外周靜脈留置針致靜脈血栓形成和預(yù)防的研究進(jìn)展

,

靜脈留置針(intravenous catheter)又稱套管針，是一種新型輸液方式，特點(diǎn)為操作簡單、套管柔軟、在靜脈內(nèi)留置時間長，相對鋼針操作更方便、安全；相對于中心靜脈置管(CVC)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管時間更短、更快捷。外周靜脈導(dǎo)管是世界上使用最廣泛的醫(yī)療設(shè)備，歐洲越來越多的病人意識到留置針的便利及相關(guān)感染的風(fēng)險[1]。其主要并發(fā)癥有靜脈炎、靜脈血栓、液體滲漏、導(dǎo)管堵塞，靜脈血栓是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]，靜脈血栓是一種靜脈血管腔內(nèi)血液凝固所致的血管阻塞性疾病，會帶來一系列嚴(yán)重的問題，甚至致殘。靜脈血栓包括深靜脈血栓和肺栓塞，是手術(shù)病人常見的死亡原因[3]。現(xiàn)對外周靜脈留置針導(dǎo)致的靜脈血栓形成的原因和預(yù)防措施進(jìn)行綜述，以加深臨床護(hù)理人員對留置針的認(rèn)識，預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。

1 形成原因

留置針致靜脈血栓形成的機(jī)制主要是由于留置針套管堵塞血管、血管內(nèi)血液反流至套管內(nèi)、肢體制動及局部粘貼透明貼等因素相互作用下，導(dǎo)致靜脈血液流動速度變緩，內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，蛋白質(zhì)吸附并覆蓋于留置針外部套管表層，同時留置針損傷血管壁，使血小板被迅速激活，而發(fā)生聚集、活化、啟動凝血功能，從而導(dǎo)致靜脈血栓的形成[4]。

1.1 血流緩慢

大量研究表明，下肢靜脈留置針致血栓及血栓性靜脈炎發(fā)生率顯著高于上肢，原因主要是下肢靜脈瓣多、血流緩慢。當(dāng)血流緩慢時，內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化,甚至最后整個細(xì)胞失去超微結(jié)構(gòu)，膠原纖維暴露不斷增加，大量血液瘀滯在下肢，特別對因疾病、手術(shù)限制而長期不能下床活動的病人。2015年Wang等[5]對我國南部3家三級甲等醫(yī)院的5 029例甲狀腺術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的病人進(jìn)行前瞻性隊列研究，結(jié)果有18例病人診斷為深靜脈血栓,年齡和左下肢靜脈留置針是其主要的發(fā)病因素，所以在手術(shù)過程中不建議左下肢靜脈留置針。

1.2 血管內(nèi)皮損傷

1.2.1 留置針大小、型號

目前臨床上使用的留置針有18 G、20 G、22 G、24 G等類型，不同的型號適用于不同類型的病人，其中18 G型號最大，適用于特殊檢查，如增強(qiáng)CT和造影；24 G最小，用于血管不好的老年病人。在臨床使用過程中要針對不同的病人、不同治療情景選擇不同型號的留置針，對穿刺成功率和減少血管損傷方面至關(guān)重要。目前較多研究表明，較粗的導(dǎo)管置入較細(xì)的靜脈，對血管壁和內(nèi)膜的摩擦可致機(jī)械性靜脈炎[6]。同時，Grune等[7]比較了不同管徑留置針對不同直徑血管的刺激性。試驗(yàn)表明：小號留置針在較粗大的血管中無炎癥或輕度炎癥，大號留置針在較細(xì)小的血管中多為中度炎癥或重度炎癥。所以，管腔粗大的血管，留置針漂浮于血管中，對血管壁刺激性小；在相對細(xì)小的靜脈，留置針對血管壁的物理刺激會造成血管內(nèi)皮損傷，通透性增加導(dǎo)致組織充血、水腫，加上血液流速慢，易致針尖部分形成血栓，引起炎性反應(yīng)。

1.2.2 留置針導(dǎo)致血管機(jī)械性損傷

目前世界上靜脈留置針常用的材料中,聚四氟乙烯(PTFE)生物相容性最佳，其次是聚氨酯(PU)，選擇這些材料的留置針可減少對血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。最近1項(xiàng)系統(tǒng)評價分析顯示：目前還沒有一種合適的固定裝置和敷貼可以延長外周靜脈導(dǎo)管的留置時間[8]。另外，穿刺部位直接損傷也是原因之一，資料表明穿刺次數(shù)、穿刺者技術(shù)與可留置時間有顯著相關(guān)性[9]。

