黃芪桂枝五物湯臨床應(yīng)用心得

張 義

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，由黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗組成。根據(jù)其通陽行痹之功，廣泛用于胸痹、心悸、自汗、血痹、項(xiàng)痹、腰痛等疾病，療效顯著，現(xiàn)舉醫(yī)案幾則，以供討論。

1 醫(yī)案舉例

1.1 胸痹 安某，女，71歲，2017年3月19日初診?；颊?016年三月初晨練慢跑時，突然出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，呈壓迫狀，遂至縣醫(yī)院就診。心電圖檢查示心肌缺血，診為冠心病心絞痛。住院治療半月，癥狀緩解出院。近1周又覺心前區(qū)悶痛，勞累后加重，自服改善心肌供血藥物，效果不明顯，遂求治于中醫(yī)。目前患者癥見：心前區(qū)悶痛，乏力，心悸，畏寒肢冷，無口干口苦，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細(xì)澀。

辨證：心陽不振，血行不利，心脈痹阻。處方：黃芪桂枝五物湯，黃芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜15 g，大棗10 g，甘草5 g。5劑，日1劑水煎服。并囑適寒溫、調(diào)情志。5日后復(fù)診，諸證緩解。后以初診方加減服用15劑，諸證不顯而停藥。

按：胸痹之病，是由于心氣心血不足，陰寒、痰濁、瘀血等邪氣留踞胸中，脈絡(luò)痹阻而出現(xiàn)胸痛、背痛，或者肩胛間痛、兩臂內(nèi)痛等為特征的常見心胸病證。 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云： “陽微陰弦，即胸痹而痛。”陽微言本虛，陰弦言標(biāo)實(shí)，陽微陰弦，即心之陰陽氣血虛損，邪氣郁阻脈絡(luò)?；颊邽槔夏昱?，畏寒肢冷而無口干口苦，陽氣心血之不足可知。黃芪桂枝五物湯方中，黃芪益氣，桂枝通陽祛邪，芍藥養(yǎng)營，生姜、大棗溫通衛(wèi)陽，調(diào)和營衛(wèi)，共奏通陽行痹之功。正如清·陳念祖 《金匱方歌括》所說:“此即桂枝湯去甘草之緩，加黃芪之強(qiáng)有力者，于氣分中調(diào)其血，更妙倍用生姜以宣發(fā)其氣，氣行則血不滯而痹除，此夫倡婦隨之理也?！盵1]此外，若胸痹見黃芪桂枝五物湯證又兼瘀血之象明顯者，本方又可與桂枝茯苓丸合方。

1.2 自汗 張某，女，40歲，2017年2月15日初診。病人2016年12月份因小腿骨折而行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)自汗，時發(fā)時止。自服止汗類中成藥，效果不顯，遂來求診于中醫(yī)。患者癥見：自汗，動則尤甚，面色無華，神疲乏力，畏寒，眠差，胃納欠佳，大便時溏，舌淡苔薄，脈細(xì)弱無力。

辨證：表氣不固，營衛(wèi)不和。方藥：黃芪桂枝五物湯加減，處方：黃芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜15 g，大棗10，浮小麥30 g。5劑，日1劑水煎服。服5劑，諸癥減輕。又續(xù)服本方半月，自汗癥狀消失。囑其自行配服玉屏風(fēng)散，以鞏固療效。

按：汗證乃由陰陽失調(diào)，腠理不固，汗液外泄而致。其中時時汗出，動則尤甚，不受外界影響者為自汗。其臨床常見證型有肺衛(wèi)不固、營衛(wèi)不和、陰虛火旺、邪熱郁蒸等。該患因手術(shù)損傷氣血，氣虛失于固攝而出現(xiàn)自汗，血虛失養(yǎng)則面色無華。治當(dāng)益氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)。方中以黃芪益氣固表，桂枝溫經(jīng)解肌，白芍和營斂陰，二藥一散一收，調(diào)和營衛(wèi)，配以生姜、大棗，助桂、芍調(diào)和營衛(wèi)，加浮小麥加強(qiáng)其斂汗之功。諸藥合用，切中病機(jī)而收止汗之效。1.3心悸 徐某，女，56歲，2017年5月10日初診?；颊呓荒陙頍o明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短、乏力，勞累及休息欠佳時加重。心電圖檢查示偶發(fā)室性早搏。住院用藥后癥狀有所減輕?；颊甙朐虑耙蚣沂虏賱?，使心悸癥狀加重，遂來求診于中醫(yī)。患者癥見：心悸，乏力，氣短，面色無華，身體消瘦，畏寒，肢冷，舌淡紫，苔薄白，脈結(jié)代。

辨證：心血虧虛，陽氣不足，血行不利。處方：黃芪桂枝五物湯，黃芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜15 g，大棗10 g。7劑，日1劑，水煎服。7日后復(fù)診，心悸、乏力諸證緩解。續(xù)服7劑諸癥消失而停藥。

按：心悸的形成，常與心虛膽怯、心血不足、心陽虛衰、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān)。本案患者乃氣血兩虛、心陽不振、血行不利所致。心陽不振，鼓動乏力，心脈不利故見心悸，氣血不足，血虛失養(yǎng)故見乏力、氣短、畏寒，舌淡紫、脈結(jié)代亦為血行不利之象。黃芪桂枝五物湯用黃芪補(bǔ)氣生血，鼓舞衛(wèi)氣以暢血行，桂枝通陽，芍藥和血，姜棗調(diào)和營衛(wèi)，且生姜辛散，可增強(qiáng)桂枝溫煦之力，又可增強(qiáng)桂枝通脈之力。諸藥合用，通過補(bǔ)氣方法來和血通脈，溫助陽氣，故服用14劑而諸證皆失。

