ERAS中國專家共識(shí)暨路徑管理指南(2018)：前列腺癌根治手術(shù)部分

(中國醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科醫(yī)師分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì))

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍術(shù)期處理的臨床路徑加以優(yōu)化，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)。2010年，ERAS研究小組在瑞典成立了ERAS學(xué)會(huì)(http://www.erassociety.org)，通過不斷的研究教育，制定最佳圍術(shù)期實(shí)踐流程的模型，聚焦并鞏固圍術(shù)期最優(yōu)流程的建立。這一優(yōu)化的臨床路徑包括住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后及出院后的完整治療過程。目前ERAS已在普通外科、骨科、婦產(chǎn)科、心胸外科等多個(gè)領(lǐng)域得到較為廣泛的應(yīng)用，中國已發(fā)布或待發(fā)布多項(xiàng)ERAS指南，包括結(jié)直腸手術(shù)、胃切除術(shù)、肝切除術(shù)等。在泌尿外科領(lǐng)域，ERAS康復(fù)策略已經(jīng)開始用于如前列腺癌根治手術(shù)[1-3]、膀胱根治性切除術(shù)[4-5]等手術(shù)的圍術(shù)期管理。我國已有多家中心開始了前列腺癌根治手術(shù)ERAS的臨床應(yīng)用及研究[6-7]，但不同中心應(yīng)用ERAS的具體措施仍有差異。

為規(guī)范ERAS在前列腺癌手術(shù)中的應(yīng)用，本指南撰寫組由泌尿外科專家與麻醉科專家聯(lián)合，在閱讀大量文獻(xiàn)并結(jié)合我國臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，撰寫出前列腺癌根治手術(shù)圍術(shù)期ERAS管理相關(guān)處理意見。

本指南中證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度依據(jù)定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)分級(jí)(Grade of Recommendations Assessment，Development and Evaluation,GRADE) 系統(tǒng)分級(jí)，證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低”級(jí)別；推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)推薦和弱推薦”兩個(gè)等級(jí)?！皬?qiáng)”一般指基于高級(jí)別證據(jù)的建議，臨床行為與預(yù)期結(jié)果存在一致性；“弱”一般指低級(jí)別證據(jù)，臨床行為與預(yù)期結(jié)果間存在不確定性。

1 術(shù)前宣教

有證據(jù)顯示，充分地了解手術(shù)相關(guān)信息，包括麻醉相關(guān)問題，可以減少患者的焦慮，進(jìn)而可以幫助康復(fù)與術(shù)后恢復(fù)，并且可以減少腹部手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前教育患者積極配合完成整個(gè)流程中自己的任務(wù)，如圍手術(shù)期的進(jìn)食、早期下床活動(dòng)、鎮(zhèn)痛及呼吸鍛煉等，可以減少相關(guān)的并發(fā)癥，減少患者的恐懼及焦慮，并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及早期出院[8]。

術(shù)前宣教形式多樣，包括展開個(gè)人咨詢、宣傳彩頁或多媒體方式等。如果患者及家屬與相關(guān)的外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)理人員進(jìn)行一次面對(duì)面的交流則更理想。宣教內(nèi)容應(yīng)包括解釋在整個(gè)流程中患者的任務(wù)，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食，早期下床活動(dòng)，配合鎮(zhèn)痛及呼吸功能鍛煉等，并應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)說明出院標(biāo)準(zhǔn)。

建議：應(yīng)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的咨詢及教育，術(shù)前宣教的目的在于緩解患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，通過對(duì)麻醉、手術(shù)、圍術(shù)期處理等治療流程的講解，使患者樹立治愈疾病的信心并在飲食、疼痛管理、術(shù)后活動(dòng)等方面給予理解、支持和配合。

證據(jù)等級(jí)：低

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

2 術(shù)前預(yù)康復(fù)

術(shù)前預(yù)康復(fù)是指在術(shù)前針對(duì)有可能影響術(shù)后康復(fù)的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)理，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后患者的康復(fù)速度。術(shù)前1個(gè)月的戒酒有利于減少出血、傷口愈合不良、心肺并發(fā)癥等。術(shù)前戒煙有利于降低肺部及切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前戒煙1個(gè)月以上獲益更多。通過改善營養(yǎng)，糾正術(shù)前低蛋白、貧血情況可有效改善預(yù)后，針對(duì)術(shù)前存在中度以上通氣功能障礙的患者，術(shù)前呼吸功能鍛煉(如指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，體位引流及胸背部拍擊等)有利于提高患者肺功能及對(duì)手術(shù)的耐受性，顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

