人體解剖基礎(chǔ)知識教學(xué)在非超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

王華　余珊珊　李小鵬　姜玨　孫蕾　周琦

超聲醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)影像的重要組成部分[1]，其以人體解剖知識為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)學(xué)知識為依據(jù)，通過超聲圖像反映疾病的功能變化和解剖空間的發(fā)生發(fā)展過程，超聲診斷專業(yè)性很強(qiáng)，且與人體結(jié)構(gòu)及超聲檢查基礎(chǔ)知識聯(lián)系緊密[2]，因此需要超聲醫(yī)生有著較強(qiáng)的解剖基礎(chǔ)及臨床診斷知識，然而，目前醫(yī)學(xué)生在臨床各學(xué)科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)中，超聲科的教學(xué)和實(shí)習(xí)課時(shí)明顯偏少[3]，同時(shí)超聲影像為多角度局部切面圖像，對大部分規(guī)培醫(yī)師來說將其與人體三維解剖對應(yīng)理解較困難[4]，尤其是非超聲專業(yè)規(guī)培醫(yī)師理解起來更為困難，因此，帶教老師應(yīng)結(jié)合超聲圖像講解解剖知識，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師將超聲圖像與人體解剖結(jié)構(gòu)相對應(yīng)，在掌握解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上認(rèn)識疾病，建立疾病的初步診斷思路，提高超聲診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量及學(xué)習(xí)效率，達(dá)到在規(guī)定時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)出具有一定專業(yè)素養(yǎng)及超聲診斷思維能力的非超聲專業(yè)規(guī)培醫(yī)師的目的。

1　引導(dǎo)規(guī)培生建立超聲圖像與解剖結(jié)構(gòu)的立體思維

超聲檢查檢查不同于CT、MRI等影像學(xué)檢查，其切面具有多方位、多角度、多層次的特點(diǎn)，并且圖像的成像及觀察都在一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程中進(jìn)行，這是超聲相對于其他影像檢查的優(yōu)勢，也是規(guī)培生不易將其與解剖結(jié)構(gòu)建立聯(lián)系的難點(diǎn)所在。因此，帶教老師的首要任務(wù)就是幫助學(xué)生認(rèn)識超聲圖像，建立圖像與解剖斷面之間的空間立體思維，使學(xué)生將解剖結(jié)構(gòu)與聲像圖能夠有機(jī)結(jié)合起來，為異常超聲表現(xiàn)的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)，建立從課本知識到臨床學(xué)習(xí)的“過渡區(qū)”。教學(xué)順序應(yīng)當(dāng)從最易理解的實(shí)質(zhì)器官開始，先認(rèn)識超聲探頭方向，講述聲束與解剖斷面的關(guān)系，可以先從腎臟開始，腎臟的超聲圖像與大體解剖標(biāo)本極為相像，便于學(xué)生理解，從不同角度顯示腎臟圖像，同時(shí)利用模型、動(dòng)態(tài)多媒體等方式講述超聲聲束切割腎臟的方位，逐步擴(kuò)展到其他器官，循序漸進(jìn)幫助規(guī)培生建立圖像立體思維。

2　教師注重解剖知識講解

教師是學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者、啟發(fā)者[5]，所以帶教教師自身必須認(rèn)識到解剖知識講解的重要性。在臨床工作中，教師容易把教學(xué)重點(diǎn)放在疾病知識講解以及超聲圖像認(rèn)識，忽視了解剖基礎(chǔ)知識的重要性，往往會(huì)造成學(xué)生對疾病理解不透徹，甚至僅僅拘泥于圖像識別，然而很多疾病聲像圖都是有交叉和重疊的，尤其是淺表器官疾病，圖像復(fù)雜多變，單純的圖像識別會(huì)出現(xiàn)不同程度的誤診，因此，帶教老師必須重視解剖知識講解，從基本結(jié)構(gòu)入手，讓學(xué)生掌握圖像變化之根本，提高疾病的鑒別診斷能力。

3　以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（CBL）

CBL是在PBL基礎(chǔ)上發(fā)展來的，核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論教學(xué)法[6]。帶教老師從臨床工作中涉及的典型病例入手，以病例中的解剖結(jié)構(gòu)為切入點(diǎn)，配合局部解剖圖譜講解超聲聲像圖，針對學(xué)生提出的問題，教師重點(diǎn)進(jìn)行解答，也可讓學(xué)生提出問題，小組進(jìn)行討論，學(xué)生之間相互學(xué)習(xí)，相互促進(jìn)，教師給予引導(dǎo)，在教學(xué)過程中真正實(shí)現(xiàn)了師生雙方邊教、邊學(xué)、邊理解，從而使解剖基礎(chǔ)理論和超聲圖像交融漸進(jìn)，在此過程中教師可以引入病理生理知識講解，進(jìn)一步加深對學(xué)生對該解剖部位的認(rèn)識及此類疾病的理解，最終使學(xué)生真正達(dá)到理解、融匯、貫通。

4　解剖講解重點(diǎn)突出，詳略得當(dāng)

