先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎的外科治療

鄧明彬，廖 斌，楊 齊，付 勇，于風(fēng)旭，李 新，方易冰

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟外科，四川瀘州 646000）

由于先天性心臟病（CHD）患者易反復(fù)上呼吸道感染或肺炎，加上抗生素的不合理和廣泛應(yīng)用，使先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎（IE）的發(fā)病率在近年來(lái)逐漸升高。我院心胸外科自2005年1月至2017年6月共收治先天性心臟病合并心內(nèi)膜炎患者27例，外科手術(shù)治療26例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者27例，其中男性18例，女性9例，年齡2 ～ 47（14±18.5）歲。單純室間隔缺損10例，室間隔缺損封堵術(shù)后1例，先天性主動(dòng)脈瓣二葉畸形7例，主動(dòng)脈瘤破裂2例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例，肺動(dòng)脈瓣狹窄2例；贅生物累及主動(dòng)脈瓣10例，二尖瓣2例，三尖瓣7例，肺動(dòng)脈瓣5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者主要癥狀包括：不規(guī)則發(fā)熱、胸悶、心悸、心臟雜音和心力衰竭。其中貧血21例（77.8%），皮膚有出血點(diǎn)2例（7.4%），脾臟腫大4例（14.8%），腦栓塞4例（14.8%），下肢動(dòng)脈栓塞2例（7.4%）。根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為心功能Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)5例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

全部病例入院后均在抗生素使用前做外周血培養(yǎng)1～2次，以后在體溫超過(guò)380C時(shí)再做培養(yǎng)2～3次，培養(yǎng)呈陽(yáng)性21例。其中金黃色葡萄球菌13例（48.1%），草綠色鏈球菌5例（18.5%），溶血性鏈球菌6例（22.2%），毗鄰鏈球菌1例（3.7%），銅綠假單胞菌1例（3.7%），鮑曼不動(dòng)桿菌1例（3.7%）。術(shù)中取出贅生物均做培養(yǎng)和病理檢查，培養(yǎng)呈陽(yáng)性4例（14.8%），與術(shù)前培養(yǎng)陽(yáng)性致病菌一致，分別為金黃色葡萄球菌3例，溶血性鏈球菌1例。

胸片顯示心胸比0.42～0.67（0.54± 0.14），心電圖顯示左心室肥大伴勞損12例（44.4%），同時(shí)伴有右心室肥大13例（48.1%）。24例（88.9%）患者術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心內(nèi)有確切贅生物，贅生物平均直徑（5.6±4.3）mm，多粒，分別附著于主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣上，以及室間隔缺損和未閉動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈端開(kāi)口的邊緣。

1.4 手術(shù)方法

所有患者于入院后均用抗生素控制感染，并用利尿劑及強(qiáng)心藥改善心功能，1例患者因感染無(wú)法控制準(zhǔn)備行急診手術(shù)時(shí)，家屬放棄治療，26例患者于體溫控制正常后1～2周、且外周血培養(yǎng)陰性后擇期手術(shù)，均在中低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)，清除贅生物后對(duì)心內(nèi)畸形進(jìn)行矯治；贅生物累及瓣膜的患者根據(jù)情況行瓣膜成形或瓣膜置換。其中，主動(dòng)脈瓣置換10例，同期行二尖瓣成形2例、三尖瓣成形7例，肺動(dòng)脈瓣贅生物切除、矯治狹窄和成形共5例。術(shù)中主動(dòng)脈阻斷32～ 107（46±19.6）min，轉(zhuǎn)流48 ～ 134（62 ± 21.3）min。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)26例，治愈24例（92.3%），住院期間死亡2例（7.7%），分別死于低心排血量綜合征和主動(dòng)脈瓣周漏，術(shù)后再發(fā)生肢體栓塞1例。超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)心內(nèi)殘余分流，1例發(fā)生主動(dòng)脈瓣周漏（約5 mm），二、三尖瓣返流輕度，肺動(dòng)脈瓣返流輕～中度。隨訪3月～12年，心功能Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例，隨訪期內(nèi)無(wú)死亡和心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。