營養(yǎng)不良是外科患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。評(píng)估和治療營養(yǎng)不良是術(shù)前預(yù)康復(fù)的重要組成部分，歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)指南建議采用下列指標(biāo)判斷患者是否存在重度營養(yǎng)不良：①6個(gè)月內(nèi)體重下降10%～15%；②患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)>10d；③體重指數(shù)(body mass index，BMI)<18.5；④血清白蛋白<30g/L(無肝腎功能不全)。如存在重度營養(yǎng)不良，建議在營養(yǎng)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。術(shù)前營養(yǎng)支持治療時(shí)間一般為7～10d，嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者可能需要更長時(shí)間的營養(yǎng)支持，以改善患者營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

建議：術(shù)前預(yù)康復(fù)是ERAS的一個(gè)重要措施。

證據(jù)等級(jí)：高

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可致水、電解質(zhì)的大量丟失及腸壁水腫，增加手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥。有薈萃分析顯示，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不能使患者獲益，并未降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。前列腺癌根治手術(shù)并不涉及胃腸道操作，因此對(duì)胃腸道影響較小。以往常規(guī)行腸道準(zhǔn)備的原因是術(shù)中有一定的直腸損傷幾率，腸道準(zhǔn)備的目的是為了便于術(shù)中行I期直腸修補(bǔ)。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，前列腺癌根治手術(shù)術(shù)中損傷直腸的幾率已經(jīng)大大降低。文獻(xiàn)顯示，腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]，而采用ERAS康復(fù)策略可使患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快[1]。

建議：不推薦術(shù)前常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。

證據(jù)等級(jí)：中

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

4 術(shù)前禁飲食時(shí)間及口服碳水化合物飲品

有研究表明術(shù)前長時(shí)間禁食并不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，反而會(huì)引起胰島素抵抗和饑渴、焦慮等不適。美國及歐洲麻醉學(xué)會(huì)均推薦術(shù)前6h自由進(jìn)食，術(shù)前2h飲清水或術(shù)前2～3h口服含碳水化合物的飲品，此舉有利于應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激，減少手術(shù)及饑餓引起的胰島素抵抗，減少患者術(shù)前饑渴及焦慮，減少術(shù)后氮及蛋白質(zhì)的丟失，更好地維持瘦肉質(zhì)群及肌肉強(qiáng)度，縮短住院時(shí)間[1]。所以對(duì)術(shù)前無胃腸動(dòng)力障礙或腸梗阻等的患者，術(shù)前禁高脂高蛋白食物8h，禁固體食物6h，禁飲清流質(zhì)2h并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥[12]。但肥胖及糖尿病患者缺乏相關(guān)證據(jù)支持。

建議：不建議術(shù)前長時(shí)間的禁食禁飲。術(shù)前無胃腸動(dòng)力障礙或腸梗阻的患者，麻醉前8h禁食高脂高蛋白食物，麻醉前6h禁食固體食物，麻醉前2h可口服300mL以內(nèi)的清流質(zhì)。

證據(jù)等級(jí)：中

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

5 術(shù)前用藥

術(shù)前避免使用長效鎮(zhèn)靜劑，以減少對(duì)術(shù)后早期下床活動(dòng)及口服進(jìn)食的影響。嚴(yán)重緊張或焦慮時(shí)可酌情使用。

建議：患者常規(guī)不應(yīng)在術(shù)前使用長效鎮(zhèn)靜藥物。

證據(jù)等級(jí)：弱

推薦強(qiáng)度：弱

6 預(yù)防性抗血栓形成

前列腺癌手術(shù)患者宜接受機(jī)械性的預(yù)防性抗血栓治療，如合適的彈力襪、間歇性壓力梯度儀治療。惡性腫瘤、有盆腔手術(shù)史、術(shù)前使用皮質(zhì)激素、有多種合并癥及高凝狀態(tài)是深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的高危人群。對(duì)于高危人群預(yù)防性使用低分子肝素進(jìn)行藥物性抗血栓預(yù)防也是有效的。術(shù)后更長時(shí)間的預(yù)防性抗血栓治療，目前證據(jù)仍不足。

