shí)偏差： 小部分受訪者接觸過(guò)OSCE，但仍然不能很好地描述其定義甚至理解錯(cuò)誤。部分受訪者表示“我不知道OSCE的全稱，好像要分好幾次考試吧”“上個(gè)科室聽老師提過(guò)，還分站點(diǎn)，挺復(fù)雜”“應(yīng)該是要給住院患者進(jìn)行操作的”“反正就是理論和操作唄”。

2.2 主題2： 本科護(hù)理實(shí)習(xí)生參與OSCE時(shí)存在較為復(fù)雜的心理感受

2.2.1 好奇與興趣： 所有受訪者均對(duì)考試的形式不熟悉，對(duì)于第1次參加感到好奇和興趣。部分受訪者表示“剛開始聽?zhēng)Ы汤蠋熣f(shuō)分站點(diǎn)，覺(jué)得很想趕快參加，不知道是啥模式”“雖然站點(diǎn)比較多，但是不覺(jué)得厭煩，總是對(duì)下一站充滿了好奇與興趣”。

2.2.2 擔(dān)心與緊張： 部分受訪者首次參加且心理素質(zhì)相對(duì)較差，過(guò)程中比較忙亂，存在擔(dān)心和緊張。部分受訪者表示“站點(diǎn)多，怕自己考不好”“好多東西沒(méi)接觸過(guò)，所以考試的時(shí)候感覺(jué)不知道怎么去做”“SP是不是平?；颊咭粯幽兀俊薄拔矣X(jué)得我肯定緊張到手抖”“最怕患者提問(wèn)題，不知道如何回答”。

2.3 主題3：本科護(hù)生對(duì)腫瘤科OSCE形式的感悟

2.3.1 方式新穎，公平公正： 受訪者對(duì)這種方式普遍都能接受，考試方式更注重考生臨場(chǎng)發(fā)揮，并且每站有1名經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的SP，使每位護(hù)生面對(duì)相同的患者、相同的問(wèn)題，評(píng)價(jià)公平真實(shí)，避免了以往不同的護(hù)生采集不同患者的病史和體征所帶來(lái)的偏差[8]。部分受試者認(rèn)為“接觸這種新的方式考試后，感覺(jué)挺好”“整個(gè)過(guò)程注意力集中，有很大的鍛煉”“感覺(jué)模式新，能反應(yīng)我們真實(shí)的臨床實(shí)力”“理論和操作都不存在抄襲，很公平”“每一站的患者相同，所以考試比較公平”。

2.3.2 理論與實(shí)踐能力的提高： 受訪者基本都反映腫瘤科相關(guān)理論與實(shí)踐得到全面提高。部分受試者表明“這樣的考試比以前那樣千篇一律給卷子做題好多了”“通過(guò)考試我對(duì)腫瘤?？评碚摵筒僮饔∠笊羁蹋莆蛰^熟悉”“最喜歡最后一個(gè)站點(diǎn)，模擬競(jìng)聘很興奮，也認(rèn)識(shí)到很多不足的地方”“關(guān)于PICC的并發(fā)癥及維護(hù)步驟是課本上沒(méi)有的”。

2.3.3 溝通與人文關(guān)懷能力的提升： OSCE能培養(yǎng)護(hù)生在護(hù)理工作中與患者有效交流，提高護(hù)生的人文關(guān)懷素養(yǎng)。部分受試者表示“給SP聽診的時(shí)候她說(shuō)好涼，當(dāng)時(shí)覺(jué)得自己沒(méi)有做得很周到”“病人體檢時(shí)候忘記拉隔簾了”“真要面對(duì)患者就臉紅，不好意思說(shuō)話，不自信，整個(gè)過(guò)程下來(lái)對(duì)于怎么和患者交流明顯有了把握”“通過(guò)健康教育站點(diǎn)后，對(duì)于PICC的居家護(hù)理完全掌握”。

2.3.4 應(yīng)變及臨床角色轉(zhuǎn)變能力的進(jìn)步： 在OSCE過(guò)程中，護(hù)生需要具備一定的分析和判斷力，從一系列問(wèn)題中鑒別出有用的信息，從而可以盡快地完成臨床角色的轉(zhuǎn)變。部分受試者表示“通過(guò)考試發(fā)現(xiàn)自己收集資料不全面，護(hù)理體檢很無(wú)序”“SP會(huì)給一些難題，比如拒絕輸液和服藥等，我們要靈活應(yīng)變，這些都很現(xiàn)實(shí)和實(shí)用”“有時(shí)候突然發(fā)生的情況很難應(yīng)對(duì)”“靜脈輸液及PICC維護(hù)時(shí)暴露很多問(wèn)題，如無(wú)菌操作、用物處理等”。

