提高消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果的方法探討

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以提供臨床技能為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化的培訓(xùn)過程，其過程重在規(guī)范，是提高醫(yī)生隊伍素質(zhì)和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。規(guī)培醫(yī)師是醫(yī)科院校本科五年畢業(yè)后，正式進(jìn)入臨床工作的最初三年，需要完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師。雖然規(guī)培醫(yī)師經(jīng)過醫(yī)學(xué)院校系統(tǒng)的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、本科臨床見習(xí)、臨床實習(xí)階段學(xué)習(xí)，但距離單獨(dú)真正從事臨床一線工作還需要一個適應(yīng)的過程[1]。本文擬探討住院醫(yī)師在消化內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)時，如何提高對規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)效果。

1 目前規(guī)培醫(yī)師臨床教學(xué)中存在的問題

1.1 規(guī)培醫(yī)師處于被動學(xué)習(xí)位置

傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，往往帶教醫(yī)師處于主導(dǎo)地位，每位患者入院后，從問診、體格檢查、診斷、鑒別診斷、開醫(yī)囑，幾乎包辦了接診患者的全過程，而規(guī)培醫(yī)師僅僅成為帶教老師的記錄員和書寫病歷、開化驗單的助手，這種機(jī)械的工作非常不利于規(guī)培醫(yī)師自己思考問題，也打擊著規(guī)培醫(yī)師的積極性。

1.2 帶教老師對教學(xué)不夠重視

規(guī)培基地大多都是教學(xué)醫(yī)院，臨床醫(yī)師要承擔(dān)本科教學(xué)理論課、本科教學(xué)見習(xí)課、本科生實習(xí)帶教、研究生教學(xué)等等各種教學(xué)類型，故從事規(guī)培帶教的多為醫(yī)院臨床一線的醫(yī)師，臨床工作繁忙；且大多教學(xué)醫(yī)院醫(yī)師還肩負(fù)著科研的重任，壓力大、任務(wù)重，對于臨床教學(xué)普遍不重視，必然影響著帶教質(zhì)量[2]。

2 規(guī)范化培訓(xùn)在消化內(nèi)科的特點

消化內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)六大系統(tǒng)中極為重要的系統(tǒng)之一。消化系統(tǒng)疾病又屬于常見病、多發(fā)病，在規(guī)培醫(yī)師日后的實際工作中，是必然要面對處理的一個學(xué)科。消化系統(tǒng)疾病種類繁多，涉及食管、胃、腸、肝、膽、胰等多個主要臟器，急危重癥也較多，因此，對于規(guī)培醫(yī)師而言，需要通過臨床實踐掌握消化內(nèi)科常見病、多發(fā)病，以及危重癥的搶救，如上消化道大出血、急性胰腺炎、急性肝衰竭、炎癥性腸病等。消化系統(tǒng)疾病還經(jīng)常借助內(nèi)鏡操作進(jìn)行診斷和治療疾病，如何結(jié)合內(nèi)鏡操作以更好的聯(lián)系消化系統(tǒng)解剖和病理理解疾病對規(guī)培醫(yī)師來說是難點之一，教師在這其中又該如何引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師也是值得深思的一個課題。

3 如何提高消化內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量

3.1 規(guī)培醫(yī)師首診制

要使規(guī)培醫(yī)師迅速上手，必須讓規(guī)培醫(yī)師首診患者，從和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系開始，由規(guī)培醫(yī)師自己問診、體格檢查、采集病史親歷接診患者的全過程，老師在一旁監(jiān)督和記錄，并不打斷規(guī)培醫(yī)師，回到辦公室后讓規(guī)培醫(yī)師匯報病史，提出初步診斷和診斷依據(jù)、進(jìn)行鑒別診斷，老師點評、指出不足后再次回到床邊完善病史、修正診斷、書寫入院記錄和根據(jù)初步診斷開出醫(yī)囑，最后老師對醫(yī)囑進(jìn)行修正和補(bǔ)充。規(guī)培醫(yī)師通過反復(fù)多次的首診過程，將理論結(jié)合到實踐中，并得到老師的即時指導(dǎo)，將對培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床思維幫助極大。同時，規(guī)培醫(yī)師真正進(jìn)入了醫(yī)生的角色，增強(qiáng)了他們的責(zé)任感，將極大的促進(jìn)其學(xué)習(xí)的積極性和主動性，也有利于提高規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力和培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

3.2 高年資醫(yī)師手把手教學(xué)

