美國術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測：訪學(xué)之旅（一）

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 喬芳

江蘇省中醫(yī)院 王玨

術(shù)中神 經(jīng)生理監(jiān)測（intraoperative neurophysiologic monitoring, IONM）技術(shù)是伴隨精準(zhǔn)醫(yī)療而誕生的一個(gè)新興的邊緣學(xué)科。在美國，近些年來IONM專業(yè)人員數(shù)量不斷突破以滿足臨床需求，令其呈現(xiàn)生機(jī)勃勃的景象；IONM專業(yè)已經(jīng)被臨床廣泛了解、信任、依賴和需求，彰顯其重要性及先進(jìn)性。

美國加州大學(xué)舊金山分校（University of California，San Francisco，UCSF）是加州大學(xué)10所公立分校中只專注醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)的分校，沒有本科只有研究院，起源于1864年成立的舊金山托蘭醫(yī)學(xué)院（Toland Medical Center），1949年更名為加州大學(xué)舊金山醫(yī)學(xué)中心。UCSF現(xiàn)任教職工中有5人獲得諾貝爾獎(jiǎng)，其醫(yī)學(xué)中心連續(xù)17年被評(píng)入美國頂級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Top10，在2017年至2018年全美最佳醫(yī)療機(jī)構(gòu)排名中位居第五，加州第一。醫(yī)學(xué)中心在舊金山有3個(gè)校區(qū)：Parnassua校區(qū)，Misson Bay校區(qū)，Mont Zion校區(qū)。我們?cè)L學(xué)所在的Parnassua校區(qū)是UCSF的起源地，也是總部所在地，掩映在一棟棟綠樹山坡、錯(cuò)落有致的樓房中，卻沒有圍墻。

我們?cè)L學(xué)的UCSF的IONM中心，共有監(jiān)測醫(yī)生12人，每天承擔(dān)著一個(gè)主校區(qū)（Parnassus）和一個(gè)分校區(qū)（Misson Bay）的神經(jīng)外科、耳鼻喉科、脊柱外科、周圍神經(jīng)等專業(yè)的大約30臺(tái)手術(shù)。在UCSF，神經(jīng)電生理專業(yè)是外科醫(yī)生必需掌握的培訓(xùn)內(nèi)容，他們了解哪些手術(shù)需要術(shù)中監(jiān)測，每種手術(shù)需要哪些監(jiān)測技術(shù)，手術(shù)醫(yī)生常規(guī)開出申請(qǐng)醫(yī)囑。對(duì)于常規(guī)監(jiān)測技術(shù)的手術(shù)，一般提前24h安排并通知監(jiān)測醫(yī)生；對(duì)于特殊的監(jiān)測技術(shù)，譬如Language Mapping，VEP等監(jiān)測，需要提前1周左右安排通知監(jiān)測醫(yī)生。手術(shù)開始前，監(jiān)測醫(yī)生會(huì)與外科醫(yī)生根據(jù)手術(shù)的種類、路徑再次溝通并確認(rèn)監(jiān)測項(xiàng)目，并與麻醉醫(yī)生共同確認(rèn)手術(shù)采用的麻醉方案。UCSF的IONM中心的監(jiān)測技術(shù)水平在美國西部領(lǐng)先，除了高端的儀器設(shè)備之外，還有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袠I(yè)管理理念，規(guī)范的專業(yè)技術(shù)人員從業(yè)資質(zhì)，孜孜以求地工作作風(fēng)以及臨床各專業(yè)之間相互信賴、相互幫助的團(tuán)隊(duì)精神。

在UCSF的IONM中心，由郭蘭君[注]教授創(chuàng)辦的“IONM培訓(xùn)項(xiàng)目”，在為世界各地培養(yǎng)著專業(yè)人員。很幸運(yùn)作為訪問學(xué)者，在這里工作和學(xué)習(xí)了1年，不僅參與了“運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）對(duì)大鼠大腦影響的研究”的實(shí)驗(yàn)室工作，還參與并且學(xué)習(xí)了不同IONM技術(shù)在周圍神經(jīng)、脊椎、腦等手術(shù)中的應(yīng)用，學(xué)習(xí)了在各種手術(shù)中IONM方案的設(shè)計(jì)，如何在監(jiān)測過程中快速排除故障，如何解讀各種信號(hào)的改變，為手術(shù)醫(yī)生提供最可靠的信息和幫助。同時(shí)對(duì)美國的IONM專業(yè)有了更深的認(rèn)識(shí)。

