基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓視角的臨床實踐教學改革研究

白璐　王耀東　李娟　朱勇

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是適應教學和醫(yī)療模式改革下醫(yī)學教育的一個特定階段，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必要途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措，對培養(yǎng)臨床醫(yī)學人才起著承上啟下的作用[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓更注重臨床實踐能力的培養(yǎng)，而本科階段的臨床教學在學生臨床實踐能力培養(yǎng)中起到至關重要的作用。充分發(fā)揮住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在本科臨床醫(yī)學教育階段的導向作用，將會為本科臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生順利進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓奠定基礎。為適應當前醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的新趨勢，以及全面推進由本科臨床醫(yī)學教育向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過度所提出的新要求，針對本科階段的臨床實踐教學做了一系列的改革，探索出一套新的教學模式，推動了五年制本科臨床實踐教學的改革。

1　以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試為導向，轉(zhuǎn)變臨床實踐教學理念

以前的臨床實踐教學多以理論教學為主，以理論考試成績作為評價教師教學水平和學生學習效果的標準，忽視了臨床基本技能的培養(yǎng)，造成學生高分低能，不能滿足用人單位的需要。以通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試為目標進行教學改革，以住培的目標為標準修改教學目標，使教學的重點緊緊圍繞住培的宗旨，并將此理念貫穿于臨床教學和考核的全過程，更具有目的性、方向性和實用性。通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試對臨床實踐教學的導向作用，使教師在教學中更具方向性、學生在學習中更具目的性，激發(fā)學生主動學習的興趣，進而提高臨床實踐教學效果。

2　以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試為導向，改革臨床實踐教學方法

2.1　依照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試大綱，調(diào)整臨床實踐教學計劃

在臨床實踐教學中，以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試大綱為依據(jù)，調(diào)整理論教學學時與實踐教學學時的比例，使學生在牢記基本理論知識的基礎上，熟練掌握基本技能[3]。近年來，科學合理地安排教學課程，使教學內(nèi)容充分涵蓋住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試大綱的要求，逐步加強不同年級學生的臨床實踐教學，提高其臨床綜合技能，以適應住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的考試體系。

2.2　采取多種教學手段，全面提升學生綜合實踐能力

在教學中，不斷開拓思維，探索新的教學手段，引入標準化病人及多媒體教學設備，力求提高學生的實踐操作能力。標準化病人的培訓與應用可以鍛煉學生的臨床思維，補充臨床病例的不足[4]。相對于傳統(tǒng)的教學方法，標準化病人能夠較好的扮演病人角色，能夠培養(yǎng)學生的語言溝通技巧，在系統(tǒng)查體中優(yōu)勢明顯[5]。經(jīng)過十余年的探索，我院制定了編寫病例、選拔志愿者、培訓及考核標準化病人的較為成熟的方案，培訓了多批標準化病人，能夠成功扮演臨床的常見病和多發(fā)病，將標準化病人應用于臨床教學、病例討論和本科生的畢業(yè)考試，取得了一定的成績并積累了相關經(jīng)驗。此外，電子標準化病人的應用，可以滿足診斷學等課程的模擬教學。多種教學手段的應用為學生提供了實踐操作的機會，提高了學生的臨床基本技能。

2.3　改革教學方法

以臨床路徑為平臺，引入循證醫(yī)學、案例教學和“以問題為中心”（PBL）等綜合教學方法。按照臨床路徑的要求，使醫(yī)學生參照路徑時間節(jié)點進入臨床醫(yī)生角色發(fā)揮其在診療活動中的作用，注重對醫(yī)學生臨床技能的培養(yǎng)，使教師、學生在教學中更具方向性、目的性[6]。不僅能讓學生通過主動學習、互相合作解決真實的臨床問題，掌握隱含于問題背后的知識、規(guī)律，逐步獲得解決臨床問題的能力[7]，盡快掌握常見多發(fā)病診斷和治療的規(guī)范化程序，充分調(diào)動學生主觀積極性，而且可以快速有效地提高學生臨床技能、溝通技巧，激發(fā)學生系統(tǒng)的臨床思維能力，同時也起到了培養(yǎng)學生的道德情感和意志，對醫(yī)學生的成長和以后的醫(yī)學工作將產(chǎn)生良好的影響。

2.4　調(diào)整教學模式，改革教學內(nèi)容，調(diào)高學生綜合素質(zhì)