1.4 痹證 劉某，女，35歲，2016年10月20日初診。半月前秋收時汗后淋雨出現(xiàn)周身疼痛，當(dāng)時未在意，之后疼痛漸重，化驗(yàn)類風(fēng)濕因子、血清抗鏈球菌溶血素“O”及血沉未見異常，自服天麻丸等中成藥效果不顯，遂求治于中醫(yī)?；颊甙Y見：周身疼痛，畏寒，惡風(fēng)，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)澀。

辨證：風(fēng)寒阻絡(luò)，營衛(wèi)失和。處方：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜15 g，大棗10 g，防風(fēng)10 g。6劑，日1劑水煎服。6日后復(fù)診疼痛有所緩解，繼續(xù)服用10劑，諸證消失而停藥。

按：痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致，往往以肌肉、關(guān)節(jié)的疼痛、屈伸不利為主要臨床表現(xiàn)。該患汗后肌疏，復(fù)又淋雨，風(fēng)寒之邪外襲，痹阻經(jīng)絡(luò)而全身疼痛，畏寒、惡風(fēng)乃營衛(wèi)不和之象。黃芪桂枝五物湯中，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，祛風(fēng)散寒，暢行氣血，去甘草之壅滯，倍生姜加黃芪，可以走表祛邪，益衛(wèi)固表，加防風(fēng)以增其祛風(fēng)散寒之用。

1.5 中風(fēng)后遺癥 王某，男，65歲，2017年3月28日初診?；颊呋几哐獕翰?0年余，3月前因過勞突然出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓，急于縣醫(yī)院行頭部CT檢查診為腦梗死，經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)，遺留有右側(cè)肢體活動不利。為進(jìn)一步治療，求診于中醫(yī)?；颊甙Y見：右側(cè)肢體活動不利，上、下肢肌力2級，伴見右側(cè)肢體麻木，乏力，言語不清，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)澀

辨證：氣虛血瘀，血脈痹阻。處方：黃芪桂枝五物湯加味，黃芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜15 g，大棗15 g，川芎10 g，牛膝10 g，天麻10 g。7劑，日1劑水煎服，并囑其功能鍛煉。7劑后自覺右側(cè)肢體麻木有所減輕。后以初診方加減，連服15劑后，右側(cè)肢體活動較前好轉(zhuǎn)，麻木不顯，言語較前清晰。又?jǐn)嗬m(xù)服30劑后，右側(cè)肢體活動基本恢復(fù)正常，上、下肢肌力4級，生活基本可以自理，言語較清。

按：中風(fēng)后之半身不遂，多由于氣虛不能運(yùn)血，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致。該患年老體虛，復(fù)因勞倦因傷，臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，腦脈痹阻而發(fā)為中風(fēng)。方中以黃芪桂枝五物湯益氣養(yǎng)血和血，溫陽能脈，川芎、牛膝化瘀通絡(luò)，天麻平肝熄風(fēng)祛痰以治其言語不清。臨床上，本方應(yīng)與補(bǔ)陽還五湯相鑒別，前者治在溫補(bǔ)、溫通，而后者治在補(bǔ)氣以行血。

2 討論

通過以上幾則醫(yī)案，可見黃芪桂枝五物湯在中醫(yī)臨床中，只要辨證準(zhǔn)確，靈活加減，療效確切。

考《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》記載：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈?！盵2]此條是論血痹之內(nèi)因?yàn)榻罟谴嗳酰”聿还?，外因?yàn)槠诤钩觯惺茱L(fēng)邪，血行不暢所致。故治以針法導(dǎo)引陽氣，氣行則血行，陽氣通則邪自去。此為血痹之較輕者，故可刺而已。又云“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中不緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”[2]此條乃論血痹之較重者，所以必須內(nèi)服黃芪桂枝五物湯以益氣和營，通陽行痹，此即《靈樞·邪氣藏府病形》所論“陰陽形氣俱不足，勿取以外，而調(diào)以甘藥也”。[3]通過以上條文可見，血痹病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，乃營衛(wèi)氣血虧虛，感受外邪，血行不利之疾。而黃芪桂枝五物湯方中黃芪補(bǔ)氣生血，益衛(wèi)固表，桂枝辛溫解肌，溫經(jīng)通陽活血，白芍?jǐn)繝I和血，生姜、大棗調(diào)脾胃、和營衛(wèi)。因此，黃芪桂枝五物湯除了益氣養(yǎng)血、通陽行痹以治血痹外，凡辨證屬氣血虧虛、營衛(wèi)不和、血行不利、血虛失養(yǎng)之病證，皆可據(jù)證用之，同時根據(jù)具體情況，靈活加減，或者合方。如見瘀血阻滯，可合桂枝茯苓丸或加桃仁、紅花、川芎，如見陽虛水泛，可合真武湯，如見肝血不足，可合酸棗仁湯，如見陽虛寒凝，血脈滯澀，可合當(dāng)歸四逆湯，如見陰寒內(nèi)盛，可合四逆湯，總以切中病機(jī)為要。

[1]林慧光.陳修園醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：322.

[2]何任.金匱要略校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：51.

[3]靈樞經(jīng)[M].劉更生，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：15.