建議：患者圍術(shù)期宜進(jìn)行機(jī)械性抗血栓預(yù)防；對(duì)于DVT高危人群可使用低分子肝素進(jìn)行藥物性預(yù)防。

證據(jù)等級(jí)：中

推薦強(qiáng)度：高

7 預(yù)防性抗生素及皮膚準(zhǔn)備

前列腺癌根治手術(shù)需預(yù)防性使用抗生素，以減少手術(shù)部位感染的發(fā)生。最好在切皮前30～60min靜脈使用抗生素；宜選用廣譜抗生素。若手術(shù)時(shí)間>3h或超過所用抗生素半衰期的2倍，或成年患者術(shù)中出血量>1500mL，術(shù)中應(yīng)追加單次劑量。而口服抗生素的預(yù)防作用仍不明確。目前外科領(lǐng)域多項(xiàng)研究已證實(shí)術(shù)前無需進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。

建議：前列腺癌根治手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前30～60min常規(guī)靜脈使用預(yù)防性抗生素。

證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)

推薦強(qiáng)度：高

8 手術(shù)方法的選擇

機(jī)器人輔助前列腺癌根治手術(shù)和腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)的長期治療效果已經(jīng)被國內(nèi)、外廣泛認(rèn)可。目前，在歐美發(fā)達(dá)國家，機(jī)器人手術(shù)已經(jīng)逐步取代了腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)。但是，在國內(nèi)，受設(shè)備和技術(shù)原因的限制，目前，前列腺癌微創(chuàng)治療仍然以腹腔鏡手術(shù)為主。多項(xiàng)研究顯示，腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)，具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛較輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[13-14]。因此建議，將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)與加速康復(fù)外科理念相結(jié)合應(yīng)用于臨床。

建議：在前列腺癌根治手術(shù)中推薦使用機(jī)器人輔助或腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)。

證據(jù)等級(jí)：高

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

9 麻醉方案

9.1區(qū)域阻滯麻醉還是全身麻醉在大手術(shù)(如開腹手術(shù))和高危患者中區(qū)域阻滯麻醉可能具有優(yōu)勢。一項(xiàng)針對(duì)各種手術(shù)患者的薈萃分析顯示，與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉降低術(shù)后30 d內(nèi)肺炎發(fā)生率和死亡率[15]。在一項(xiàng)針對(duì)接受各類手術(shù)、并合并慢性阻塞性肺病患者的傾向性評(píng)分匹配分析中，區(qū)域阻滯麻醉伴隨術(shù)后30 d肺部和其他并發(fā)癥發(fā)生率降低[16]。

區(qū)域阻滯麻醉可能對(duì)前列腺癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后有益。一項(xiàng)薈萃分析納入了10項(xiàng)回顧性研究、13 765例接受前列腺癌切除手術(shù)的患者，結(jié)果顯示與單純?nèi)砺樽硐啾?，椎管?nèi)麻醉(復(fù)合或不復(fù)合全身麻醉)未延長無復(fù)發(fā)生存時(shí)間，但延長了總生存時(shí)間[17]。在其他腫瘤手術(shù)中，區(qū)域阻滯麻醉患者也顯示出延長總體生存時(shí)間的作用[18]。但是在腫瘤遠(yuǎn)期預(yù)后方面還缺乏前瞻性研究結(jié)果。

區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛可能通過減少阿片類藥物的使用而改善腫瘤患者預(yù)后。一項(xiàng)針對(duì)1 111例前列腺癌根治手術(shù)患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用舒芬太尼伴隨術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，而硬膜外阻滯和其他鎮(zhèn)痛藥物(酮咯酸、可樂定、氯胺酮)無類似作用[19]。在一項(xiàng)針對(duì)593例T4期前列腺癌患者的回顧性研究中，阿片類藥物用量大的患者腫瘤復(fù)發(fā)早、生存時(shí)間縮短[20]。但這方面也缺乏前瞻性研究結(jié)果。

