系統(tǒng)化喂養(yǎng)管理策略在超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果

馮淑菊，王亞靜，唐娜，李悅，謝羽庭，陳妍君，薄海欣

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒(extremely low birth weight infants，ELBWI)是指出生體質(zhì)量小于1000 g的活產(chǎn)早產(chǎn)兒，發(fā)達(dá)國(guó)家ELBWI存活率為85%[1]，我國(guó)報(bào)道[2-3]的ELBWI存活率約為30%～60%。ELBWI由于各系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，其病死率、患病率和后遺癥率均明顯增高;且由于ELBWI胃酸分泌能力低、乳糖酶活力低、對(duì)蛋白的水解能力差、胃容量小，所以ELBWI喂養(yǎng)是臨床工作的難點(diǎn)，也是對(duì)護(hù)理工作的挑戰(zhàn)。我科自2013年開始實(shí)施系統(tǒng)化喂養(yǎng)管理策略，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月至2016年12月，便利抽樣法選取北京市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)ELBWI48例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生體質(zhì)量≤1000克；胎齡<37周；生后24 h入院；無先天性畸形及遺傳代謝??；出院時(shí)達(dá)到經(jīng)口足量喂養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有先天性遺傳代謝病或消化道畸形；住院時(shí)間<1周。根據(jù)入院時(shí)間順序，將2008-2012年收治的ELBWI分為對(duì)照組(21例)，2013-2016年收治的ELBWI分為觀察組(27例)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予ELBWI常規(guī)喂養(yǎng)護(hù)理措施，遵醫(yī)囑給予鼻飼或經(jīng)口喂養(yǎng)，遵循母乳優(yōu)先原則，喂養(yǎng)后給予拍嗝右側(cè)臥位，加強(qiáng)喂養(yǎng)后巡視。

1.2.2 干預(yù)組 在早產(chǎn)兒常規(guī)喂養(yǎng)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上采取系統(tǒng)化的喂養(yǎng)管理策略，在完善的喂養(yǎng)安全制度監(jiān)管下給予患兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)、早喂養(yǎng)策略、初乳口腔免疫、袋鼠媽媽護(hù)理、母乳添加劑個(gè)體化添加、母乳成分分析、選擇合理喂養(yǎng)方式并積極進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備。

1.2.2.1 喂養(yǎng)安全管理 喂養(yǎng)安全是ELBWI護(hù)理工作的核心，健全規(guī)章制度及監(jiān)管機(jī)制，建立一整套早產(chǎn)兒從入院到出院后喂養(yǎng)的支持方案，保障喂養(yǎng)安全有效實(shí)施。科室完善各種乳品收集、運(yùn)送、保存、配制、加溫、哺喂的規(guī)章制度，將喂養(yǎng)安全工作作為科室質(zhì)量控制內(nèi)容之一，保障喂養(yǎng)安全。

1.2.2.2 母乳喂養(yǎng)管理 進(jìn)行院前護(hù)士訪視與母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，分娩前護(hù)士即對(duì)ELBWI高危產(chǎn)婦進(jìn)行訪視，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教，幫助其樹立母乳喂養(yǎng)的觀念與信心，分娩后使用吸奶器，面對(duì)面指導(dǎo)產(chǎn)婦吸乳技巧，產(chǎn)后1～6 h即開始吸奶，尤其重視夜間的吸奶，促進(jìn)ELBWI母親乳腺發(fā)育和乳汁分泌，成功實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)。倡導(dǎo)建立家庭支持系統(tǒng)，科室全體人員給予ELBWI家庭基于循證護(hù)理的宣教，母乳喂養(yǎng)的實(shí)現(xiàn)需要整個(gè)ELBWI家庭支持，需要使家庭全體成員掌握安全母乳喂養(yǎng)知識(shí)和母乳優(yōu)先原則，建立完善的家庭支持系統(tǒng)；護(hù)理人員在面授的基礎(chǔ)上將早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)知識(shí)通過光盤和通俗易懂的宣傳手冊(cè)等形式發(fā)放給家長(zhǎng)，使其掌握母乳喂養(yǎng)的科學(xué)知識(shí)并樹立母乳喂養(yǎng)的信心，并在每次送母乳時(shí)給予個(gè)體化的指導(dǎo)。

1.2.2.3 實(shí)施早喂養(yǎng)策略 早喂養(yǎng)可增加早產(chǎn)兒腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道黏膜酶的分泌及活性,促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的成熟,提高胃腸激素的水平,促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸-肝循環(huán)。入院后，無窒息及消化道外科疾病的早產(chǎn)兒3 h內(nèi)即給予開奶，并在早喂養(yǎng)的策略基礎(chǔ)上實(shí)施母乳喂養(yǎng)，母乳可降低早產(chǎn)兒相關(guān)疾病的發(fā)病率，改善神經(jīng)行為發(fā)育，降低成年非感染疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4]。對(duì)于單純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒而言，早開奶并快速增加奶量與壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率無關(guān)，相反，推遲腸內(nèi)喂養(yǎng)及減少母乳使用可能增加遲發(fā)敗血癥及壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率[5]。