解剖知識枯燥泛味，缺乏趣味性，“地毯式”講解會(huì)使學(xué)生望而生畏，失去學(xué)習(xí)的興趣，因此教師在講解過程中須突出重點(diǎn)、提煉精華，從典型的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)開始，循序漸進(jìn)，再學(xué)習(xí)非典型結(jié)構(gòu)，先辨認(rèn)標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)的聲像圖表現(xiàn)，再向周圍擴(kuò)展，例如在肝臟講解中，教師可以先引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識第一肝門、第二肝門等標(biāo)志性結(jié)構(gòu)的聲像圖表現(xiàn)，然后再逐漸帶入門靜脈系統(tǒng)、肝臟分段等解剖知識，遵循先易后難、突出重點(diǎn)，詳略得當(dāng)?shù)闹v解原則，使學(xué)生能正確理解的基礎(chǔ)上達(dá)到清楚認(rèn)識的目的。

5　畫圖示意，化難為簡

將解剖結(jié)構(gòu)用手繪畫圖的方式進(jìn)行講解對真正理解記憶結(jié)構(gòu)是很有幫助的，教師可以依照超聲圖像，對照解剖圖譜，手繪解剖結(jié)構(gòu)，把手繪圖作為超聲圖像和解剖結(jié)構(gòu)之間的橋梁，講解與繪制同時(shí)進(jìn)行，教師在授課中能夠繪制簡圖，寥寥幾筆，交代重點(diǎn)，清楚明了，便于學(xué)生理解記憶，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生按照自己的理解，畫典型而有重要意義的解剖結(jié)構(gòu)，看圖和畫圖是理解的兩個(gè)不同層次，“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，因?yàn)橐嫵稣_的結(jié)構(gòu)，首先就需要學(xué)生對這些結(jié)構(gòu)有足夠的理解和掌握，即便是客觀臨摹，也要求學(xué)生從根本上弄清周圍結(jié)構(gòu)。

6　解剖與病理相結(jié)合

當(dāng)組織器官發(fā)生病理改變時(shí)，超聲圖像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，讓學(xué)生無章可循，但所有病理都基于正常解剖的基礎(chǔ)上，可謂萬變不離其宗，可以將病理狀態(tài)理解為特殊的正常，帶教老師從正常解剖與及其聲像圖入手，向?qū)W生闡明疾病的病理變化過程，比較病理狀態(tài)下聲像圖的差異，使學(xué)生發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識、理解異常與正常的異同之處，例如講解講肝硬化時(shí)，首先讓學(xué)生要認(rèn)識正常肝臟結(jié)構(gòu)及圖像表現(xiàn)，明確肝小葉破壞，假小葉形成及結(jié)締組織增生是肝硬化的形成機(jī)理，以上改變會(huì)造成肝臟回聲粗造的聲像圖表現(xiàn)，由于肝纖維化及肝臟結(jié)構(gòu)的破壞使肝內(nèi)血管機(jī)械性梗阻，導(dǎo)致肝內(nèi)血流受阻，門靜脈阻力增加和門靜脈血流量增加，形成門脈高壓[7]，從而出現(xiàn)門脈增寬、脾腫大的聲像圖表現(xiàn)。當(dāng)肝功能減退及門脈系統(tǒng)毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增高使膽囊壁水腫呈現(xiàn)“雙邊征”的聲像圖表現(xiàn)，正常解剖與病理相結(jié)合，讓學(xué)生做到“眼中有異常，心中有正?！保w會(huì)病變與正常的差異，達(dá)到舉一反三的效果。

解剖學(xué)是學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的必由之路，更是進(jìn)入影像醫(yī)學(xué)的鑰匙。超聲診斷學(xué)相對于其他臨床學(xué)科是一門具有影像醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的新型學(xué)科，它的教學(xué)有著自己的特殊性，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐的橋梁學(xué)科[8]，在非超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教過程中引入解剖教學(xué)，目的是讓學(xué)生在解剖理論的基礎(chǔ)上認(rèn)識超聲圖像，在疾病病理變化的基礎(chǔ)上理解超聲圖像，以解剖學(xué)知識引導(dǎo)超聲診斷實(shí)踐，“千舉萬變，其道一也”，讓規(guī)培生掌握圖像變化之根本，通過解剖這座橋梁，更好地學(xué)習(xí)超聲診斷，并將這個(gè)理念貫穿于以后的學(xué)習(xí)工作中，“授人以魚，不如授人以漁；授人以漁，不如授人以欲”此乃教學(xué)之根本。

[1]莫丹緋. PBL教學(xué)法在超聲科臨床帶教中的應(yīng)用效果觀察[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015（10）：113，123.

[2]王加臨. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下超聲實(shí)習(xí)帶教工作的初步探討[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（2）：136-137.

[3]江嵐，陳智毅，馮素華，等. 超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生乳腺超聲新技術(shù)教學(xué)要點(diǎn)探討[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，19（3）：208-210.

[4]王鵬，唐少珊，解麗梅，等. 真人模特教學(xué)法在超聲影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（9）：25-27.

[5]王榮，王興田. 提高超聲診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的體會(huì)[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（14）：38-39.

[6]L Carder，P Willingham，D Bibb. Case-based, problembased learning: Information literacy for the real world[J]. Research Strategies，2001，18（3）：181-190.

[7]任紅. 關(guān)注肝硬化門靜脈高壓癥的診治[J]. 中華肝臟病雜志，2017，25（6）：401.

[8]袁麗君，段云友，曹鐵生. 臨床本科生超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)踐與思考[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，14（1）：38-41.