建議：在開腹手術(shù)和高?；颊?如合并慢性阻塞性肺病)中使用或復(fù)合使用區(qū)域阻滯麻醉。

證據(jù)等級(jí)：低

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

9.2吸入麻醉還是靜脈麻醉納入3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trials，RCT)研究的薈萃分析結(jié)果表明[21]，尚無法確定哪種麻醉方式更有優(yōu)勢(如在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率方面)。但是低級(jí)別證據(jù)顯示丙泊酚可減少術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的發(fā)生。在一項(xiàng)針對(duì)多種腫瘤患者的回顧性研究中，接受全靜脈麻醉的患者術(shù)后生存時(shí)間長于接受吸入麻醉的患者[22]，但同樣也缺乏前瞻性研究的證據(jù)。

尚無足夠的證據(jù)證明全身麻醉藥物對(duì)前列腺癌根治手術(shù)患者預(yù)后有影響，現(xiàn)有的全身麻醉藥均可應(yīng)用于前列腺癌根治手術(shù)患者。

證據(jù)等級(jí)：低

推薦強(qiáng)度：弱

10 麻醉深度管理

對(duì)于全身麻醉患者，麻醉維持過深會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間長、PONV發(fā)生率高，甚至增加術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。盡管還缺乏前瞻性研究結(jié)果，回顧性研究顯示全身麻醉過深可能導(dǎo)致術(shù)后30 d死亡率增加和腫瘤患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間縮短[23]。但也應(yīng)避免因麻醉過淺而發(fā)生術(shù)中知曉。

建議：全身麻醉期間常規(guī)監(jiān)測麻醉深度，避免麻醉過深或過淺。

證據(jù)等級(jí)：中

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

11 血壓管理

在觀察性研究中，術(shù)中低血壓可伴隨術(shù)后心肌損傷、急性腎損傷、譫妄、腦卒中增加甚至近期(30 d)死亡率增加[24-25]。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在接受腹部大手術(shù)(≥2 h)的高?；颊咧?，嚴(yán)格控制圍術(shù)期血壓(收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的10%以內(nèi))可減少術(shù)后器官功能障礙的發(fā)生[26]。針對(duì)前列腺癌手術(shù)患者的相關(guān)研究仍然有限。機(jī)器人輔助的腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)因采用極端的頭低腳高體位，可對(duì)患者的循環(huán)產(chǎn)生明顯不良影響[27]，尤其需要加強(qiáng)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測管理。

建議：術(shù)中密切監(jiān)測血壓，避免發(fā)生低血壓。

證據(jù)等級(jí)：中

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

12 呼吸管理

機(jī)械通氣本身會(huì)造成肺臟的損傷，由此對(duì)機(jī)械通氣患者提出了肺保護(hù)性通氣概念。在滿足機(jī)體氧合與氣體交換的前提下，采取低吸入氧濃度、小潮氣量(6～8 mL/kg理想體重)、個(gè)體化的呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)和必要時(shí)手法肺復(fù)張[28]。研究顯示：對(duì)于全身麻醉下機(jī)械通氣的患者，采用肺保護(hù)性通氣策略會(huì)降低術(shù)后肺損傷和肺部感染的發(fā)生[29]。強(qiáng)調(diào)的是，在低吸入氧濃度基礎(chǔ)上，3種措施聯(lián)合應(yīng)用方可產(chǎn)生有效的保護(hù)作用，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間[30]。

機(jī)器人輔助的腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)因采用極端的頭低腳高體位，肺順應(yīng)性明顯降低[27]。此時(shí)采用壓力控制模式替代容量控制模式，或在容量控制模式下延長吸呼比(如采用1∶1的吸呼比)，可降低氣道峰壓、改善肺順應(yīng)性，但未改善氧合，對(duì)其他結(jié)局的影響尚不清楚[31-32]。

建議：對(duì)全身麻醉機(jī)械通氣的患者采用肺保護(hù)性通氣策略。

證據(jù)等級(jí)：中

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

13 體位與眼內(nèi)壓

機(jī)器人輔助的腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)因采用極端的頭低腳高體位會(huì)造成眼內(nèi)壓升高，升高幅度隨手術(shù)時(shí)間延長和呼氣末CO2分壓升高而加重，并伴隨眼灌注壓的進(jìn)行性下降；患者恢復(fù)平臥位后眼內(nèi)壓力會(huì)迅速降低[33]。雖然目前因極度頭低腳高位而造成的眼部并發(fā)癥很罕見，但這種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是存在的；而且一旦發(fā)生將是災(zāi)難性的[34]。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示：與30°頭低腳高位相比，25°體位明顯降低了眼內(nèi)壓升高幅度，且并未增加手術(shù)難度[35]。在一項(xiàng)薈萃分析中，丙泊酚靜脈麻醉可能有助于減輕因頭低位引起的眼內(nèi)壓升高[21]。