1.2.2.4 初乳口腔免疫 初乳含有大量生長(zhǎng)因子,可以促進(jìn)腸黏膜表面積快速增長(zhǎng)，誘導(dǎo)消化酶合成。初乳可促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)，顯著縮短早產(chǎn)兒達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間，降低敗血癥，抑制促炎性細(xì)胞因子釋放，且孕期越短，保護(hù)性成分含量越高[6-7]。初乳口腔免疫可視為一種免疫替代療法的特殊藥物，初乳中的活性成分可以通過口咽淋巴組織吸收，從而調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，阻斷細(xì)菌定植于黏膜[8]。專家建議初乳應(yīng)盡量經(jīng)口腔途徑給予[9]。故給予ELBWI使用無菌醫(yī)用棉簽蘸取初乳進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d，連續(xù)5 d，當(dāng)母乳量<1 ml時(shí)，給予患兒進(jìn)行口咽緩慢滴注喂養(yǎng)。

1.2.2.5 袋鼠媽媽護(hù)理 ELBWI病情穩(wěn)定時(shí)鼓勵(lì)其母親盡早進(jìn)入NICU，從撫摸懷抱開始逐漸參與患兒的護(hù)理及哺喂，患兒母親入室前先將乳房吸空，再將ELBWI放到吸空的乳房上進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(non nutritive suck，NNS)，ELBWI接觸到母親身體及環(huán)境的菌群，母親產(chǎn)生抗體通過乳汁傳遞給早產(chǎn)兒。由于ELBWI過早的出生，其母親易抑郁、焦慮和自責(zé)，這些負(fù)面情緒會(huì)影響乳汁分泌。在袋鼠媽媽護(hù)理過程中護(hù)士融入心理溝通與技能指導(dǎo)，主動(dòng)傾聽，進(jìn)行有效和專業(yè)的溝通，并鼓勵(lì)父母盡早參與到早產(chǎn)兒的照護(hù)中來；早產(chǎn)兒乳頭含接、吸吮、吞咽能力弱，護(hù)理人員給予家長(zhǎng)面對(duì)面的指導(dǎo)，指導(dǎo)母親正確的哺喂姿勢(shì)及含接姿勢(shì)，指導(dǎo)母親學(xué)會(huì)如何觀察喂養(yǎng)時(shí)患兒的吞咽、呼吸、面色、反應(yīng)等異常表現(xiàn)，及時(shí)解決母乳喂養(yǎng)中的問題.

1.2.2.6 母乳強(qiáng)化劑(human milk fortification,HMF)個(gè)體化添加 母乳能量及蛋白質(zhì)含量并不能滿足ELBWI高營(yíng)養(yǎng)需求，母乳強(qiáng)化劑可通過添加蛋白質(zhì)、脂肪及鈣磷等營(yíng)養(yǎng)成分，提高能量密度，促進(jìn)ELBWI生長(zhǎng)[10]。給予患兒在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上添加HMF，強(qiáng)化母乳的基礎(chǔ)上遵循個(gè)體強(qiáng)化原則，HMF使用前用微量秤稱重，儲(chǔ)存容器及稱量勺每日高壓滅菌，稱重全程避免污染，儲(chǔ)存容器書寫床號(hào)、姓名、劑量、使用時(shí)間，使用前嚴(yán)格核對(duì)；因HMF隨配制時(shí)間的延長(zhǎng)，滲透壓逐漸增加，故應(yīng)現(xiàn)吃現(xiàn)配。

1.2.2.7 母乳成分分析 每周使用母乳分析儀進(jìn)行母乳中蛋白、脂肪、糖、熱卡成分檢測(cè)，母乳成分異常的ELBWI母親請(qǐng)本院營(yíng)養(yǎng)師對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，保證其母乳成分均衡全面，并能指導(dǎo)母乳個(gè)體化強(qiáng)化。

1.2.2.8 喂養(yǎng)方式選擇 未能經(jīng)口喂養(yǎng)前選擇間歇懸垂鼻飼喂養(yǎng)，此方法能誘發(fā)胃腸激素的周期性釋放，更加符合正常饑餓-進(jìn)食的生理周期，能較快地促進(jìn)胃腸道成熟，且重力懸垂喂養(yǎng)促進(jìn)胃耐受能力。ELBWI喂養(yǎng)后取右側(cè)臥位，30 min后改為俯臥位。俯臥位較仰臥位更有利于早產(chǎn)兒胃排空，發(fā)生腹脹及胃潴留的情況減少[11]。

