腫瘤患者靜脈輸液港非計(jì)劃性拔管原因分析及對策

俞新燕，華于琴，尤林燕，項(xiàng)麗萍

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州310022）

植入輸液港適用于輸注高濃度化療藥物、完全胃腸外營養(yǎng)、血液制品時(shí)，也可用于血樣采集。植入輸液港能減少因反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦［1］。輸液港埋置期間因各種原因需提前取港，即非計(jì)劃性拔管。非計(jì)劃性拔管會(huì)影響患者治療和生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療成本［2］。本研究擬通過考察腫瘤患者攜帶輸液港期間發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因并進(jìn)行分析，以便為臨床管理輸液港提供可參照的數(shù)據(jù)。

一、資料與方法

1.一般資料。對2010年4月-2017年6月在本院埋植輸液港的117例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。置管平均時(shí)間293d。

2.方法?？疾燧斠焊鄯怯?jì)劃性拔管的發(fā)生率、發(fā)生原因，并進(jìn)行分析。

二、結(jié) 果

1.非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率為5.7%（57/1002）。其中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者57例，同期未發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者60例，兩者一般資料比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者57例：女46例，男11例；平均年齡（51.2±3.9）歲，留置輸液港持續(xù)時(shí)間10-1375天（中位數(shù)為230天）；乳腺癌38例，結(jié)直腸癌11例，惡性淋巴瘤4例，胃癌1例，肺癌1例，卵巢癌1例，鼻咽癌1例；輸液港材質(zhì)巴德24例，貝朗33例；置管靜脈右鎖骨靜脈37例，左鎖骨靜脈16例，右頸內(nèi)靜脈3例，右股靜脈1例。

同期未發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者60例：女47例，男13例；平均年齡（50.2±2.6）歲，所有患者均未取輸液港，留置輸液港持續(xù)時(shí)間205-2555天（中位數(shù)為1412天）；乳腺癌40例，結(jié)直腸癌13例，惡性淋巴瘤2例，胃癌2例，卵巢癌2例，肺癌1例。輸液港材質(zhì)巴德25例，貝朗35例；埋置靜脈右鎖骨靜脈41例，左鎖骨靜脈13例，右頸內(nèi)靜脈5例，右股靜脈1例。

2.非計(jì)劃性拔管產(chǎn)生的原因及其分析。導(dǎo)管相關(guān)性感染8例，導(dǎo)管異常5例，輸液港異常10例，化療療程結(jié)束即刻要求拔除34例。（1）感染。發(fā)生8例次。原因包括：1例為置管時(shí)靜脈穿刺困難，而埋置時(shí)間過長所致感染；1例為導(dǎo)管鎖未旋緊，在使用過程導(dǎo)管與輸液座分離，做補(bǔ)救措施后導(dǎo)致感染；1例為置管后囊袋切口的感染；3例為腫瘤合并糖尿病患者的免疫力低下引起的感染；2例為長期化療患者導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少而繼發(fā)感染。（2）導(dǎo)管異常。發(fā)生5例次。原因包括：1例為患者劇烈咳嗽，致靜脈壓增高使血液反流入導(dǎo)管而凝固，導(dǎo)管完全堵塞；1例為矮胖型女性患者因其乳腺移動(dòng)而牽拉輸液港導(dǎo)管脫出于鎖骨下靜脈；1例為化療中反復(fù)咳嗽導(dǎo)致上靜脈壓力高而推動(dòng)導(dǎo)管移位；2例為導(dǎo)管經(jīng)過鎖骨與第一肋骨出現(xiàn)導(dǎo)管夾閉綜合征。（3）輸液港座異常。發(fā)生10例次。原因包括：1例為右側(cè)胸壁埋置輸液港后患側(cè)肢體不敢活動(dòng)導(dǎo)致肩周炎；4例為埋置港體后輸液座區(qū)域一直疼痛（VAS視覺模擬評分為2-3分），輸液港囊袋周圍瘙癢，考慮為因患者對導(dǎo)管材質(zhì)的過敏所致；1例為輸液港囊袋破損；1例為患者放療區(qū)埋置輸液港持續(xù)322d，穿刺無損傷針后囊袋難以愈合；1例為肥胖患者因腫瘤進(jìn)展而出現(xiàn)惡液質(zhì)，致使輸液港囊袋表面菲薄而穿刺無損傷針后囊袋難以愈合；1例為老年乳腺癌患者，穿非棉質(zhì)柔軟內(nèi)衣，不斷抓繞及摩擦，致使囊袋表面而破損；1例為患者置港時(shí)間長（127d），因腫瘤致其全身消瘦，而輸液港體突出明顯，因影響患者穿衣及肢體活動(dòng)故而取港。（4）化療療程結(jié)束即刻要求拔除。發(fā)生34例次，多為輸液港埋置時(shí)間不到1年選擇取港。原因主要為患者對輸液港優(yōu)點(diǎn)不了解，總認(rèn)為輸液港是異物，害怕長期留置并發(fā)癥的發(fā)生而取港。筆者建議應(yīng)對埋置輸液港患者加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)學(xué)背景知識的普及。

三、討 論

輸液港相關(guān)性感染重在預(yù)防［3］。在給患者植入輸液港前需嚴(yán)格遵照適應(yīng)癥，嚴(yán)格無菌操作和應(yīng)用時(shí)的維護(hù)、管理，并加強(qiáng)患者的健康衛(wèi)生宣教。

導(dǎo)管堵塞多因血液返流所致［4］。預(yù)防輸液港導(dǎo)管阻塞需規(guī)范進(jìn)行沖管和封管等操作。導(dǎo)管移位多與置管位置表淺、劇烈嘔吐、頻繁咳嗽、深蹲、上肢抬高幅度過大和操作時(shí)使用過高的壓力等使上腔靜脈壓力增大而將注射座上提有關(guān)。導(dǎo)管脫落和斷裂的主要因?qū)Ч軍A閉綜合征，為減少其發(fā)生率可選擇頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、股靜脈路徑穿刺埋置輸液港。

為防止輸液港囊袋破損，埋置時(shí)需避開血供不好的組織，穿刺前要仔細(xì)評估局部皮膚及輸液座位置。輸液港座側(cè)肢體活動(dòng)減少至肩周炎的發(fā)生率極低，臨床可指導(dǎo)患者合理活動(dòng)以避免。一般的輸液港均可長期埋置體內(nèi)、組織相容性較好，但存在個(gè)體間差異。

理論上只要穿刺部位無滲漏、無導(dǎo)管阻塞、感染等，靜脈輸液港可長期保留19.2-38.5年。本研究34例患者化療療程結(jié)束即刻要求拔除輸液港，可能為宣傳教育不足、患者對長期留置輸液港不理解所致。

綜上，植入輸液港前需充分評估患者體質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)管，植入后規(guī)范使用和合理維護(hù)，并需做好患者教育。