移動互聯(lián) 為腦卒中救治“搶時間”

余運西+徐如祥

在神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域，面對起病急、病情重、診療技術(shù)復(fù)雜等壁壘，互聯(lián)網(wǎng)移動醫(yī)療的優(yōu)勢正在一點點發(fā)揮出來。

不久前，基于救護車車載移動CT的腦卒中救治單元，在河北省廊坊市愛德堡醫(yī)院啟動。該項目利用救護車車載小型移動CT，并結(jié)合小型顱腦手術(shù)機器人和移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將腦卒中的分診檢查、診斷、治療、監(jiān)測和轉(zhuǎn)運過程融為一體，把溶栓治療前移到腦卒中發(fā)生現(xiàn)場，目的就是為腦卒中患者救治贏得更多時間。

而在更早些的2017年10月，華南地區(qū)移動CT救護車在全國第三屆腦血管病論壇上亮相。車上除了一般的急救和快速檢測設(shè)備，還搭載了美國的8層移動式CT單元，配備網(wǎng)絡(luò)設(shè)備實時傳輸檢測結(jié)果，為腦卒中患者救治“搶時間”。

數(shù)字化、智能化和信息化技術(shù)已滲透到醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，正在改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式。生活中，人們開始使用手機、平板電腦通過網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)看病，應(yīng)用智能手環(huán)時刻監(jiān)測心率，攜帶無線跌倒監(jiān)測儀監(jiān)測老年人的生活起居，醫(yī)學(xué)專家通過實時遠程語音視頻會診，指導(dǎo)千里之外的醫(yī)生進行疾病診治?；ヂ?lián)網(wǎng)移動醫(yī)療似乎無孔不入，而在腦卒中等神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域，面對起病急、病情重、診療技術(shù)復(fù)雜等壁壘，互聯(lián)網(wǎng)移動醫(yī)療的優(yōu)勢正在一點點發(fā)揮出來。

一項發(fā)表于JAMA神經(jīng)科學(xué)雜志的新研究顯示，在移動單元內(nèi)，使用遠程醫(yī)療聯(lián)系神經(jīng)放射學(xué)專家及卒中專家，對懷疑患有急性腦卒中的患者進行評估和治療是可行的，并且引入院前卒中治療可能具有良好的成本效益。研究結(jié)果顯示，100名使用移動單元進行評估的患者中，有99名患者獲得成功的評估，移動醫(yī)療評估的中位數(shù)時間為20分鐘。

陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院院長徐如祥介紹說，神經(jīng)外科疾病包括顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、腦功能性疾病等。目前患者的就醫(yī)方式有常規(guī)門診和急診兩類，診療流程是分類救治，階梯式逐級轉(zhuǎn)診后送到醫(yī)院，其實質(zhì)是以醫(yī)院知名專家為品牌，以大型診療儀器為牽引力。而近年來興起的互聯(lián)網(wǎng)移動醫(yī)療，為腦卒中等神經(jīng)外科疾病救治創(chuàng)造了新的可能：以小型移動CT數(shù)字化影像技術(shù)為基礎(chǔ)，以智能化和互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺為支撐，以專家團隊為“智腦庫”，建立以患者為中心的移動醫(yī)療服務(wù)模式，將為神經(jīng)外科疾病診療帶來巨大變革。

連接患者、院前和院內(nèi)的紐帶

一般來說，移動CT救護車的輻射范圍在1個小時車程內(nèi)。腦卒中患者撥打急救電話后，移動CT救護車最短可以在10分鐘內(nèi)出發(fā)至急救點。在現(xiàn)場即可進行血液化驗和頭顱CT檢查，在數(shù)分鐘內(nèi)即可得出診斷結(jié)果。明確是腦血管梗塞后，可立即進行靜脈輸注溶栓藥物疏通血管，及時拯救正在缺血死亡的腦細胞。遇到疑難情況，救護車上的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備隨時回傳檢測結(jié)果，與卒中專家及時聯(lián)絡(luò)進行遠程會診指導(dǎo)救治，使得腦卒中的救治前伸到卒中發(fā)生的現(xiàn)場。患者在轉(zhuǎn)送過程中給予持續(xù)監(jiān)測，到達醫(yī)院后，隨即通過卒中救治綠色通道接受進一步救治處理，如果確定靜脈溶栓未能疏通血管，可進行動脈介入溶栓、取栓、拉栓或支架植入等處理。

腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中俗稱腦梗塞，占到所有腦卒中的80%。人的大腦有100億多個腦細胞，這些細胞對缺血、缺氧非常敏感，只要缺血時間超過5分鐘，就會以每分鐘190萬個的速度成批死亡，且不可再生，其結(jié)果是導(dǎo)致長期昏迷、偏癱、失語等后遺癥。因此，腦卒中發(fā)生后，每搶先救治一分鐘，就可能挽救數(shù)百萬計的神經(jīng)細胞。