1.2.2.9 經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備 經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)供給的最佳途徑,且是美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的早產(chǎn)兒出院標(biāo)準(zhǔn)之一。傳統(tǒng)經(jīng)口喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為胎齡>34周、病情穩(wěn)定、呼吸<60次/min，但忽視了個(gè)體差異,可能導(dǎo)致具備經(jīng)口喂養(yǎng)能力的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)延遲。我科臨床中更關(guān)注患兒吸吮、吞咽、呼吸三者間協(xié)調(diào)發(fā)育的成熟度。(1)鼻飼喂養(yǎng)患兒常規(guī)喂養(yǎng)時(shí)給予NNS。有研究[12]表明，NNS 可以促進(jìn)ELBWI胃腸動(dòng)力及胃腸功能的成熟，促進(jìn)吸吮反射，有助于建立節(jié)律吸吮和吞咽模式，加速胃排空和胎糞的排出，增進(jìn)喂養(yǎng)期間血氧飽和度和心率的穩(wěn)定，增加安靜睡眠時(shí)間，減少激惹和能量消耗，有助于早產(chǎn)兒從腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到胃腸營(yíng)養(yǎng)，縮短管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間。(2)口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)是近年來我院采用的經(jīng)口喂養(yǎng)支持策略,通過對(duì)ELBWI口唇、面頰、下頜、舌、軟腭、咽、喉等與吸吮-吞咽-呼吸相關(guān)組織或肌肉群進(jìn)行主動(dòng)刺激,以增加口周肌肉運(yùn)動(dòng)范圍和強(qiáng)度,提高口咽部肌張力,促進(jìn)原始反射建立,增強(qiáng)吸吮能力,實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性吸吮[12]。常規(guī)給予ELBWI口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，2次/d。在此基礎(chǔ)上護(hù)士通過B超觀察吸吮時(shí)患兒口腔肌肉運(yùn)動(dòng)，對(duì)患兒吸吮吞咽能力進(jìn)行評(píng)估，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化喂養(yǎng)干預(yù)。(3)根據(jù)患兒穩(wěn)定程度每日進(jìn)行早產(chǎn)兒被動(dòng)操和新生兒撫觸，2次/d；有研究[13]表明，被動(dòng)操與新生兒撫觸除促進(jìn)患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，促進(jìn)生長(zhǎng)及智能發(fā)育，還有非常積極的胃腸道促進(jìn)作用。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患兒首次開奶時(shí)間：入院后首次給予患兒喂養(yǎng)時(shí)間(h)；(2)母乳喂養(yǎng)開始時(shí)間：入院后首次給予患兒母乳喂養(yǎng)時(shí)間(h)；(3)第7天奶量：入院第7天實(shí)際喂養(yǎng)奶量(ml)；(4)第7天母乳喂養(yǎng)率：入院第7天給予母乳喂養(yǎng)的患兒占該組總患兒數(shù)的比例(%)；(5)經(jīng)口喂養(yǎng)開始時(shí)間：開始經(jīng)口喂養(yǎng)的日齡(d)；(6)母乳喂養(yǎng)量>總喂養(yǎng)量50%的患兒例數(shù)；(7)母乳添加劑添加時(shí)間：給予母乳添加劑的日齡(d)；(8)體質(zhì)量增長(zhǎng)速率：計(jì)算公式為：[1000×ln(出院體質(zhì)量/出生體質(zhì)量)]/(出院日齡-恢復(fù)出生體質(zhì)量日齡)單位g/(kg·d)[14]；(9)宮外生長(zhǎng)遲緩率：不同胎齡早產(chǎn)兒生長(zhǎng)指標(biāo)評(píng)價(jià)參考2013版fenton曲線[15]。宮外生長(zhǎng)遲緩(extrauterine growth retardation，EUGR)指出院時(shí)體質(zhì)量小于相應(yīng)校正胎齡新生兒體質(zhì)量第10百分位。

2 結(jié)果

2.1 ELBWI的一般情況 對(duì)照組ELBWI 21例，胎齡 25+6～32+3周，出生體質(zhì)量997.0～745.0 g，干預(yù)組ELBWI 27例，胎齡 25～32+1周，出生體質(zhì)量 742.0～964.0 g。兩組ELBWI的胎齡、出生體質(zhì)量、1 min Apgar評(píng)分、5 min Apgar評(píng)分、住院時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 ELBWI一般情況比較

2.2 兩組ELBWI喂養(yǎng)情況比較 干預(yù)組ELBWI較對(duì)照組在開奶時(shí)間及母乳喂養(yǎng)開始時(shí)間均有提前，第7天奶量、第7天母乳喂養(yǎng)率、母乳喂養(yǎng)量大>50%總喂養(yǎng)量的比率，均有所增加，經(jīng)口喂養(yǎng)開始時(shí)間及母乳添加劑添加時(shí)間均提前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組ELBWI住院期間喂養(yǎng)情況比較