1.2.3 藥液因素

當(dāng)輸注某些刺激性強(qiáng)、濃度高的液體時，靜脈壓與血管壁壓力增高，靜脈回流受阻，進(jìn)入血管的藥物得不到及時的血液稀釋，增加了藥物對血管壁的刺激，同時使血管壁失去正常的血液供應(yīng)，增加靜脈炎的概率。Kaqel等[10]研究表明，內(nèi)皮細(xì)胞耐受的溶液pH值為6.5，過高或過低都會導(dǎo)致其脫水變形甚至死亡。徐玉玲等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后繼續(xù)使用手術(shù)中的留置針給藥的4例病人中，有1例形成靜脈血栓。因此在輸注高濃度藥物時要選擇粗靜脈，同時放慢速度。

1.2.4 局部的細(xì)菌感染

局部的細(xì)菌感染可直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷。Norberg等[12]研究發(fā)現(xiàn)留置針相關(guān)感染細(xì)菌主要有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌、凝固酶陰性葡萄球菌等,大腸埃希氏菌能釋放多種蛋白影響凝血功能,局部消毒不徹底，更換貼膜時間延長都可能導(dǎo)致細(xì)菌滋生，造成局部感染。

1.2.5 留置時間

留置時間越長，越容易導(dǎo)致靜脈血栓形成，留置時間的長短一直是研究的熱點(diǎn)問題之一。2011年美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)的臨床指南聲明：為預(yù)防病人發(fā)生感染和靜脈炎，外周靜脈留置針應(yīng)72 h～96 h更換1次。但是這種措施是否會降低病人發(fā)生靜脈炎或其他感染的發(fā)生率，目前還不清楚。2015年，美國德雷克塞爾大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院的Morrison等[13]對此進(jìn)行的系統(tǒng)評價表明：同當(dāng)前指南相比，在出現(xiàn)外周靜脈留置針的更換臨床指征時才進(jìn)行更換,并不會增加病人發(fā)生感染或靜脈炎的風(fēng)險。另一方面，與留置96 h的外周靜脈留置針病人相比，留置72 h的病人發(fā)生靜脈炎的幾率并無顯著差異。所以雖然指南尚未更新，護(hù)理人員也應(yīng)具體問題具體分析，加強(qiáng)護(hù)理循證的應(yīng)用。

1.3 血液高凝狀態(tài)

血液高凝狀態(tài)又稱血栓前狀態(tài),是指由多種原因引起的止血、凝血、抗凝和纖溶功能平衡失調(diào),從而使血液處于極易凝結(jié)的病理狀態(tài),是動靜脈血栓形成的主要病理基礎(chǔ)和潛在危險因素,因此又被稱為是血栓形成或血栓栓塞性疾病的一種亞臨床狀態(tài)[14]。血液高凝狀態(tài)與很多疾病的發(fā)生有關(guān)，尤其是惡性腫瘤，腫瘤通過多種機(jī)制打破機(jī)體的凝血、抗凝系統(tǒng)平衡,從而使機(jī)體處于高凝狀態(tài),機(jī)體的這種高凝狀態(tài)對腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移又會起到一定的促進(jìn)作用,形成惡性循環(huán),最終可導(dǎo)致血栓的形成[15]。所以對于血液高凝狀態(tài)的病人要密切觀察，減少留置針留置時間。

1.4 封管因素

封管因素導(dǎo)致的血栓形成主要受2個方面因素的影響：封管液、封管技術(shù)。對濃度、劑量和封管技術(shù)手法的選擇也受諸多因素的制約，包括病人年齡、基礎(chǔ)疾病及生理狀況等，所以如何正確選擇和應(yīng)用，還有待于臨床上更多的實(shí)踐和研究。

2 外周靜脈留置針血栓形成的預(yù)防

2.1 局部加溫

靜脈血栓一旦形成可導(dǎo)致肺栓塞和血栓后綜合征，可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致病人死亡，所以預(yù)防是關(guān)鍵。Roman等[16]研究顯示靜脈留置針局部加溫對預(yù)防血栓的形成具有積極的臨床意義。由于靜脈留置針局部加溫可升高局部組織及該側(cè)肢體的溫度，并可干擾蛋白質(zhì)吸附于套管表面，促進(jìn)血管擴(kuò)張，加快血流速度，從而可減少血栓形成，堵塞導(dǎo)管。溫度越高，血流速度越快，蛋白質(zhì)吸附能力越弱[17]。王旭菲等[18]以住院病人80例作為研究對象，分為對照組和觀察，各40例。對照組病人采用常規(guī)靜脈留置針護(hù)理，觀察組在常規(guī)靜脈留置針護(hù)理的基礎(chǔ)上給予局部加溫。結(jié)果顯示對照組堵管發(fā)生率及溶血發(fā)生率均明顯高于觀察組。其具體做法為，在穿刺前20 min內(nèi)打開熱敷貼貼于病人袖袋穿刺處，當(dāng)穿刺或輸液完畢后取下熱敷貼。