建議：在極端頭低腳高體位時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者眼內(nèi)壓升高的情況；可能的情況下應(yīng)盡量減小頭低位的角度、縮短手術(shù)時(shí)間和避免高碳酸血癥。

證據(jù)等級(jí)：低

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

14 液體管理

最近的一項(xiàng)研究，納入了9 294例在全身麻醉下接受非心臟手術(shù)的患者，分析顯示術(shù)中液體輸入量與術(shù)后30 d死亡率、醫(yī)療費(fèi)用和術(shù)后住院時(shí)間呈現(xiàn)U型曲線關(guān)系，接受中等程度限制性輸液(相當(dāng)于在沒有額外失血失液的情況下以6～7 mL/(kg·h)速度輸液，或3 h手術(shù)輸液1 L)的患者術(shù)后綜合結(jié)局最好[36]?？紤]到該研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，該輸液速度應(yīng)該適合于術(shù)前一般情況相對(duì)較好的手術(shù)患者。

對(duì)于接受大手術(shù)的高?；颊撸繕?biāo)導(dǎo)向液體治療仍然是推薦的液體管理方案。一項(xiàng)薈萃分析顯示，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和高?；颊咝g(shù)后死亡率[37]。在另一項(xiàng)薈萃分析中，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療減少了高?；颊咝难懿l(fā)癥發(fā)生率和心律失常發(fā)生率[38]。需要注意的是不同研究所采用的“目標(biāo)”并不完全一致，目前也沒有公認(rèn)的最好目標(biāo)，臨床實(shí)踐中仍需個(gè)體化處理。

機(jī)器人輔助的腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)時(shí)，極端頭低腳高體位會(huì)使中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)升高3倍、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈嵌壓升高2倍、平均動(dòng)脈壓升高35%，這些變化在術(shù)畢恢復(fù)平臥位后即刻恢復(fù)正常[27]。此時(shí)應(yīng)限制輸液，以避免低垂部位水腫。但是目前還缺少關(guān)于該體位下目標(biāo)液體治療的相關(guān)研究。

建議：對(duì)“健康”患者采用中度限制輸液，對(duì)高危患者采用目標(biāo)導(dǎo)向輸液；對(duì)極端頭低腳高位體位患者應(yīng)限制輸液，但恢復(fù)體位后應(yīng)注意容量補(bǔ)充。

證據(jù)等級(jí)：中

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

15 體溫管理

術(shù)中低體溫(核心體溫<36 ℃)的發(fā)生率很高，國內(nèi)報(bào)告的發(fā)生率為25.7%～44.3%[39-40]，國外報(bào)告的發(fā)生率可高達(dá)50%～90%[41-42]。低體溫會(huì)影響多個(gè)器官系統(tǒng)的功能，會(huì)導(dǎo)致出血量增加、心臟不良事件發(fā)生、蘇醒期寒戰(zhàn)、蘇醒延遲、麻醉后監(jiān)護(hù)病房(post anesthesia care unit，PACU)停留時(shí)間延長、傷口感染和住院時(shí)間延長等[40-42]。

術(shù)中體溫的變化分為3個(gè)階段：第一個(gè)階段是由于麻醉等因素造成血流分布改變引起的核心體溫快速下降，一般會(huì)在第1 h內(nèi)下降0.5～1.5 ℃；第二個(gè)階段是由于手術(shù)傷口熱量揮發(fā)、室溫等因素引起的持續(xù)體溫下降，一般持續(xù)時(shí)間為2～4 h；第三個(gè)階段為平緩期，體溫的變化取決于熱量丟失及補(bǔ)充的平衡狀態(tài)[42]。通過減少體表暴露、升高室溫、使用溫毯、加溫輸入液體和縮短手術(shù)時(shí)間等方法有助于維持體溫。