在診斷學課間實習中應用標準化病人和電子標準化病人進行問診和體格檢查的教學。通過對標準化病人的問診和體格檢查等訓練，培養(yǎng)學生與患者的溝通能力和交流技巧，訓練學生查體的順序性、系統(tǒng)性和技巧性，提高了他們的臨床思維能力、臨床實踐能力及解決臨床實際問題的能力[8]，為臨床見習打好基礎。在四年級的臨床見習課中，結合病案教學，利用患者和SP進行問診與查體的強化訓練，使學生能根據(jù)自己以往所學的知識對疾病做出初步診斷并提出治療計劃，學生能較為系統(tǒng)地了解和掌握某單一病種的診斷與治療，建立正確的臨床思維和嚴謹?shù)目茖W思維方式。在五年級臨床實習課，結合教學查房，以臨床路徑為平臺，引入循證醫(yī)學、病案教學和“以問題為中心”（PBL）等綜合教學方法，細化專科問診、查體、病歷書寫、理化檢查判讀及基本臨床操作，使學生能夠書寫住院病歷，完成臨床基本操作、判讀理化檢查結果并結合病例分析病情，為學生創(chuàng)造了更多的臨床實踐機會。通過實踐教學的學習，學生能將課堂上學到的理論知識充分地應用到臨床實踐中，根據(jù)臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的問題不斷反思并提出新的問題，這樣既培養(yǎng)了學生科學嚴謹?shù)乃季S能力，又順利地完成了從理論到實踐的過渡，使臨床教學在很大程度上規(guī)避了重理論輕實踐的教學傾向。

3　以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試為導向，完善考核方法，建立客觀有效的考核體系

3.1　調(diào)整臨床技能考試的模式和分值，增加臨床實踐其在總成績中的比重

既往的臨床考試成績僅以理論考試為依據(jù)，忽略了對學生實踐技能的考核，以致學生臨床技能普遍較差。與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試要求銜接，在臨床醫(yī)學本科生的臨床實習、見習和畢業(yè)考試中加設技能考試，主要考核學生的臨床思維以及分析問題和動手操作的能力，分值占總成績的20%～30%。通過對學生臨床技能考試成績的分析，能發(fā)現(xiàn)教師教學和學生學習的薄弱環(huán)節(jié)，并以此調(diào)整教學思路和方法。這種考核方式充分調(diào)動了學生學習的積極性和主動性，使學生由被動灌輸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W習，有效地提高了學生的臨床綜合能力。

3.2　調(diào)整臨床技能考試的評價標準

調(diào)整臨床技能考試的評價標準，使其與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試標準一致。在五年制本科不同年級學生完成臨床見習、臨床實習課后，均以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試為標準進行模擬考試，使學生盡早接觸住培，按照住培技能考試的標準調(diào)整臨床學習的方向，并盡快適應此種考試模式，以增加住培考試的通過率。

3.3　充分發(fā)揮教學督導

充分發(fā)揮教學督導在臨床教學中的作用，指導臨床教師進行教學改革，并客觀評價教學效果。臨床教學是體現(xiàn)高等醫(yī)學教育教學質(zhì)量和教學水平的重要一環(huán)，而教學督導能客觀評價教師的教學水平和教學效果，指導教師調(diào)整教學方法、提升教學能力，為高等醫(yī)學院校教學質(zhì)量的提高起到重要的推動作用。為提高我院臨床教學質(zhì)量， 提升整體教學水平，我院精選臨床醫(yī)療和教學水平頗高的專家組成了教學督導組， 負責指導和培訓青年教師，并通過客觀有效的考核方式評價其教學水平。通過對青年教師分階段、分層次地培訓， 使教師的教學思路更清晰、教學方法更科學、示范操作更規(guī)范，提升了整體教學水平和醫(yī)療水平。

以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓為導向進行臨床實踐教學改革，以加強臨床技能培訓為切入點，將臨床教學目標與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試緊密結合，引入電子標準化病人、標準化病人，以臨床路徑為平臺，引入循證醫(yī)學、案例教學和“以問題為中心”等多種教學方法，依靠臨床技能訓練中心的輔助作用，通過對醫(yī)學生臨床基本技能的強化訓練，以模擬考試的方法檢驗學生的學習效果，在臨床實踐中逐步培養(yǎng)學生的臨床思維模式，使其具備良好的醫(yī)患溝通能力、人文關懷心態(tài)、臨床診治思路，在充分調(diào)動醫(yī)學生的學習主動性和積極性的同時，培養(yǎng)其嚴謹?shù)目茖W思維方式，啟發(fā)其創(chuàng)新探索能力，達到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試標準，教學效果顯著，得到教師和學生的廣泛認同。

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