表2 兩組ELBWI住院期間喂養(yǎng)情況比較(續(xù))

2.3 兩組ELBWI生長(zhǎng)發(fā)育情況比較 兩組ELBWI住院期間體質(zhì)量增長(zhǎng)速率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)，干預(yù)組ELBWI較對(duì)照組增快明顯；兩組ELBWI宮外生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組發(fā)生率低于對(duì)照組，見表3。

3 討論

3.1 系統(tǒng)化喂養(yǎng)管理策略有效促進(jìn)超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程 有研究[16]表明，早產(chǎn)兒開奶日齡與達(dá)到足量喂養(yǎng)時(shí)間呈正相關(guān),開奶越早則達(dá)到足量喂養(yǎng)時(shí)間越早；第7天奶量與達(dá)到足量喂養(yǎng)時(shí)間成負(fù)相關(guān)，第 7 d的奶量對(duì)是否能盡快達(dá)到完全胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)有一定的提示意義。本研究中觀察組ELBWI首次開奶時(shí)間和第7天奶量明顯較對(duì)照組提前和增加，說明系統(tǒng)化喂養(yǎng)策略能夠使ELBWI盡早達(dá)到足量喂養(yǎng)時(shí)間。臨床照護(hù)中，在早產(chǎn)媽媽生產(chǎn)前進(jìn)行干預(yù)，并對(duì)全體家庭成員實(shí)施干預(yù)，形成完善的家庭支持體系，并鼓勵(lì)早產(chǎn)兒母親盡早進(jìn)入病室實(shí)施袋鼠媽媽護(hù)理，除進(jìn)行親子交流外也極大的促進(jìn)了早產(chǎn)兒母親的泌乳，使ELBWI首次開奶時(shí)間及母乳喂養(yǎng)開始時(shí)間均有提前。另外，通過袋鼠媽媽護(hù)理，早產(chǎn)兒母親學(xué)會(huì)正確的哺乳可大大降低回奶率，母乳喂養(yǎng)開始時(shí)間和母乳喂養(yǎng)量大于50%總喂養(yǎng)量均顯著改善，為出院后母乳喂養(yǎng)奠定基礎(chǔ)；給予ELBWI非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)、被動(dòng)操及新生兒撫觸，促使母乳添加劑添加時(shí)間均顯著提前，明顯促進(jìn)了ELBWI經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程。

3.2 系統(tǒng)化喂養(yǎng)管理策略提高超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育水平 合理的喂養(yǎng)直接影響了ELBWI生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)程，通過實(shí)施系統(tǒng)化喂養(yǎng)管理策略，ELBWI住院期間體質(zhì)量增長(zhǎng)速率顯著增快，宮外生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率顯著降低。體質(zhì)量增長(zhǎng)速率是反映ELBWI生后營(yíng)養(yǎng)支持情況的敏感指標(biāo)，展現(xiàn)ELBWI生長(zhǎng)發(fā)育水平[14]。策略實(shí)施前后，ELBWI住院期間體質(zhì)量增長(zhǎng)速率明顯提高，說明我院喂養(yǎng)策略可以有效的提高ELBWI生長(zhǎng)發(fā)育水平。另外，由于ELBWI多種嚴(yán)重并發(fā)癥及本身胃腸道結(jié)構(gòu)功能不成熟等，使其對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受能力差，增加了生長(zhǎng)遲緩的風(fēng)險(xiǎn)。有回顧性研究[17]顯示，ELBWI出院時(shí)宮外生長(zhǎng)遲緩比例可達(dá)到75%，而本研究結(jié)果顯示，ELBWI宮外生長(zhǎng)遲緩比例為25.9%明顯低于國(guó)外研究結(jié)果，說明積極并良好的喂養(yǎng)策略能夠降低ELBWI生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生。

ELBWI實(shí)施系統(tǒng)化喂養(yǎng)管理策略，為其提供最佳的營(yíng)養(yǎng)源，維持代謝穩(wěn)定，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，減少近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥是護(hù)理工作的目標(biāo)。本研究樣本量較小，且僅限于院內(nèi)期間的喂養(yǎng)管理，存在一定局限性，且ELBW早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，醫(yī)護(hù)人員的著眼點(diǎn)不僅在出生后早期住院期間，還應(yīng)當(dāng)持續(xù)至出院后、嬰幼兒階段乃至青春期。今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，采取縱向研究進(jìn)一步了解喂養(yǎng)管理策略對(duì)ELBWI生長(zhǎng)發(fā)育的遠(yuǎn)期影響。

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