精準(zhǔn)教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師眼科教學(xué)中的應(yīng)用

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對于大樣本人群與特定疾病類型進行生物標(biāo)志物的分析與鑒定、驗證與應(yīng)用，從而精確尋找到疾病產(chǎn)生原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態(tài)和過程進行精確亞分類，最終實現(xiàn)對于疾病和特定患者進行個性化精確治療的目的，提高疾病預(yù)防與診治的效益[1]。2015年美國原總統(tǒng)奧巴馬將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃寫進了政府的國情咨文中，由此可見精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念將引領(lǐng)未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向[2]。究其本質(zhì)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是精確定位，個性化、靶向化的診治理念。將這樣的醫(yī)學(xué)理念引入臨床教學(xué)工作中，就是對醫(yī)學(xué)教育對象進行細分，教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法也隨之進行相應(yīng)的更改，從而達到不同層次不同軌道的教學(xué)對象都具備配套的教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)成果。

全科醫(yī)生是在通科醫(yī)生基礎(chǔ)上，整合了?？苹?、行為心理學(xué)和社會學(xué)的發(fā)展成果，適應(yīng)衛(wèi)生體制改革中脫穎而出的新型?？漆t(yī)生[3]。是醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生服務(wù)適應(yīng)社會需求變化的產(chǎn)物，是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物。全科醫(yī)學(xué)（general practice）旨在培養(yǎng)具有全科醫(yī)學(xué)知識及技能的綜合型醫(yī)學(xué)衛(wèi)生專門人才。當(dāng)下我國全科醫(yī)師在數(shù)量和質(zhì)量上仍然不能滿足人民群眾的健康要求[4]。如何增強基層診療水平是保證國家醫(yī)改成功的關(guān)鍵，即全科醫(yī)師的崗位勝任力培養(yǎng)是實施分級診療的一個關(guān)鍵[5]。全科醫(yī)生的培養(yǎng)作為近年來醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中新興的教學(xué)方向，對于如何有效提升教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)成果需要進行深入研究和探索。

自2014年開始我院眼科作為“5+3”全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)科室，嘗試將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念引入教學(xué)中，把提高全科醫(yī)師的崗位勝任力作為教學(xué)終極目標(biāo)[6]，制定針對性教學(xué)方案，細化全科醫(yī)師教學(xué)方法，關(guān)注人文關(guān)懷培養(yǎng)，增強全科醫(yī)師科研理念，從多方面多角度提高教學(xué)質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下：

1 設(shè)立具體準(zhǔn)確的教學(xué)目標(biāo)

“5+3”全科醫(yī)師的眼科教學(xué)目標(biāo)設(shè)立不同于以往臨床5年制，臨床專業(yè)研究生及眼科專業(yè)住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師等層次的教學(xué)目標(biāo)，全科醫(yī)師在醫(yī)改中作為未來診治患者的第一道防線，側(cè)重承擔(dān)常見病多發(fā)病的診治和防控，對?？萍膊∵M行甄別轉(zhuǎn)診，所以教學(xué)具體目標(biāo)的設(shè)定要精準(zhǔn)，滿足全科醫(yī)師設(shè)立的功能[7]。

培訓(xùn)伊始，我科參照全科醫(yī)師的培訓(xùn)計劃針對性的制定了具體的教學(xué)目標(biāo)，旨在提高全科醫(yī)師對眼科保健知識的水平，著重強調(diào)全科醫(yī)師掌握眼科常見病的臨床甄別，兒童眼病的篩查指導(dǎo)，傳染性眼病的流行病學(xué)防控，低視力康復(fù)等。在制定具體的教學(xué)目標(biāo)后，通過對指導(dǎo)教師的統(tǒng)一培訓(xùn)，改變教師以往的教學(xué)習(xí)慣和教學(xué)重點，將全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的眼科教學(xué)理念貫徹到整個教學(xué)活動中，不再把教學(xué)的重點放在眼科疾病的臨床特點和?？茩z查上，而是讓全科醫(yī)師提高眼科疾病甄別和準(zhǔn)確轉(zhuǎn)診的能力，提高眼科社區(qū)保健及康復(fù)的意識和水平。緊緊圍繞教學(xué)目標(biāo)，重新設(shè)計教學(xué)活動和教學(xué)內(nèi)容，對學(xué)員進行針對性強，實用性強，適用性高的教學(xué)培訓(xùn)。

2 針對性臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力的培養(yǎng)

在明確的教學(xué)目標(biāo)指導(dǎo)下，如何在培訓(xùn)的過程提高全科醫(yī)師業(yè)務(wù)能力，真正把臨床技能和醫(yī)療服務(wù)能力水平作為全科醫(yī)師的核心能力，是我科首要思考的問題。

我科在全科醫(yī)師進入眼科學(xué)習(xí)之初，首先進行能力評價，評價內(nèi)容包括理論知識水平和臨床技能水平。評價結(jié)果反饋給學(xué)員指導(dǎo)教師，便于指導(dǎo)教師根據(jù)情況進行有重點的教學(xué)指導(dǎo)。