2.3.5 SP對(duì)受訪者影響較大： 通過(guò)訪談，受訪者基本認(rèn)為SP很重要，整個(gè)過(guò)程中SP承擔(dān)著患者、考官及指導(dǎo)者的多重角色。部分受試者表示“SP很給力，可以真實(shí)的模仿病人，可以提出建議和指導(dǎo)，能有效交流”“SP必定沒(méi)有很明顯的陽(yáng)性體征，所以有些都是假裝”“SP沒(méi)有PICC導(dǎo)管，所以操作不夠真實(shí)”“SP都是女老師，男護(hù)生對(duì)其查體會(huì)覺(jué)得不方便”。

3 討論

3.1 OSCE考核方法適用于腫瘤科本科實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床測(cè)試

通過(guò)與受訪者的溝通得出的主題可以看出，受訪者普遍接受這種新型的考試方式，并對(duì)其有較好的評(píng)價(jià)。OSCE的制定符合腫瘤科臨床護(hù)理的實(shí)際，能夠客觀真實(shí)地評(píng)價(jià)護(hù)生的?？评碚摷安僮?，提高其心理及人文關(guān)懷素養(yǎng)，提升臨床溝通和應(yīng)變能力，加快臨床角色的轉(zhuǎn)變，調(diào)動(dòng)護(hù)生積極性，提高專注力，使其能夠全面地考慮問(wèn)題，堅(jiān)持“以患者為中心”的原則，為護(hù)理工作奠定了基礎(chǔ)。另外，傳統(tǒng)的護(hù)理本科教學(xué)和評(píng)價(jià)過(guò)分依賴?yán)碚?，OSCE則更注重護(hù)生綜合能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的“演示-練習(xí)-指導(dǎo)”的技能教學(xué)模式將重點(diǎn)放在學(xué)習(xí)臨床技能的“理論”上，而非實(shí)際的分析和解決問(wèn)題的能力上，容易產(chǎn)生考核分值與實(shí)際臨床操作不吻合的狀況[9]。在考站中實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為臨床實(shí)境的病例分析和護(hù)理評(píng)估較難，原因可能是練習(xí)較少，帶教老師未予重視等，暴露出臨床護(hù)理工作的一些不足，如年輕護(hù)士對(duì)于患者疾病的全面評(píng)估及判斷依賴于醫(yī)生，缺少評(píng)判性思維，所以在今后的臨床護(hù)理及教學(xué)工作中應(yīng)改進(jìn)并加強(qiáng)站點(diǎn)內(nèi)容設(shè)計(jì)的合理性。

3.2 完善OSCE的系統(tǒng)培訓(xùn)

由于本院開展此模式的考核體系尚未成熟，帶教老師及實(shí)習(xí)護(hù)生大多為第1次接觸，不夠熟悉，因此在考核前需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)。首先，病區(qū)帶教老師應(yīng)接受分管院領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)并完成考核，并統(tǒng)一設(shè)計(jì)考站、布置考場(chǎng)、制定考核的標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置SP等，同時(shí)相關(guān)理論、操作應(yīng)具有?？铺厣?。然后，教師在臨床教學(xué)過(guò)程中要將OSCE的意義、流程、注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容滲透給護(hù)生，并進(jìn)行演練，讓護(hù)生對(duì)這樣的多站點(diǎn)形式不陌生，充分認(rèn)識(shí)并做好準(zhǔn)備，從而可以有效提升考試效率。

3.3 實(shí)行專業(yè)的SP團(tuán)隊(duì)及考官團(tuán)隊(duì)

因?yàn)橛辛薙P，每個(gè)考生都可以面對(duì)同樣的患者和問(wèn)題，提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性。然而，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，導(dǎo)致很難有真實(shí)的臨床患者參與，使護(hù)理教學(xué)工作開展困難。本院SP基本都為本科室的低年資護(hù)理人員，這樣就違反了SP為非醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵诳己酥蠸P會(huì)不經(jīng)意地使用一些專業(yè)術(shù)語(yǔ)，暗示甚至誤導(dǎo)學(xué)生。本院考官基本為科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)理人員，這就造成考官水平參差不齊，考試結(jié)果存在人為因素的影響。由于SP選拔和錄用環(huán)節(jié)嚴(yán)苛，導(dǎo)致SP人數(shù)有限，而對(duì)SP的聘用、培訓(xùn)等需要花費(fèi)大量的資金[10-11]，因此，院方應(yīng)建立統(tǒng)一固定的SP及考官團(tuán)隊(duì)(SP團(tuán)隊(duì)建議有男性，便于男性護(hù)生的操作)，進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，盡量控制可變因素，減少主觀因素對(duì)結(jié)果的影響，以客觀、公正、真實(shí)地反映學(xué)生水平。