3 討 論

先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率在近年來(lái)有明顯升高現(xiàn)象，有報(bào)道其發(fā)病率可高達(dá)10～14%[1-2]，可能與抗生素的非正規(guī)使用、細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)以及有創(chuàng)檢查的廣泛開(kāi)展有關(guān)。該病病死率較高，僅靠?jī)?nèi)科藥物治療往往難以控制，而外科手術(shù)治療可以顯著改善其療效[3-4]。

先天性心臟病患者由于存在心內(nèi)畸形或心外異常通道，容易形成血液渦流或噴射性血流，引起心內(nèi)膜或血管內(nèi)皮損傷，細(xì)菌易在損傷的內(nèi)膜處著床和繁殖。臨床上以室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟畸形最易繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，而直徑較小的室間隔缺損是繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的心內(nèi)畸形。

感染性心內(nèi)膜炎的診斷主要根據(jù)血液培養(yǎng)和心臟超聲檢查[5-6]。然而，這兩種檢查方法都存在局限性，超聲心動(dòng)圖只對(duì)直徑＞2 mm的贅生物敏感，而血液培養(yǎng)又容易受到抗生素的使用、采血時(shí)間、采血次數(shù)及采血量等因素的影響而出現(xiàn)陽(yáng)性率不高的現(xiàn)象。因此，對(duì)于先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎患者的診斷需要根據(jù)患者的病史、體征、血液培養(yǎng)情況以及超聲心動(dòng)圖的結(jié)果進(jìn)行綜合考慮。

若先天性心臟病患者出現(xiàn)不明原因反復(fù)高熱但抗生素治療效果不好、原有心臟雜音發(fā)生改變、皮膚黏膜出血、脾臟腫大、不明原因貧血、動(dòng)脈栓塞，或出現(xiàn)心臟畸形不能解釋的中、重度瓣膜返流、頑固性肺炎等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑合并感染性心內(nèi)膜炎的可能[7]。如果伴有下列改變之一者則可確診：①血培養(yǎng)陽(yáng)性；②超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)贅生物及瓣膜穿孔、關(guān)閉不全等；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)贅生物。

先天性心臟病繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎是外科手術(shù)的絕對(duì)指征，手術(shù)糾正心內(nèi)畸形、關(guān)閉異常通道是防治感染性心內(nèi)膜炎的主要措施。若在感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)期進(jìn)行外科手術(shù)，不僅死亡率高，術(shù)后并發(fā)癥也較為嚴(yán)重[8]。術(shù)前盡可能控制感染，改善患者心功能，爭(zhēng)取體溫控制正常后1～2周、且外周血培養(yǎng)陰性后擇期手術(shù)最為理想。但有下列情況者應(yīng)盡早手術(shù)：無(wú)法控制的心力衰竭、難治性致病菌感染引起的心內(nèi)膜炎、贅生物活動(dòng)度較大、反復(fù)發(fā)生贅生物栓塞等。此類患者抗生素的應(yīng)用時(shí)間只能作為參考，一旦先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎的診斷確定，特別是出現(xiàn)中度以上瓣膜反流，保守治療常常無(wú)效，為避免心功能的進(jìn)一步惡化以及感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，建議盡早手術(shù)[10]，出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全時(shí)可行急診手術(shù)[9-11]。

手術(shù)方式主要是矯正心內(nèi)畸形，徹底清除贅生物及其受損組織，并根據(jù)病灶清除后瓣膜受損的情況行瓣膜成形或瓣膜置換[12]。術(shù)中操作要輕柔，防止贅生物脫落造成栓塞。對(duì)清除贅生物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，有利于術(shù)后有效抗生素的選擇。

4 結(jié)論

由于心內(nèi)先天畸形或異常通道是引起先天性心臟病繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)，因此，早期根治先天性心臟病可以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生，而充分的術(shù)前準(zhǔn)備和選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)則是提高感染性心內(nèi)膜炎治愈率的關(guān)鍵。

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