溶栓治療包括靜脈溶栓和動脈溶栓，是國內(nèi)外公認的治療腦梗塞的最有效手段。靜脈溶栓的時間窗是3小時～4小時，動脈介入溶栓的時間窗是6小時～8小時。溶栓使血管再通，超過30%的患者可以獲得完全恢復(fù)。一旦超過溶栓治療的時間窗，患者只能進行對癥保守治療，療效極差，死亡率和致殘率極高。

從1996年rt-Pa靜脈溶栓到2015年革命性的機械取栓，缺血性卒中的治療技術(shù)在不斷進步。但是，如果患者、院前急救、院內(nèi)卒中中心，這三者在有效的“時間窗”內(nèi)不能及時對接，卒中的救治可能就會錯失黃金時機，再好的技術(shù)也是徒勞。而移動醫(yī)療的出現(xiàn)，或許是這三者有效對接的紐帶，是建立高效的卒中救治體系的潤滑劑。

硬件和軟件建設(shè)都必須跟上

CT是腦損傷、腦出血、腦梗塞、腦腫瘤等腦部疾病診斷的首選檢查設(shè)備?，F(xiàn)在，大型多層螺旋CT已在臨床上廣泛應(yīng)用，但其體積和質(zhì)量龐大，只能在放射科CT室內(nèi)固定使用。CT掃描是腦卒中診斷的“金標準”，常規(guī)的救治流程長，有120——急診科——檢驗科——放射科CT室——腦病?？频榷鄠€學(xué)科參與，如同“鐵路警察各管一段”。這一過程至少需要3小時～4小時，相當一部分患者因此失去了救治的最佳時機。小型移動CT的發(fā)明，將頭顱的斷層成像技術(shù)帶到了床旁、救護車上、救援直升飛機上、醫(yī)院船上，為小型CT數(shù)字化成像技術(shù)的遠程移動醫(yī)療運用提供了關(guān)鍵技術(shù)裝備。

車載移動CT腦卒中救治單元采用了一系列移動醫(yī)療創(chuàng)新技術(shù)，主要包括16層移動CT掃描儀、小型智能化顱腦手術(shù)機器人、4G無線路由服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、遠程會診中心、腦卒中救治中心等移動醫(yī)療技術(shù)與專用設(shè)備。CT掃描可以早期鑒別出血性卒中和缺血性卒中。16層移動CT掃描儀是國內(nèi)首創(chuàng)，與國外8層移動CT相比較，具有小型化、性能穩(wěn)定、成像質(zhì)量好、輻射質(zhì)量低、能耗低、減振性能好等優(yōu)點，可以在卒中發(fā)生的現(xiàn)場進行頭部CT掃描。

2017年3月19日，具有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的16層小型移動CT正式應(yīng)用于臨床，之后為1000余例患者在急診室、ICU和手術(shù)室進行了床旁頭部掃描檢查診斷。2017年5月19日，救護車車載小型16層移動CT在北京市順義區(qū)楊宋鎮(zhèn)為35名腦卒中患者進行了頭部CT掃描檢查，累計耗時141分鐘，例均僅4分鐘，開創(chuàng)了單次連續(xù)車載CT頭部掃描的最高紀錄。

而互聯(lián)網(wǎng)信息平臺與數(shù)字化影像技術(shù)相結(jié)合，加快了數(shù)字化圖像的傳播速度和范圍。在互聯(lián)網(wǎng)信息平臺的管理與支持下，不再需要患者或家屬提著CT片子奔波于各大醫(yī)院找專家會診，直接通過互聯(lián)網(wǎng)將CT數(shù)字圖像及疾病相關(guān)信息傳輸?shù)綄＜业氖謾C或平板電腦上，就可以進行雙向語音視頻會診或確定治療方案。endprint

有了以上硬件，軟件建設(shè)也必須跟上。那就是通過移動互聯(lián)網(wǎng)后臺管理平臺，基于自愿和公益性的原則，組織神經(jīng)內(nèi)、外科專家，構(gòu)建全國性及不同地區(qū)的專家團隊“智腦庫”，充分發(fā)揮專家的“智腦”作用，為基層醫(yī)院醫(yī)生或患者提供基于互聯(lián)網(wǎng)的移動醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，解決或緩解病人到大醫(yī)院就醫(yī)難、找專家看病更難的現(xiàn)狀，顯著地縮短醫(yī)生與患者之間的距離。

