咳嗽性暈厥治療體會(huì)

李俊超，趙曉鳳，王賀超

（1.北京市監(jiān)獄管理局清河分局醫(yī)院，天津 300481；2.中國人民解放軍航天工程大學(xué)沙河校區(qū)門診部，北京 102206）

0 引言

咳嗽性暈厥屬于血管反射性暈厥的一種類型[1-3]?？人孕詴炟试谂R床上并不多見，一般醫(yī)生中少有目睹暈厥全過程者，需與昏迷、癲癇、癔癥和發(fā)作性睡病相鑒別?，F(xiàn)就我院收治的咳嗽性暈厥1例做一報(bào)告。

1 病例資料

患者趙某，男，83歲，主因發(fā)作性暈厥半月入院?；颊呔売诎朐虑笆軟龊蟪霈F(xiàn)咳嗽、鼻塞、流清涕，同時(shí)出現(xiàn)暈厥，暈倒在地，伴面色蒼白、汗出，無發(fā)熱、咳痰，無心悸、胸悶，無頭痛、眩暈，無抽搐及大小便失禁，約10秒后蘇醒，恢復(fù)后訴摔傷處疼痛，無特殊不適。未予治療。7天前患者再次出現(xiàn)暈厥，性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間同前。訴當(dāng)時(shí)“感冒癥狀較前加重”，出現(xiàn)咳痰，呈黃色粘痰，不易咳出，仍咳嗽，呈連續(xù)性劇咳，有時(shí)可持續(xù)十分鐘以上，仍有暈厥發(fā)作，數(shù)秒鐘后蘇醒，無不適主訴。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺部感染、暈厥待查”，給以抗感染治療后，癥狀緩解不明顯。 7天來咳嗽、咳痰較前加重，暈厥頻繁發(fā)作，共4次，均無心悸、氣促、呼吸困難、肢體無力或肢體障礙等癥狀，無抽搐及大小便失禁?；颊卟桓疑羁?。為求治療收入我科。既往胃穿孔修補(bǔ)術(shù)史30年，高血壓病史10余年，最高達(dá)160/110mmHg，口服“降壓0號(hào)”。血壓控制可，慢性支氣管炎、肺氣腫病史10余年，癥狀控制可，無腦血管疾病病史，無糖尿病、高脂血癥病史，無消化性潰瘍及出血史。無青光眼病史，否認(rèn)藥物過敏史。查體：BP160/80mmHg，自主體位，神情，左額部及眼角處可見瘀斑，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音；心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音；腹軟。肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。四肢可見瘀斑，硬腫。入院后查心電圖示：竇性心律，ST-T未見異常。心臟彩超示：EF% 63.41%，主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度關(guān)閉不全。動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，室早9個(gè)，呈單發(fā)；無室速、室撲或室顫，無竇性停搏，ST-T未見異常。頭CT示：左額頭皮下血腫，大腦鐮后部密度增高，腦萎縮。頸動(dòng)脈超聲示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈未見明顯斑塊形成。強(qiáng)化肺CT示：兩肺彌漫性肺氣腫，左側(cè)胸腔積液，未見肺栓塞征象。診斷為：（1）高血壓3級(jí) 很高危； （2）慢性阻塞性肺病 ；（3）肺部感染 ；（4）暈厥待查。入院后給予降壓、調(diào)脂、抗感染、平喘、解痙、化痰治療。依據(jù)上述檢查可除外呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病引起的暈厥。之后我們考慮可能由非器質(zhì)性病變引起。再次分析病史，發(fā)現(xiàn)患者每次暈厥均發(fā)生于連續(xù)劇咳時(shí)，考慮是否為咳嗽性暈厥。住院期間我們?cè)谏鲜鰴z查無明顯異常前提下，做如下試驗(yàn)，囑患者用力咳嗽，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)和測(cè)脈搏，結(jié)果患者發(fā)生意識(shí)喪失，

但當(dāng)時(shí)心率約120次/分，而脈搏明顯減弱至消失。約7秒鐘后自行緩解，清醒后無不適主訴。

2 結(jié)果

依據(jù)暈厥以咳嗽為誘因、發(fā)作短暫及清醒后無特殊不適特點(diǎn)，且上述實(shí)驗(yàn)證實(shí)了咳嗽導(dǎo)致患者暈厥發(fā)作。故補(bǔ)充診斷為咳嗽性暈厥。在上述治療基礎(chǔ)上適當(dāng)應(yīng)用磷酸可待因鎮(zhèn)咳治療。后無暈厥發(fā)作。8天后患者咳嗽減輕，咳痰癥狀消失。治療好轉(zhuǎn)后出院。

3 討論

咳嗽性暈厥屬于血管反射性暈厥的一種類型[1-3]。Kapor等研究發(fā)現(xiàn)暈厥的復(fù)發(fā)率為65%,其中82%發(fā)生于前兩年，且復(fù)發(fā)率與死亡率、猝死率無關(guān)[4]。隨訪中神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的死亡率幾乎為0%，預(yù)后較好[5]。其發(fā)病機(jī)制為腦供血和/或供氧不足。在腦血流突然中斷5-10s或收縮壓突然降至60mmHg時(shí)，即可發(fā)生暈厥，于低氧血癥時(shí)更易發(fā)生。咳嗽性暈厥在臨床上并不多見，且其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前多認(rèn)為：咳嗽可使腹壓上升，胸壓和腹壓上升，一方面導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，壓力通過硬膜外腔壓迫腦血管，使其血行暫時(shí)中斷，引起一過性腦缺血、缺氧，發(fā)生暈厥。另一方面靜脈血回流減少，導(dǎo)致左心每搏輸出量減少，也是引起腦缺血、缺氧發(fā)生暈厥。臨床多表現(xiàn)為咳嗽后突發(fā)意識(shí)喪失、暈倒在地、迅速蘇醒、少有后遺癥等特點(diǎn)[6]，診斷不難。但一般醫(yī)生中少有目睹暈厥全過程者，故需與昏迷、癲癇、癔癥和發(fā)作性睡病相鑒別。治療目標(biāo)為：預(yù)防癥狀發(fā)作，防止引起繼發(fā)性損傷?；局委煱ń】到逃?，使其避免導(dǎo)致劇烈咳嗽，發(fā)作時(shí)采取措施（如迅速躺下）[5,7-9]。避免引起血壓降低的藥物(包括α受體阻滯劑、利尿劑和酒精)[10-11]。針對(duì)反射性暈厥的藥物治療效果欠佳。本例針對(duì)咳嗽性暈厥的治療主要為應(yīng)用磷酸可待因?qū)ΠY治療以及針對(duì)咳嗽病因的藥物。患者住院期間咳嗽緩解后，未再有暈厥發(fā)作?？人孕詴炟孰m然少見，但有典型的癥狀，只要考慮到并能排除其他器質(zhì)性疾病引起者即可作出診斷。

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