21例妊娠合并闌尾炎診療分析及體會

姜萍 ，彭秋杰 ，李海燕

（1.大理大學臨床醫(yī)學院，云南 大理 671000；2.大理大學附屬醫(yī)院，云南 大理 671000）

0 引言

急性闌尾炎是妊娠期婦女常見的一種外科急腹癥之一，我國的妊娠期急性闌尾炎發(fā)病率約為0.1%[2]；妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎 但在妊娠前6個月常見，分娩期及產(chǎn)褥期少見[3]。妊娠合并急性闌尾炎屬于急性闌尾炎的特殊類型，由于孕婦的早孕反應、妊娠子宮增大導致闌尾及大網(wǎng)膜移位等諸多原因，妊娠期急性闌尾炎的臨床癥狀往往不典型。且由于腹痛癥狀易與妊娠期腹痛性疾病如腎絞痛、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、子宮肌瘤變性等相混淆，使妊娠合并急性闌尾炎的診斷相對困難。

在妊娠期的不同時段，闌尾所處位置也不一樣，闌尾的位置在妊娠初期與非妊娠期相似，在右髂前上棘至臍線連線中外1/3處，隨妊娠子宮的不斷增大，闌尾會逐漸向后上、向外移位。在妊娠3個月末闌尾位于髂嵴下2 cm，妊娠5個月末在髂嵴水平，妊娠8個月末在髂嵴上2 cm，妊娠足月可達膽囊區(qū)。產(chǎn)后10-12日回復到非妊娠位置[4]。妊娠早期的闌尾炎和非妊娠期闌尾炎診斷區(qū)別不大，均有典型的闌尾炎臨床表現(xiàn)；中期以后，隨著子宮的增大，急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)越來越不典型，往往需要計算妊娠周期，判斷闌尾所處平面來判斷是否存在急性闌尾炎；妊娠后期，急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)主要為右腰部或者右側(cè)腹部的疼痛，病人左側(cè)臥位時子宮偏后部可觸及明顯的壓痛，對診斷妊娠后期急性闌尾炎有較重要的意義。

本文對2014年01月至2018年04月大理白族自治州人民醫(yī)院收治的21例妊娠合并急性闌尾炎進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡在20-33歲，平均27.6歲。早期妊娠7例，占24%，中期妊娠9例，占33%，晚期妊娠5例43%。所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理診斷，其中急性單純性闌尾炎15例，占71%，急性化膿性闌尾炎5例，占24%，壞疽性闌尾炎1例，占5%。術(shù)后反復切口愈合不良1例。手術(shù)治療后，早期妊娠中自行選擇人工流產(chǎn)2例，中期妊娠中出現(xiàn)自然流產(chǎn)1例，自行選擇流產(chǎn)1例，晚期妊娠中剖宮產(chǎn)聯(lián)合闌尾切除術(shù)3例（其中1例孕齡為36+5周）。手術(shù)過程行全身麻醉2例，硬膜外麻醉19例。

1.2 臨床癥狀

①腹痛。21例患者均出現(xiàn)過腹痛癥狀，其中右下腹疼痛7例，占33%；右中下腹疼痛6例，占29%；全腹部疼痛彌漫性疼痛5例，占24%，右腰部疼痛3例，占14%。②消化道癥狀：80%的患者伴有惡心、嘔吐、腹瀉及食欲減退等癥狀。③全身癥狀：多數(shù)患者有頭暈、頭痛、腰背痛、乏力、輕度發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。

1.3 體格檢查

15例患者腹部壓痛癥狀明顯，但僅有5例患者有反跳痛、肌緊張癥狀，3例患者結(jié)腸充氣試驗（+）。

1.4 妊娠合并闌尾炎的診斷依據(jù)

