重癥急性胰腺炎早期容量復蘇探討

高雙元+劉健+岳學周+朱玉玲

摘要目的：探討早期容量復蘇治療重癥急性胰腺炎的效果。方法：收治重癥急性胰腺炎患者51例，均采用早期容量復蘇治療，觀察治療效果。結(jié)果：死亡1例，自動出院5例，好轉(zhuǎn)45例。結(jié)論：早期容量復蘇治療重癥急性胰腺炎的效果良好。

關(guān)鍵詞重癥急性胰腺炎；早期容量復蘇；效果

重癥急性胰腺炎（SAP）早期血流動力學特點為低阻力、低容量以及心排血量降低。其中容量變化是以液體分布異常和有效循環(huán)容量不足為特點。胰周和腹膜后大量滲出、腸麻痹以及毛細血管滲漏，腸腔及胸腔內(nèi)液體異常積聚等均可使大量液體丟失到第三間隙，從而導致有效循環(huán)血容量不足。過度的炎性反應導致炎性因子大量釋放，外周血管異常擴張，阻力降低，加重有效循環(huán)容量的不足。另外SAP時盡管內(nèi)源性兒茶酚胺增多，但心肌收縮力并不增加，心室射血分數(shù)明顯下降，其可能原因包括：①胰酶進入血液循環(huán)，引起冠狀動脈痙攣，胰酶及多肽類物質(zhì)直接損害心?。虎诟鼓ず蟮拇罅垦仔詽B出液刺激腹腔神經(jīng)叢，引起廣泛性血管痙攣，導致心肌缺血缺氧；③胰腺內(nèi)含有某種心肌抑制因子；④急性胰腺炎時可能釋放某種物質(zhì)，使心臟傳導系統(tǒng)發(fā)生異常而致心律失常。

臨床表現(xiàn)：①血容量不足導致血液濃縮（HCT>44）；②心動過速；③低血壓；④尿量減少和腎前性氮質(zhì)血癥。

資料與方法

2012年10月-2017年2月收治SAP住院患者51例，男33例，女18例，年齡21～72歲，年齡>60歲12例，年齡≤60歲39例。病因：①高脂血癥25例；②酒精14例；③膽道疾病8例；④特發(fā)性4例。病例均行APACHE-lI評分及CT檢查。

診斷標準：APACHE-Ⅱ評分>8分；CT分級為D～E級。

CT分級：A級：正常胰腺。B級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫性的腺體增大。c級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級：除c級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

容量復蘇：①復蘇液體選擇：晶體液，首選乳酸林格氏液。②復蘇方法：乳酸林格氏液：60～160 mL/kg·d，3～8L/d，24 h總量的1/3～1/2在首6 h給予。③復蘇目標：紅細胞壓積（HcT）：24 h內(nèi)降到40%；血尿素氮（BUN）：正常；血肌酐（cr）：不再增加；血氣分析PH、BE、乳酸（LAC）不再惡化。④每小時評估：脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓（CVP）。⑤積極液體復蘇和限制性液體復蘇的切換：平均動脈壓（MAP）穩(wěn)定；6～12h對復蘇無反應的SAP，更多地補液無益，應在更嚴密血流動力學監(jiān)測下進行血動力學支持和多臟器功能支持。

結(jié)果

住重癥病房時間5～15d，死亡1例，自動出院5例，好轉(zhuǎn)45例。

討論

SAP早期液體復蘇的重要性：①炎性介質(zhì)介導血管通透性增高導致的第三間隙液體丟失低血容量狀態(tài)，嘔吐、攝入不足、出汗會加重丟失。大量補液是治療的一個極其重要的部分。②低血容量損害胰腺微循環(huán)，是發(fā)生胰腺壞死的主要原因。③早期大量液體復蘇可以改善血液攜氧能力，減少胰腺壞死的發(fā)生和改善生存率。④低血容量的第二個重要的后果是腸道缺血。有證據(jù)表明腸道缺血使腸道對細菌、細菌產(chǎn)物和內(nèi)毒素的通透性升高，細菌移位是繼發(fā)性胰腺感染的重要原因。細菌產(chǎn)物和內(nèi)毒素的移位同樣可能刺激細胞因子的釋放，NO升高，加重胰腺損傷和臟器功能衰竭（尤其是呼吸衰竭）。

液體復蘇：旨在迅速糾正組織缺氧，也是維持血容量及水、電解質(zhì)平衡的重要措施。病情發(fā)展快的患者與胰周大量滲出有關(guān)。中心靜脈壓對指導補液量及速度有一定幫助，但急性胰腺炎時，因腹脹、麻痹性腸梗阻使腹腔壓力異常升高而影響中心靜脈壓的準確性，應予注意。筆者認為：①APACHE-Ⅱ評分>8分。除非患者合并心血管疾病和（或）腎臟疾病，否則均應給予大量補液治療，每小時輸注等滲晶體液250～500 mL。在最初的12～24h內(nèi)，早期大量靜脈補液治療對患者有益，此后再進行補液治療，患者獲益就不大了。②對于有低血壓和心動過速表現(xiàn)的嚴重容量不足患者，需要進行更快速的補液治療。③在住院最初6h和其后的24h內(nèi)，應頻繁對患者進行液體需求情況的再評估。大量補液的目標是降低患者血清尿素氮的水平。④SAP早期液體治療目標可參考EGDT的指標：心率<100次/min；MAP>65 mmHg（當腹內(nèi)壓明顯增高時，MAP的目標值應相應提高滿足腹腔內(nèi)器官灌注壓的要求）；CVP 12～14 cmH2O；尿量>0.5 mL/kg·h；SV02>70%?？傊?，SAP患者補液量的個體化差異非常大，具體液體治療的實施應該在嚴密的監(jiān)測與監(jiān)護下邊治療邊調(diào)整。過度液體復蘇的后果：肺水腫，腹腔間隙綜合征。

總之，對于廣大的縣級基層醫(yī)院，應用HCT、BUN、cr、PH、BE、LAC作為液體復蘇目標，臨床適用性、可操作性較強，值得臨床推廣應用。endprint