建議：加強(qiáng)圍術(shù)期體溫監(jiān)測，采用主動(dòng)保溫措施。

證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

16 鼻胃管

前列腺癌手術(shù)對(duì)胃腸道影響較小，手術(shù)中無需常規(guī)置放鼻胃管。不插鼻胃管可減少發(fā)熱、咽炎、肺不張、肺炎和術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，縮短術(shù)后排氣時(shí)間[43]。

建議：前列腺癌手術(shù)患者無需常規(guī)放置鼻胃管。如果放置了鼻胃管(除非消化道功能受損，需要留置鼻胃管)，可在麻醉蘇醒前拔除，以減輕患者蘇醒后不適。

證據(jù)等級(jí)：弱

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

17 盆腔引流管

放置盆腔引流管限制了患者自由活動(dòng)的能力，增加了患者的疼痛感及其他不適感，還增加了逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)。國際上已經(jīng)采用ERAS流程的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在前列腺癌根治手術(shù)后，患者無需常規(guī)留置盆腔引流管，或在術(shù)后第1天直接拔除，并不增加術(shù)后感染及吻合口漏等并發(fā)癥[1-3]。但目前國內(nèi)許多中心進(jìn)行腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)時(shí)，更傾向于選擇腹膜外入路，這類患者的盆腔引流管是否放置則可由外科醫(yī)生自行決定。因此，前列腺癌根治手手術(shù)可選擇性留置盆腔引流管，如術(shù)后排除吻合口漏、盆腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥后，經(jīng)腹腔入路時(shí)，建議引流量一般在100 mL以內(nèi)可以拔除；經(jīng)腹膜外入路時(shí)，建議引流量在50 mL以內(nèi)可以拔除。

建議：①外科醫(yī)生可根據(jù)術(shù)中情況選擇是否留置盆腔引流管，②可以不常規(guī)留置盆腔引流管，以利于減少疼痛及利于術(shù)后早期下床活動(dòng)。

證據(jù)等級(jí)：低

推薦強(qiáng)度：弱

18 導(dǎo)尿管

前列腺癌根治手術(shù)，因?yàn)樾枰M(jìn)行膀胱頸和尿道的吻合，術(shù)后需要常規(guī)留置導(dǎo)尿管。尿管保留時(shí)間可由術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況自行決定。目前，國內(nèi)的中心術(shù)后尿管保留時(shí)間多為2～3周，但國外許多中心行腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)后6～8 d即可拔除尿管，并未增加尿道吻合口并發(fā)癥[10]。

建議：由術(shù)者根據(jù)手術(shù)情況決定導(dǎo)尿管保留時(shí)間，情況允許時(shí)宜盡早拔除導(dǎo)尿管。

證據(jù)等級(jí)：低

推薦強(qiáng)度：弱

19 預(yù)防術(shù)后腸麻痹

術(shù)后腸麻痹是延緩手術(shù)患者出院的一個(gè)重要因素，減少術(shù)后腸麻痹也是ERAS的一個(gè)重要目標(biāo)。中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛比常規(guī)靜脈阿片類藥鎮(zhèn)痛對(duì)預(yù)防術(shù)后腸麻痹更有效，尤其是開腹手術(shù)[44]。應(yīng)該避免術(shù)中及術(shù)后的過度液體負(fù)荷，減少對(duì)胃腸功能恢復(fù)的影響。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)相比，能使腸功能的恢復(fù)更快，更早恢復(fù)口服進(jìn)食。咀嚼口香糖及使用愛維莫潘等藥物，都有可能對(duì)促進(jìn)術(shù)后腸麻痹的恢復(fù)有效[43-45]。