一、IONM發(fā)展史

1935年，F(xiàn)oerster和Alternberger第一次使用術(shù)中EEG（electroencephalogram）。20世紀(jì)30年代末到50年代后期，Herbert Jasper和Wilder Penfield進(jìn)一步開發(fā)了這種技術(shù)，使用皮層腦電圖（electrocorticogram，ECoG）通過直接電刺激對(duì)皮層功能仔細(xì)進(jìn)行癲癇定位和手術(shù)治療[1]。1947年，Dawson記錄了第一個(gè)脊髓體感誘發(fā)電位（spinal somatosensory evoked potential，SSEP）[2]。1978年首次報(bào)道了術(shù)中使用腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）。Tetsuya Tamaky和Kurokawat團(tuán)隊(duì)于1972年發(fā)明了在直接刺激脊髓后記錄脊髓誘發(fā)電位（spinal cord evoked potential，SCEP）[3,4]。 在 美 國，Nash和他的團(tuán)隊(duì)開始使用體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）。1978年，Aage R.Moller博士在美國匹茲堡大學(xué)開發(fā)了降低神經(jīng)外科手術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)缺陷風(fēng)險(xiǎn)的方法-IONM，他是這一新專業(yè)的創(chuàng)始人之一，尤其是他開創(chuàng)了術(shù)中側(cè)方擴(kuò)散方法應(yīng)用于偏側(cè)面肌痙攣的微血管減壓術(shù)[5,6]。1983年斯坦莫爾皇家國家骨科醫(yī)院（Royal National Orthopaedic Hospital）小組在術(shù)中采用了SEP。然而，所有這些方法都只用于監(jiān)測脊髓中的感覺傳導(dǎo)束，當(dāng)時(shí)監(jiān)測運(yùn)動(dòng)功能的唯一方法是喚醒測試。1980年，Merton 和 Morton 報(bào)道了一項(xiàng)經(jīng)過頭顱刺激大腦的技術(shù)，為運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束功能的監(jiān)測打開了大門[7]。20世紀(jì)70年代初期，美國UCSF醫(yī)學(xué)中心的 Charlesed.Yingling及其團(tuán)隊(duì)首先開展了聽神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)功能的監(jiān)測，美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）得出結(jié)論：“術(shù)中實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)測改善了前庭神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)治療效果，包括保留面神經(jīng)功能”（NIH共識(shí)聲明，1991年，第11頁）[8]。

二、儀器設(shè)備

近些年來，神經(jīng)電生理專業(yè)之所以能夠快速發(fā)展，離不開各種軟件、硬件的開發(fā)，加之各種工程學(xué)技術(shù)的滲透，如：設(shè)備抗干擾能力增強(qiáng)以提高監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性；多種監(jiān)測模式同時(shí)進(jìn)行可以節(jié)省監(jiān)測時(shí)間，提高監(jiān)測效率；提供更多的監(jiān)測通道（channel）可以滿足術(shù)中對(duì)腦、脊髓和周圍神經(jīng)功能同時(shí)監(jiān)測的要求，適合更加高、精、尖手術(shù)的需求。

三、行業(yè)管理及從業(yè)資質(zhì)

1.美國神經(jīng)生理監(jiān)測委員會(huì)（American Board of Neurophysiologic Monitoring， ABNM）

ABNM提供了唯一的、專門用于IONM實(shí)踐的專業(yè)認(rèn)證委員會(huì)。IONM從業(yè)者必備資格如下：(1) 具有生物醫(yī)學(xué)博士學(xué)位；(2) 受過神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)解剖學(xué)的正規(guī)教育；(3) 至少3年IONM經(jīng)驗(yàn)；(4) 參與過6種不同類型的外科手術(shù)至少300臺(tái)病例監(jiān)測；(5) 通過兩次考試：筆試和口試。

當(dāng)然，ABNM除了承認(rèn)美國腦電圖和誘發(fā)電位技術(shù)專家注冊(cè)委員會(huì)（American Board of Registration of Electroencephalographic and Evoked Potential Technologists，ABRET）技術(shù)員等級(jí)資格考試-CNIM，也專注于能夠在神經(jīng)生理數(shù)據(jù)解讀和技術(shù)員監(jiān)管的專業(yè)等級(jí)資質(zhì)認(rèn)定。

2.美國腦電圖和誘發(fā)電位技術(shù)專家注冊(cè)委員會(huì)（ABRET）

ABRET致力于鼓勵(lì)、建立和保持在EEG、EP和IONM等方面的最高技術(shù)水準(zhǔn)，提供認(rèn)證考試以評(píng)估技術(shù)人員的技能和知識(shí)，并支持實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證。

正是由于行業(yè)管理的規(guī)范性、從業(yè)人員的專業(yè)性、資質(zhì)考察的嚴(yán)謹(jǐn)性，使得美國IONM的質(zhì)量在醫(yī)療同行中受到廣泛認(rèn)可和信賴。

四、工作作風(fēng)