應(yīng)急處置和實時監(jiān)測顯優(yōu)勢

無論是腦卒中還是顱腦創(chuàng)傷，有效救治的“時間窗”都只有幾十分鐘至幾個小時。跟傳統(tǒng)的分類救治比起來，移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢不言而喻。在神經(jīng)外科疾病診療方面，建立移動腦卒中單元、移動腦創(chuàng)傷單元和移動互聯(lián)網(wǎng)生命功能監(jiān)測，已經(jīng)可以幫助患者贏得救命的“黃金”時間。

移動腦卒中單元 中國現(xiàn)有腦卒中患者1100多萬人，每年新發(fā)生急性腦卒中300多萬例，死亡110萬例，生存者中70%遺留永久性癱、失語、認知障礙等嚴重神經(jīng)功能損害。腦卒中嚴重危害人民群眾的生命質(zhì)量和生活質(zhì)量，給患者及其家庭和社會帶來沉重的疾病負擔，已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題。而早期明確診斷，早期溶栓治療疏通血管，是減少死亡和殘疾的關(guān)鍵。移動救治單元能將溶栓治療前移至發(fā)病現(xiàn)場。

移動腦創(chuàng)傷單元 中國每年發(fā)生顱腦創(chuàng)傷約130萬例，死亡率大于20%，50%傷員遺留永久性昏迷、運動和認知功能損害。顱腦創(chuàng)傷是嚴重傷，傷情重、變化快，一旦發(fā)生腦疝，若不能即刻有效地降低顱內(nèi)壓，在30分鐘內(nèi)即可導(dǎo)致患者昏迷，甚至危及生命。常規(guī)的顱腦損傷急救模式參與學(xué)科多、涉及環(huán)節(jié)多，患者到放射科CT檢查后才能明確診斷，時間至少需要3個小時以上。而利用車載小型CT現(xiàn)場進行頭顱掃描，當時即可明確診斷并進行緊急處理。

移動互聯(lián)網(wǎng)生命功能監(jiān)測 老年人大多獨居生活，如何及時發(fā)現(xiàn)腦出血、腦梗塞等，已經(jīng)成為互聯(lián)網(wǎng)移動醫(yī)療的重要任務(wù)。國內(nèi)已有機構(gòu)研制出微型移動健康監(jiān)測儀和可穿戴的報警裝置，通過智能手機收集、存儲、分析和上傳生命體征、位置等數(shù)據(jù)，為移動醫(yī)療開辟了新思路。如“云端健康檢測儀”可同時自動檢測血壓、血氧、血糖、體溫、心率、心電等6項指標；“可穿戴式醫(yī)療報警裝置”可以對老年人及老年性癡呆病人進行GPS定位跟蹤監(jiān)護，為醫(yī)生、健康管理者或家屬提供實時健康監(jiān)測和應(yīng)急處置機會。

通過對人體器官或系統(tǒng)的功能進行遠程、實時、長期的監(jiān)測，同時將監(jiān)測數(shù)據(jù)和結(jié)果傳輸?shù)皆漆t(yī)療服務(wù)中心進行存儲、處理、傳送等操作，由專業(yè)醫(yī)療人員對功能監(jiān)測結(jié)果實施功能分析、疾病診斷、療效評定、預(yù)警通知、下達醫(yī)囑和進一步診治方案等工作，不受場所限制，還可減輕大型醫(yī)院或醫(yī)療中心日益加重的診療負擔。

腦卒中注定與移動醫(yī)療關(guān)系密切

數(shù)字化互聯(lián)網(wǎng)移動醫(yī)療作為一個新興的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，正處在快速發(fā)展階段，盡管還有許多設(shè)備、技術(shù)、方法尚待深度開發(fā)和完善。徐如祥表示，基于移動CT數(shù)字化成像和小型顱腦手術(shù)機器人以及4G互聯(lián)網(wǎng)實時語音視頻遠程會診技術(shù)的現(xiàn)代移動診療新技術(shù)，將在國家衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮極為重要的作用。

就像JAMA神經(jīng)科學(xué)雜志刊登的述評指出的那樣：“卒中注定是一個移動醫(yī)療發(fā)揮作用的疾病，因為其癥狀可以通過視聽設(shè)備傳送，CT圖像也可以很方便地傳輸。顯然，使用移動醫(yī)療來代替?zhèn)€人評估有一定局限性。然而，在類似卒中這種時間就是生命的疾病中，快速決定對患者進行溶栓還是血栓切除的可能利大于弊。絕大多數(shù)卒中患者都面臨這兩個選項，沒有專家或?qū)＜疫h程醫(yī)療會診時顯然會選擇后者。”endprint