急性A型主動(dòng)脈夾層合并下肢缺血致截肢1例的治療體會(huì)

徐連彬 梁家立 陳世鑫 張 勇 楊 哲

臨床資料 患者男性，26歲，因“突然出現(xiàn)胸背部、左下肢疼痛8h”入院。既往有高血壓病史10年，最高210/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平時(shí)未規(guī)律服藥，未檢測(cè)血壓。入院測(cè)血壓190/110mmHg，心率：100次/min，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張雜音，左側(cè)足背動(dòng)脈未觸及，右側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)微弱，左下肢曾劇烈疼痛，入院時(shí)不能自主活動(dòng)，遠(yuǎn)端感覺消失，主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查顯示為：主動(dòng)脈夾層(A型)。下肢血管超聲檢查示：雙下肢缺血改變。予以心電監(jiān)測(cè)，控制血壓、心率，鎮(zhèn)靜止痛等治療，測(cè)四肢血壓：右上肢118/72mmHg，左上肢115/70mmHg、右下肢45/30mmHg、左下肢血壓測(cè)不到。急診行Bentall手術(shù)+主動(dòng)脈弓替換+降主動(dòng)脈支架象鼻置入術(shù)，心臟復(fù)跳后行升主動(dòng)脈-右側(cè)股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)后第1天雙下肢不能自主活動(dòng)，足背動(dòng)脈均不能觸及，左下肢自股骨中段以遠(yuǎn)皮溫明顯降低，皮膚表出現(xiàn)花斑，皮下肌肉僵硬，無彈性，左足部淤血，皮膚青紫。右下肢皮溫較左側(cè)高，較正常皮溫低，皮膚顏色正常，足末端針刺出血差，被動(dòng)活動(dòng)可，行左下肢中上段截肢術(shù)。術(shù)后第12天，患者左下肢殘端愈合欠佳，皮緣及后外側(cè)皮膚顏色發(fā)暗，并呈進(jìn)行性擴(kuò)大趨勢(shì)，行左髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)，康復(fù)治療后患者可在兩人幫助下站立3min，可坐輪椅活動(dòng)。

手術(shù)方法 術(shù)中經(jīng)右側(cè)腋動(dòng)脈及右側(cè)股動(dòng)脈插主動(dòng)脈供血管，建立體外循環(huán)后，探查主動(dòng)脈瓣可見夾層向下累及瓣膜，瓣膜撕脫對(duì)合不良致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，決定行Bentall手術(shù)+主動(dòng)脈弓替換+降主動(dòng)脈支架象鼻置入術(shù)。主動(dòng)脈根部采用Bentall手術(shù)處理，血流降溫后停循環(huán)，選擇性腦灌注下切開病變的升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓，離斷頭臂動(dòng)脈，離斷并縫扎左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈，探查主動(dòng)脈可見夾層破口位于主動(dòng)脈后方，經(jīng)主動(dòng)脈真腔置入直徑26mm，長(zhǎng)度120mm降主動(dòng)脈支架血管，取26號(hào)四分支人工血管主體遠(yuǎn)端與術(shù)中支架血管近端連同主動(dòng)脈壁全層吻合，人工血管分支插灌注管，分別將人工血管分支與左鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)頸總動(dòng)脈吻合，四分支人工血管主干近端與帶瓣人工血管吻合，心臟復(fù)跳后吻合人工血管分支與頭臂動(dòng)脈，用殘余主動(dòng)脈壁與心包片包裹建立主動(dòng)脈根部與右心房分流。測(cè)左側(cè)股動(dòng)脈收縮壓最高26mmHg(體外循環(huán)過程中左側(cè)上下肢血壓基本相同)，為恢復(fù)下肢供血，經(jīng)腹部皮下行升主動(dòng)脈-右側(cè)股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。嚴(yán)密止血，放置引流后依次關(guān)閉手術(shù)切口。