2.2 正確選擇留置針、血管及輸液部位

為防止靜脈血栓的形成，穿刺時盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺。在不影響輸注速度的前提下，選用留置針以細(xì)、短為宜，因相對較粗的靜脈，留置針進(jìn)入機(jī)體血管后漂浮在血管中，可減少機(jī)械摩擦及血管內(nèi)壁損傷，從而降低機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生率[19]。同時正確選擇輸液部位，目前相關(guān)文獻(xiàn)表明首選前臂血管，前臂血管較粗、細(xì)菌量相對于手和腳更少[20]。北京協(xié)和醫(yī)院近年來通過提倡避免下肢靜脈輸液后，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率有明顯下降，對于需長時間臥床病人，則穿刺部位盡量選擇下肢的遠(yuǎn)端，同時盡可能減少留置時間。

2.3 選擇合適的封管液和正確的封管方法

臨床上常用的封管液有0.9%氯化鈉注射液和肝素鹽水，以前大多數(shù)人認(rèn)為肝素鹽水封管維持時間比0.9%氯化鈉注射液封管的留置時間長。但2016年1篇Meta分析顯示肝素鈉較生理鹽水能有效降低堵管率，血栓形成且不增加出血風(fēng)險，但是在平均留置時間、平均封管時間、靜脈炎方面沒有差異[21]。最近1篇Meta分析表明:應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管在降低堵管率、靜脈炎發(fā)生率、延長留置針留置時間及縮短護(hù)士封管操作時間方面優(yōu)于應(yīng)用肝素鈉溶液,在降低回血率、外滲率方面,兩者優(yōu)劣相當(dāng)[22]。直接用輸液器及輸入的液體封管,堵管和靜脈炎的發(fā)生率及平均留置時間與用肝素稀釋液和生理鹽水封管比較無統(tǒng)計學(xué)意義，只能減少護(hù)士工作量和病人花費(fèi)，但應(yīng)慎用，尤其是血液處于高凝狀態(tài)的病人[23]。另1項(xiàng)研究顯示凝血功能不良者，使用生理鹽水封管會降低出血傾向，更安全可靠。比肝素鈉稀釋液節(jié)省配制時間，比預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器降低病人醫(yī)療費(fèi)用，又可相對減輕護(hù)士工作量[24]。目前臨床上的封管方法有以下幾種：注射器直接、間接封管法、均勻緩慢推注封管法、輸液器封管法、雙重正壓封管法，無針密閉輸液接頭的應(yīng)用，無論哪種方法的目的都是保持留置針內(nèi)正壓，防止血液逆流，從而減少堵管和血栓形成[25]。

3 小結(jié)

自1960年留置針應(yīng)用以來，研究和實(shí)踐不斷完善和提高，目前靜脈可視化顯示系統(tǒng)[26-27]、B超引導(dǎo)已在臨床中開始應(yīng)用，尤其是對于穿刺困難的兒童和老年人[28]。雖然目前國內(nèi)護(hù)理人員已對靜脈血栓的預(yù)防和治療開始重視，但缺乏系統(tǒng)預(yù)防知識[29]，對此還需要更多深入的研究，在靜脈留置針使用過程中除了要堅持以上措施外，更要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)和管理，如護(hù)理程序[30]、品管圈[31]等的應(yīng)用，不僅要提高穿刺成功率，減少血管損傷，降低血栓形成的風(fēng)險，同時還要減輕病人痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

[1] Strauss KW,Onia R,Van ZAA.Peripheral intravenous catheter use in Europe:towards the use of safety devices[J].Acta Anaesthesiol Scand-inavica,2008,52(6):798-804.

[2] Paragioudaki M,Stamouli V,Kolonitsiou F,etal.Intravenous catheter infections associated with bacteraemia:a 2-year study in a university hospital[J].Clin Microbiol Infect.2004,10(5):431-435.

[3] Gould MK,Garcia DA,Wren SM,etal.Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2):e227S-e277s.

[4] 陶艷玲,周春蘭.靜脈留置針相關(guān)靜脈炎的危險因素研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(20):89.