①妊娠期出現(xiàn)右下腹、右中腹及右腰部疼痛，部分患者可存在腹膜刺激癥狀，可出現(xiàn)輕度的消化道癥狀。②大部分患者出現(xiàn)或者短暫出現(xiàn)過發(fā)熱現(xiàn)象，少部分患者無發(fā)熱現(xiàn)象，但腹痛現(xiàn)象明顯。③妊娠期患者可存在全血的白細胞及中性粒細胞升高的狀態(tài)，但患者如果白細胞升高明顯，特別是高于15×109/L時患者需考慮存在闌尾炎的可能。④排除右側(cè)泌尿系結(jié)石、異位妊娠、右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)急性腎盂腎炎和先兆性流產(chǎn)等[5]。⑤可供參考的重要病史：a.曾有慢性闌尾炎病史；b.出現(xiàn)典型的轉(zhuǎn)移性有下腹疼痛；c.壓痛點較麥氏點較高；d.出現(xiàn)發(fā)熱或者血相升高情況。

1.5 治療

①妊娠合并急性闌尾炎可導致不同程度的母兒并發(fā)癥，因此一經(jīng)明確診斷后均需立即行手術(shù)治療，但手術(shù)操作亦可不同程度的引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等情況的發(fā)生，因此術(shù)前應充分與患者及家屬交代溝通病情及手術(shù)風險。麻醉方式應選擇連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉[6]。②術(shù)后予患者抗感染治療，孕婦用藥相對局限，“青霉素類、頭孢菌素類”用藥相對較安全，目前研究尚未發(fā)現(xiàn)致畸及其他公認的副作用[7]。③妊娠合并急性闌尾炎術(shù)后，應予藥物抑制子宮收縮，如靜脈滴注“硫酸鎂”，肌注“黃體酮”，口服“鹽酸利托君片”等，以盡量避免流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生，接近100%的病人術(shù)后成功抑制宮縮并按期分娩。少數(shù)病人考慮疾病、治療藥物等對胎兒的影響，最終選擇終止繼續(xù)妊娠，終止妊娠的時機一般在術(shù)后患者病情穩(wěn)定后進行。

2 結(jié)果

21例妊娠合并闌尾炎患者均行手術(shù)治療，其中術(shù)后早產(chǎn)1例，術(shù)后自然流產(chǎn)1例，術(shù)后自行選擇人工流產(chǎn)3例，腹部切口愈合不良1例，闌尾手術(shù)同時行剖宮產(chǎn)3例，所有孕婦均無死亡。

3 討論

妊娠期合并急性闌尾炎是妊娠期婦女常見的一種急腹癥，因妊娠中晚期不斷變大的子宮會改變正常闌尾在腹腔位置，導致診斷較非孕期困難，誤診率高。且子宮不斷增大將大網(wǎng)膜上推，導致闌尾炎癥不易局限，進而引發(fā)彌漫性腹膜炎、膿毒血癥、感染中毒性休克等。且妊娠期機體的病理生理改變，盆腹腔器官的血供及淋巴循環(huán)豐富，血管通透性增加，組織溶解能力增強，易導致炎癥擴散迅速、闌尾穿孔。妊娠合并急性闌尾炎穿孔率較非妊娠期明顯增高[8]。因此對于該類患者，早期明確診斷，無論疾病程度及妊娠時間，一經(jīng)診斷，建議立即手術(shù)。對于手術(shù)方式的選擇，腹腔鏡闌尾切除術(shù)及傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)均是有效的手術(shù)方式，但由于妊娠晚期子宮增大，腹腔鏡下不易找出闌尾，操作難度相對較大。但一旦高度懷疑闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎，建議選擇開腹手術(shù)[9-10]。本文中所有對象均采用開腹手術(shù)，1例出現(xiàn)術(shù)后腹部切口愈合不良，其余均1期愈合。我院收治的21例妊娠合并急性闌尾炎患者中，術(shù)后早產(chǎn)1例，術(shù)后自然流產(chǎn)1例，術(shù)后選擇人工流產(chǎn)3例，其余順利生產(chǎn)且并未出現(xiàn)胎兒異常。