建議：推薦使用多模式鎮(zhèn)痛及腹腔鏡手術(shù)；盡量避免液體過量。

證據(jù)等級(jí)：中

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

20 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛是手術(shù)患者術(shù)后的最大應(yīng)激因素之一，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以緩解患者緊張和焦慮，改善睡眠，有利于患者早期下床活動(dòng)等，是ERAS中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。開腹前列腺癌根治手術(shù)，術(shù)后疼痛較劇烈，主要為創(chuàng)傷痛、炎癥痛、尿道痙攣痛。腹腔鏡手術(shù)可明顯減少應(yīng)激和創(chuàng)傷，降低疼痛強(qiáng)度。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛措施和藥物(如神經(jīng)阻滯、非甾體類抗炎藥、阿片類藥物等)，在保證良好鎮(zhèn)痛同時(shí)，降低阿片類藥物用量，以減少術(shù)后腸麻痹和促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)已被美國和歐洲多個(gè)國家的指南推薦為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥[46-47]，可減少術(shù)后阿片類藥物用量，從而降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，其中，非選擇性NSAIDs效果更為顯著[48]。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛雖然被推薦用于上腹部手術(shù)和開胸手術(shù)鎮(zhèn)痛，但對(duì)于下腹部開放手術(shù)，并不比腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane，TAP)和靜脈鎮(zhèn)痛更有優(yōu)勢[49]。雖然目前對(duì)于前列腺癌切除術(shù)患者ERAS的鎮(zhèn)痛方案尚無高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持，但是仍有研究證實(shí)多模式鎮(zhèn)痛可以安全用于泌尿外科手術(shù)。

有研究顯示靜脈使用皮質(zhì)激素可以提高鎮(zhèn)痛效果，也具有改善肺功能及全身抗炎作用，且并不增加切口感染及裂開的并發(fā)癥，但仍需要增加臨床安全性的研究。使用NSAIDs之前應(yīng)評(píng)估患者腎功能損傷、出血等風(fēng)險(xiǎn)及獲益。

建議：推薦常規(guī)進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，方法包括：使用羅哌卡因等藥物進(jìn)行切口浸潤或周圍神經(jīng)阻滯或中下胸段硬膜外阻滯控制傷害性疼痛；無禁忌證患者可使用NSAIDs藥物控制炎性痛，適量應(yīng)用阿片類藥物治療重度疼痛。開放手術(shù)推薦聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛，腹腔鏡手術(shù)不推薦常規(guī)使用硬膜外鎮(zhèn)痛。

證據(jù)等級(jí)：中

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

21 術(shù)后惡心嘔吐的控制

術(shù)后惡心嘔吐(post operative nausea and vomiting，PONV)在手術(shù)患者中的發(fā)生率約為25%～35%，是住院患者不適及導(dǎo)致延遲出院的主要因素之一。PONV的病因是多因素的：主要包括患者自身因素、鎮(zhèn)痛方案和手術(shù)因素。非吸煙者、女性患者、既往有暈動(dòng)病病史以及使用阿片類鎮(zhèn)痛藥等都是PONV的高危人群。除此之外，揮發(fā)性吸入麻醉藥、笑氣和阿片類藥物都對(duì)PONV有影響。在這些患者，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用多聯(lián)止吐藥物。

良好地控制PONV將減少患者的不適，提高患者的滿意度。近年來，提出了多模式控制PONV的概念，包括了藥物及非藥物方法的聯(lián)合[50]。非止吐藥物的方法包括避免使用吸入性麻醉藥，而使用異丙酚進(jìn)行誘導(dǎo)及維持麻醉；縮短術(shù)后禁食時(shí)間、口服碳水化合物飲品均有良好效果；在麻醉時(shí)吸入高濃度的氧也可能減少PONV的發(fā)生率；區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)如硬膜外及腹橫肌平面阻滯技術(shù)，可以有效地減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量。使用NSAIDs也是另一種減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的方法。

止吐藥根據(jù)受體系統(tǒng)分為4類：類膽堿能、多巴胺能、5-羥色胺及組胺類。還有證據(jù)顯示使用地塞米松通過中樞或外周機(jī)制對(duì)控制PONV也有效。

建議：高危患者采用多模式的方法預(yù)防及治療PONV。

證據(jù)等級(jí)：低

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

22 術(shù)后營養(yǎng)管理及術(shù)后早期進(jìn)食

研究顯示，聯(lián)合使用術(shù)前口服碳水化合物、硬膜外鎮(zhèn)痛及術(shù)后腸道營養(yǎng)，有利于維持術(shù)后氮平衡、維持血糖正常水平而不需要使用外源性胰島素[51]。如果患者體重嚴(yán)重下降應(yīng)口服輔助營養(yǎng)，并持續(xù)至患者出院。對(duì)于老年人的特殊營養(yǎng)素的缺乏，應(yīng)根據(jù)情況給予補(bǔ)充維生素及微量元素。有研究顯示早期口服或腸內(nèi)營養(yǎng)與完全禁食相比，可以促進(jìn)術(shù)后腸功能的早期康復(fù)，減少術(shù)后感染并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間。然而，如果不使用多模式鎮(zhèn)痛的方案，術(shù)后早期進(jìn)食有可能增加嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。