[5] Wang K,Li Z,Kong D,etal.Left lower limb may be a forbidden region for indwelling needle during operation[J].Thromb Res,2016,144:165-168.

[6] Rosenthal K.When your patient develops phlebitis[J].Nursing,2006,36(2):14-16．

[7] Grune F,Schrappe M,Basten J,etal.Cologne quality control network.Phlebitis rate and time kinetics of short peripheral intravenous catheters[J].Infection,2004,32(1):30-32.

[8] Marsh N,Webster J,Mihala G,etal.Devices and dressings to secure peripheral venous catheters:a cochrane systematic review and meta-analysis[J].Int J Nurs Stud,2017,67:12-19.

[9] Myrianthefs P,Sifaki M,Samara I,etal.The epidemiology of peripheral vein complications:evaluation of the efficiency of differing methods for the maintenance of catheter patency and thrombophlebitis prevention[J].Journal of Evaluation in Clinical practice,2005,11(1):85-89.

[10] Kaqel EM,Rayan GM.Intravenous catheter complications in the hand and forearm[J].J Trauma,2004,56(1):123-127.

[11] 徐玉玲,張琳,陳丹.下肢靜脈留置針留置后致DVT形成4例的誘因及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(4):360-361.

[12] Norberg A,Christopher NC,Ramundo ML,etal.Contamination rates of blood cultures obtained by dedicated phlebotomy vs intravenous catheter[J].JAMA,2003,289(6):726-729.

[13] Morrison K,Holt KE.The effectiveness of clinically indicated replacement of peripheral intravenous catheters:an evidence review with implications for clinical practice[J].Worldviews Evid Based Nurs,2015,12(4):187-198.

[14] 劉小艷,許新華.惡性腫瘤與血液高凝狀態(tài)的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(8):1295-1297.

[15] Anderson JA,Weitz JI.Hypercoagulable states[J].Crit Care Clin,2011,27(4):933-952.

[16] Roman S,Jill BF,Michael A.Association of hemodialysis central venous catheter use with ipsilateral artedovenous vascular access survival[J].American Journal of Kidney Diseases,2012,60(6):983-989.

[17] 吳娟,蔡文靜,劉偉英.局部加溫對預(yù)防靜脈留置針血栓形成的影響因素分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2016,37(8):2068-2069.

[18] 王旭菲,李玉芬,巫小琴,等.局部加溫對預(yù)防留置針血栓形成的影響研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2017,21(21):2742-2743.

[19] 張小靜.國內(nèi)靜脈留置針臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(1):219-221.

[20] Zhao L,Tian B,He Y,etal.Indwelling position and bacterial colonization of peripheral venous indwelling needles in patients with cardiovascular diseases[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao(Yi Xue Ban),2014,39(5):483-487.

[21] 蘭大華,張曦,孫愛華,等.靜脈留置針肝素鈉封管與生理鹽水封管效果比較的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,(3):426-428.

[22] 滕敬華,鐘慧琴,李小力,等.外周靜脈留置針應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管與肝素鈉溶液封管效果的Meta分析[J].護(hù)理研究.2017,31(1):58-64.

[23] Liao S,Zhang Y,Chen L.Comparison of effects on sealing up the infusion tube by using three different solutions[J].Chinese Nursing Research,2002,16(2):87-88.

[24] 程亞利,高翠翠.外周靜脈留置針三種封管液的封管效果對比研究[J].當(dāng)代護(hù)士,2017,(2):137-139.

[25] Kelly LJ,Jones T,Kirkham S,etal.Needle-free devices:keeping the system closed[J].Br J Nurs,2017,26(2):14-19.

[26] Fukuroku K,Narita Y,Taneda Y,etal.Does infrared visualization improve selection of venipuncture sites for indwelling needle at the forearm in second-year nursing students?[J].Nurse Educ Pract,2016,18:1-9.

[27] 王新鵬,孫建華.靜脈顯像儀下靜脈留置針穿刺術(shù)在內(nèi)科困難置管患者靜脈治療中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2017,33(10):736-739.

[28] Stolz LA,Stolz U,Howe C,etal.Ultrasound-guided peripheral venous access:a meta-analysis and systematic review[J].Journal of Vascular Access,2015,16(4):321-6.

[29] 張月兒,陳佳麗,寧寧,等.預(yù)防深靜脈血栓的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2017,43(3):235-237.

[30] WU X,LIU L.Application of programmed nursing in elderly patients with superficial vein indwelling needle nursing[J].China Modern Doctor,2013,51(13):97-99.

[31] 王薇薇,程梅.品管圈在提高靜脈留置針使用率中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2017,38(9):1084-1086.