術(shù)后處理 術(shù)后第1天早晨患者清醒，雙上肢正常活動(dòng)，雙下肢不能自主活動(dòng)，足背動(dòng)脈均不能觸及，左下肢自股骨中段以遠(yuǎn)皮溫明顯降低，皮膚表出現(xiàn)花斑，皮下肌肉僵硬，無彈性，左足部淤血，皮膚青紫。右下肢皮溫較左側(cè)高，較正常皮溫低，皮膚顏色正常，足末端針刺出血差，被動(dòng)活動(dòng)可。查血肌酐(CRE)265μmol/L，尿素氮(BUN)14.2mmol/L，肌紅蛋白(MYO)>3 936.0μg/L，少尿，根據(jù)患肢皮溫差異及壞死區(qū)域，設(shè)計(jì)截肢平面(大腿中上段)及切口，切開皮膚及皮下組織見滲血緩慢，深層切開見股外側(cè)肌滲血明顯，股直肌、股內(nèi)側(cè)肌顏色暗，滲血較差，電刀刺激收縮差，行左下肢中上段截肢術(shù)，同時(shí)開始持續(xù)床旁血濾。術(shù)后第2天開始無尿，術(shù)后第12天，患者左下肢殘端愈合欠佳，皮緣及后外側(cè)皮膚顏色發(fā)暗，并呈進(jìn)行性擴(kuò)大趨勢(shì)，持續(xù)床旁血濾MYO 38 928.0μg/L下降不明顯，設(shè)計(jì)截肢平面(大腿上段)及切口，切開皮膚及皮下組織見滲血緩慢，深層切開見股外側(cè)肌血運(yùn)較差顏色明顯暗淡，股直肌、股內(nèi)側(cè)肌至閉孔起點(diǎn)處血運(yùn)明顯差，收縮差，行左髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)。此后血肌酐、肌紅蛋白逐漸下降，術(shù)后19d尿量開始恢復(fù)，術(shù)后22d停床旁血濾，此后出現(xiàn)截肢手術(shù)切口愈合不良，轉(zhuǎn)入骨科治療并行功能康復(fù)鍛煉。出院時(shí)手術(shù)切口愈合良好，可在兩人幫助下站立3min，可坐輪椅活動(dòng)。

討論 急性A型主動(dòng)脈夾層(acute type A aortic dissection)是嚴(yán)重威脅患者生命的心血管外科急癥，及時(shí)的診斷和早期外科手術(shù)干預(yù)是降低病死率的有效手段[1]。年發(fā)病率為 30 /100 萬[2]，且病死率較高[3]，如不及時(shí)診斷和治療，50% 的患者48 h內(nèi)死亡，90%于3個(gè)月內(nèi)死亡[4]，早期診斷及時(shí)有效的治療有助于降低病死率。2003 年開始廣泛開展的“孫 氏手術(shù)”[5]，該術(shù)式適用于治療復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層、累及主動(dòng)脈弓和弓降部的廣泛主動(dòng)脈病變。在減少術(shù)后出血、提高遠(yuǎn)端假腔閉合率、降低再手術(shù)率等方面效果更好。被公認(rèn)為是治療復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層以及累及主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，有研究[6]報(bào)道圍手術(shù)期病死率為22%，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 45%。急性主動(dòng)脈夾層除典型的胸背部疼痛外，還可有外周臟器灌注不足表現(xiàn)，本例患者就表現(xiàn)出下肢缺血(lower limb ischemia,LLI)癥狀，下肢疼痛，皮膚感覺異常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，不能自主活動(dòng)。有研究[7]顯示,14.5%的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者合并肢體動(dòng)脈灌注不良的表現(xiàn)，且肢體動(dòng)脈灌注不良在各種臟器動(dòng)脈灌注不良中所占比最高、最常發(fā)生。表明Stanford A型主動(dòng)脈夾層并發(fā)下肢缺血發(fā)生率較高，應(yīng)提高警惕。通過本例應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)是：①早期嚴(yán)密觀察下肢缺血情況，如果患肢還有可能救活的話，雖然未達(dá)到常規(guī)透析標(biāo)準(zhǔn)，但及早(術(shù)前即可開始)進(jìn)行血液透析可有效減輕再通術(shù)后的缺血-再灌注損傷，改善預(yù)后，缺血時(shí)間的長(zhǎng)短和缺血程度決定著缺血性損傷的輕重，而后者又同再通術(shù)后缺血再灌注損傷的輕重密切相關(guān)，因此可能情況下應(yīng)盡量做到早期診斷和早期再通。原則上再通術(shù)應(yīng)盡早施行，越早越好[8]，及時(shí)行下肢血運(yùn)重建是本病的關(guān)鍵。②本例行升主動(dòng)脈-右側(cè)股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，管道細(xì)長(zhǎng)，壓力衰減嚴(yán)重，流量不能滿足雙下肢供血，況且夾層累及髂血管，不能保證能供應(yīng)到對(duì)側(cè)血管，若同時(shí)行腹主動(dòng)脈-左側(cè)股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，應(yīng)該能避免高位截肢。③若患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，下肢缺血十分嚴(yán)重，一旦明確缺血壞死發(fā)生，果斷截肢，防止肢體壞死后毒素吸收損害其他臟器，即使開通血運(yùn)，也可能因缺血-再灌注損傷對(duì)病人造成致命打擊，所以需要嚴(yán)格謹(jǐn)慎把握手術(shù)指征。④下肢出現(xiàn)缺血或已行截肢術(shù)，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)肌紅蛋白、血肌酐，若肌紅蛋白持續(xù)高位不降，說明殘肢仍有壞死，應(yīng)再次截肢。床旁血濾能降低肌紅蛋白，但效果有限。⑤“孫氏手術(shù)”有其局限性，雖然近端真腔打開，并不能保證遠(yuǎn)端血管真腔能打開，如遠(yuǎn)端血管內(nèi)膜斷裂形成血腫壓迫或內(nèi)膜片撕脫卷曲形成栓塞，此種情況仍需進(jìn)行血運(yùn)重建。