建議：對(duì)于無潛在并發(fā)癥的患者術(shù)后第1天進(jìn)清質(zhì)流食，逐漸過渡至正常飲食?？诜o助營養(yǎng)是重要的營養(yǎng)補(bǔ)充方法。

證據(jù)等級(jí)：低

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

23 早期活動(dòng)

長期不活動(dòng)將導(dǎo)致骨骼肌的丟失、體弱、酸血癥、胰島素抵抗及血栓形成等并發(fā)癥，并將導(dǎo)致工作能力的下降。早期活動(dòng)可以減少胸部并發(fā)癥及減少不活動(dòng)引起的胰島素抵抗；聯(lián)合早期下床活動(dòng)及營養(yǎng)支持，將改善肌肉強(qiáng)度。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期活動(dòng)與ERAS的成功與否顯著相關(guān)[2]。相反，術(shù)后第1天不能早期下床活動(dòng)，可能是由于鎮(zhèn)痛不足、持續(xù)的靜脈輸液、留置盆腔引流管、患者的動(dòng)力及合并疾病等因素所導(dǎo)致。有研究發(fā)現(xiàn)，不能下床活動(dòng)是影響ERAS依從性及延長住院時(shí)間重要因素之一。

建議：長期不活動(dòng)將增加肺炎、胰島素抵抗、肌肉虛弱的風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)并完成每日制定的活動(dòng)目標(biāo)，如術(shù)后第1天下床活動(dòng)1～2 h，至出院時(shí)逐日增加活動(dòng)量。

證據(jù)等級(jí)：中

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

24 評(píng)估及審查制度

出院后及時(shí)隨訪，定期總結(jié)臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化及審查ERAS執(zhí)行的質(zhì)量，將有利于質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。主要評(píng)估包括以下四點(diǎn)：①衡量臨床預(yù)后(術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等)；②衡量非臨床結(jié)局(花費(fèi)及效用比、患者滿意程度)；③評(píng)價(jià)ERAS方案的服從度；④盡可能維持這個(gè)概念(包括新證據(jù)和修正概念)。

證據(jù)等級(jí)：低

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

25 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

出院標(biāo)準(zhǔn)一般包括：自由行走、口服鎮(zhèn)痛劑時(shí)無痛、恢復(fù)口服營養(yǎng)或半流飲食，已無發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、回家有照護(hù)的條件且患者愿意出院。

應(yīng)建立明確的再入院的“綠色通道”。在患者回家的24～48 h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)，術(shù)后7～10 d應(yīng)來門診進(jìn)行回訪，如進(jìn)行傷口拆線以及討論進(jìn)一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30 d。

證據(jù)等級(jí)：低

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

加速康復(fù)外科不僅僅是一個(gè)理念，更是一個(gè)重要的臨床實(shí)踐，需要在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，通過研究積累循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，不斷優(yōu)化臨床的路徑及指南。加速康復(fù)外科的未來研究方向?qū)⒕劢褂谕饪茟?yīng)激代謝規(guī)律的探索、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及臨床隊(duì)列、大數(shù)據(jù)及真實(shí)世界的研究等諸多領(lǐng)域。加速康復(fù)外科將實(shí)現(xiàn)以患者為優(yōu)先的多贏局面。

撰寫組名單(按姓氏拼音排序)

泌尿外科部分

郝 瀚 北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科(執(zhí)筆人)

李長嶺 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科

田 野 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科

徐 濤 北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科

張 冠 中日友好醫(yī)院泌尿外科

周利群 北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科

麻醉科部分

馮 藝 北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科(執(zhí)筆人)

李 洪 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科

米衛(wèi)東 中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心

婁景盛 中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心

田 鳴 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科

王東信 北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科(執(zhí)筆人)

王 俊 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科

王 強(qiáng) 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部

吳安石 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院麻醉科

祝勝美 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科