其次，考慮到以教員為主體、以講授灌輸和課堂書本為主的教學(xué)模式顯然已經(jīng)不能滿足現(xiàn)有的全科醫(yī)師培養(yǎng)的要求，我科將案例教學(xué)與PBL教學(xué)方法相結(jié)合，由指導(dǎo)教師挑選典型案例，精心設(shè)計并提出問題，鼓勵學(xué)員獨立思考，引導(dǎo)學(xué)員變注重知識為注重能力，重視雙向交流，效果評價。

最后通過一整套評價機制對教學(xué)成果進行檢驗。每個全科學(xué)員結(jié)束培訓(xùn)后都要進行兩項測試，包括理論考核和臨床實踐操作考核。同時結(jié)合 360°評價表通過指導(dǎo)教師評價、同行評價、護理評價、患者評價以及自我評價對學(xué)員進行綜合業(yè)務(wù)能力評估，并將評估結(jié)果反饋給教研室，從而幫助我們改善教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。

3 針對性醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)療教育中不可或缺的一項內(nèi)容。全科醫(yī)師是未來診療的第一道防線，篩選甄別潛在患者，對社區(qū)人群的保健和流行病的防控，慢性疾病的康復(fù)等繁雜的工作，具備良好的醫(yī)患溝通能力是必須的要求。眼病患者往往存在焦慮、煩躁和抑郁等多種負面情緒，學(xué)習(xí)處理眼疾患者的負面情緒也是眼科培訓(xùn)中重要的環(huán)節(jié)。我科充分發(fā)揮指導(dǎo)教師的示范教學(xué)作用，通過觀察指導(dǎo)教師的行為方式，帶領(lǐng)全科學(xué)員學(xué)習(xí)掌握醫(yī)患溝通中基本原則，包括平等原則、坦誠原則、尊重原則、防范原則、冷靜原則等等[8-9]。

眼科患者的醫(yī)療需求不盡相同。兒童眼病的患兒往往癥狀不易覺察，兒童自我表述能力弱，需要與監(jiān)護人進行溝通并多依賴客觀評估檢查發(fā)現(xiàn)問題。全身慢性疾病患者如糖尿病高血壓患者需要定期眼部檢查，預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生。這些都需要全科醫(yī)師日常醫(yī)療過程中的觀察和溝通。因此在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下，引導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)規(guī)范語言溝通，肢體語言溝通，傾聽和回應(yīng)等溝通技巧。鼓勵全科學(xué)員學(xué)習(xí)收集患者信息，了解患者需求，傳達交流醫(yī)療意見。并應(yīng)用案例教學(xué)和討論式教學(xué)使全科學(xué)員提高醫(yī)學(xué)使命感，責(zé)任感和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

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大部分全科醫(yī)師自主科研意識不強，對于科研普遍不重視，眼科作為全科培養(yǎng)中的一環(huán)，這種情況尤為明顯。因此教研室把科研意識培養(yǎng)寫入規(guī)范化培訓(xùn)大綱中，把科研活動也列入出科考核的內(nèi)容，要求每一位全科學(xué)員在出科時都要書寫一份簡要的綜述，以此強化全科醫(yī)師的科研意識。

綜上所述，全科醫(yī)師的培養(yǎng)是一個綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。盡管眼科教學(xué)在全科醫(yī)師的培訓(xùn)計劃中并不是重點內(nèi)容，但是憑借精準(zhǔn)教學(xué)理念的設(shè)立，通過針對性的教學(xué)，我科在全科醫(yī)師的教學(xué)工作中仍然獲得了滿意的教學(xué)效果，并可以將精準(zhǔn)教學(xué)的理念逐漸推廣至其他科室。

[1]張華，詹啟敏. 發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué) 助力健康中國[J]. 疑難病雜志，2016，15（8）：771-777.

[2]趙曉宇，刁天喜，高云華，等. 美國“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”解讀與思考 [J]. 軍事醫(yī)學(xué)，2015，39（4）：241-244.

[3]韋思明，戴玉英. 論全科醫(yī)生培養(yǎng)[J]. 教育教學(xué)論壇，2014（22）：123-124.

[4]鄧涵尹. 論中國全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與不足[J]. 現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2017（21）：421.

[5]徐振良. 探究以崗位勝任力為導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（22）：104-106.

[6]馬玲娜，張斌，仰曙芬，等. 基于核心勝任力的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式探析[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016（10）：22-23.

[7]官計，謝建平，胡可芹，等. 基于職業(yè)核心勝任力的5年制本科全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系建構(gòu)[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（32）：1-5.

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[9]寧德煌，魏珊珊. 近10年來國內(nèi)醫(yī)患溝通研究綜述[J]. 昆明理工大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2015（6）：6-11.