IONM專業(yè)將規(guī)則和規(guī)矩演繹到了極致，當(dāng)遇到各種異常狀態(tài)及不同手術(shù)時(shí)，可以“以不變應(yīng)萬變”。比如，監(jiān)測設(shè)備的擺放是在手術(shù)臺(tái)與麻醉醫(yī)生之后，呈三角狀態(tài)，有利于手術(shù)過程中三者相互溝通；被安放的各種電線、電纜應(yīng)該整齊地被絞扭或固定在手術(shù)臺(tái)旁及地面，以求最大程度減少相互間的電場干擾；準(zhǔn)確分辨手術(shù)中使用的電極電線，以便及時(shí)補(bǔ)救。手術(shù)室中很多儀器和設(shè)備都對(duì)IONM的信號(hào)產(chǎn)生干擾；而患者不同基礎(chǔ)?。ㄈ缣悄虿⌒灾車窠?jīng)病，甲狀腺性周圍神經(jīng)病，F(xiàn)riedreich ataxia）刺激部位不同，監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)的部位也不同（皮層、脊髓或者周圍神經(jīng)），應(yīng)靈活設(shè)置設(shè)備參數(shù)（如軌跡疊加、分析時(shí)程、波寬、刺激率、刺激強(qiáng)度、阻抗、帶通、高切濾波、低切濾波等），以得到可信賴的、穩(wěn)定的信號(hào)曲線。正是從業(yè)人員在規(guī)范化、專業(yè)化的技術(shù)培訓(xùn)基礎(chǔ)上掌握了各種原理，才可以應(yīng)對(duì)各種復(fù)雜病人的不同狀況、不同手術(shù)（如腦、脊柱及周圍神經(jīng)），采用不同的監(jiān)測協(xié)議（protocol）。

同時(shí)，積極滿足臨床需要，力求突破和創(chuàng)新發(fā)展，促使IONM茁壯成長，更具生命力。比如，美國腦動(dòng)脈瘤專業(yè)的Lawton教授，在UCSF工作期間高度認(rèn)可IONM在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中的價(jià)值，是他手術(shù)的必備項(xiàng)目。這門新生技術(shù)根據(jù)解剖及電生理知識(shí)，積極應(yīng)對(duì)手術(shù)需求，不斷創(chuàng)新。

UCSF麻醉科，是美國麻醉專業(yè)圣經(jīng)級(jí)著作《米勒麻醉學(xué)》的作者米勒教授工作的地方，在了解麻醉深度及調(diào)整麻醉藥物時(shí)結(jié)合IONM的一些監(jiān)測模式，已經(jīng)成為這里麻醉專業(yè)的常規(guī)工作內(nèi)容。

五、團(tuán)隊(duì)精神

“一切以病人為中心”是醫(yī)療工作的目的和宗旨，而具體行動(dòng)則是體現(xiàn)在“團(tuán)隊(duì)精神”上，尤其在手術(shù)、麻醉以及IONM三者的良好理解、信賴和配合上?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求醫(yī)生具備各個(gè)專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不僅僅局限在本專業(yè)，對(duì)其相關(guān)專業(yè)也需要很深地了解。UCSF醫(yī)院的IONM醫(yī)生對(duì)所監(jiān)測手術(shù)的特點(diǎn)、入路、步驟均非常了解，因此，在什么階段可能會(huì)影響哪些神經(jīng)、重點(diǎn)監(jiān)測什么項(xiàng)目，IONM醫(yī)生都很清楚，所以，IONM醫(yī)生可以及時(shí)提供有價(jià)值的監(jiān)測結(jié)果、解決方法，甚至手術(shù)方案的調(diào)整；IONM醫(yī)生也諳熟麻醉藥物的機(jī)理、代謝特點(diǎn)以及可能會(huì)對(duì)所監(jiān)測項(xiàng)目造成的影響，以便及時(shí)分析監(jiān)測信號(hào)出現(xiàn)異常與麻醉藥物是否有關(guān)，或者如何調(diào)整麻醉藥物以期得到穩(wěn)定可信賴的信號(hào)。

手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對(duì)IONM醫(yī)生的信賴和理解，源于他們對(duì)神經(jīng)電生理知識(shí)的培訓(xùn)；源于先進(jìn)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腎ONM技術(shù)給手術(shù)帶來的有價(jià)值的信息；也源于手術(shù)成功給予的信心和支持。

近年來，中國醫(yī)學(xué)發(fā)展非常迅速，越來越多的高精尖手術(shù)也得到挑戰(zhàn)，IONM將成為精準(zhǔn)醫(yī)療的必備。國內(nèi)的IONM技術(shù)也有20多年的歷史，對(duì)臨床工作給予過極大幫助，但是，我國的IONM從業(yè)人員相對(duì)缺乏，受過系統(tǒng)全面培訓(xùn)的醫(yī)生并不多，IONM尚未在全國各級(jí)醫(yī)院內(nèi)普及推廣。這個(gè)年輕的行業(yè)在成長過程中可能會(huì)遇到各種困難和困惑，希望美國同行的經(jīng)驗(yàn)，可以為我們將來的工作提供一些幫助和借鑒。