對于規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)除了將其放到醫(yī)院日常工作制度中，還要強(qiáng)調(diào)高年資醫(yī)師的手把手教學(xué)。一方面，規(guī)培醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院的核心制度，如三級醫(yī)師查房制度、急危重癥搶救制度、術(shù)前討論制度、危重疑難病例討論制度、值班及交班制度等，科室通過貫徹落實這些制度，使規(guī)培醫(yī)師早日從這些規(guī)范的診療常規(guī)中獲益，也早日適應(yīng)臨床工作的節(jié)奏。另一方面，消化內(nèi)科的主治醫(yī)師、主任醫(yī)師要兼顧的部門比較多，病房、門診、內(nèi)鏡、教學(xué)等，往往病房的高年資醫(yī)師比較少，若想提高消化內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)效果，不僅要在三級查房中對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，還必須隨時有高年資醫(yī)師手把手地指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行臨床實踐。本科室采取的辦法是隨時有一名主治以上醫(yī)師在病房對規(guī)范醫(yī)師做出的診療行為進(jìn)行指導(dǎo)和把關(guān)，以確保規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果和保障患者安全。

3.3 應(yīng)用臨床路徑和指南開展教學(xué)

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為和提高質(zhì)量的作用。將臨床路徑的理念引入臨床教學(xué)，稱之為臨床路徑式教學(xué)法[3]。臨床路徑對疾病的監(jiān)測、診斷、治療、護(hù)理都有嚴(yán)格、準(zhǔn)確的計劃，能使醫(yī)師的診療行為按照規(guī)范進(jìn)行，這與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求是相一致的。通過臨床路徑教學(xué)法，既使規(guī)培醫(yī)師學(xué)到了該疾病規(guī)范的診療過程，又有利于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師對疾病規(guī)范治療理念。例如輕癥急性胰腺炎，臨床路徑里規(guī)定了該開出怎樣的醫(yī)囑、何時復(fù)查檢驗項目、治療方案、禁食時長等，可見臨床路徑就是根據(jù)診療指南來制定的，規(guī)培醫(yī)師按照臨床路徑進(jìn)行診療其實就是遵循指南進(jìn)行診療。有研究表明，臨床路徑教學(xué)法在腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培中較傳統(tǒng)教學(xué)方法明顯提高了住院醫(yī)師的考核成績和學(xué)習(xí)思維能力[4]。但并非所有的疾病都有臨床路徑，此時需要臨床醫(yī)師用臨床指南來指導(dǎo)臨床診療實踐。所以，規(guī)培醫(yī)師按照臨床路徑和指南要求進(jìn)行臨床實踐，可以讓規(guī)培醫(yī)師迅速抓住臨床工作的重點，抓住消化內(nèi)科疾病診斷、鑒別診斷和治療這條主線深入理解，促使其盡快上手，并對其臨床思維的培養(yǎng)大有幫助。

3.4 強(qiáng)化教學(xué)查房

強(qiáng)化教學(xué)查房即每周科室選擇1例具有代表性的典型的病例，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師應(yīng)用所學(xué)知識對病例進(jìn)行剖析，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用理論知識并形成技能技巧，提高規(guī)培醫(yī)師綜合能力。教學(xué)查房通常應(yīng)用CBL（case-based learning）的教學(xué)模式進(jìn)行[5]。帶教老師提前2～3天對本科室所有規(guī)培醫(yī)師公布選擇的病例，規(guī)培醫(yī)師提前根據(jù)案例復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識和查閱有關(guān)資料，對照病歷特點歸納診斷依據(jù)和鑒別診斷依據(jù)。教學(xué)查房當(dāng)天，讓主管的規(guī)培醫(yī)師匯報病史，之后對病例的診斷依據(jù)、鑒別診斷及下一步治療計劃提出各自的觀點。討論過程中，一旦遇到問題規(guī)培醫(yī)師可以隨時提出來討論，討論遇到困難或出現(xiàn)錯誤由教師提供指導(dǎo)。最后教師在對病例進(jìn)行總結(jié)，點評每位發(fā)言者的分析思路是否正確，最后提出相對正確的診斷和鑒別診斷及依據(jù)、相關(guān)診治經(jīng)驗及新進(jìn)展。一般每次討論結(jié)束后，規(guī)培醫(yī)師已對整個案例沒有疑問，并切實的掌握了該疾病的診治方法。這樣的教學(xué)查房堅持每周一次，這樣規(guī)培醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)本科室期間就能掌握到消化內(nèi)科常見病和危重癥的診療方法，同時也鍛煉和提高了自己的臨床思維[6]。

3.5 借助醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備提高臨床技能

在消化內(nèi)科規(guī)培，就必須掌握內(nèi)科四大穿刺當(dāng)中的腹腔穿刺術(shù)。由于目前醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系緊張的影響，大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師在本科實習(xí)階段都沒有掌握腹腔穿刺術(shù)，而患者更歡迎有豐富穿刺經(jīng)驗的醫(yī)師操作。作為教學(xué)醫(yī)院我們可以充分利用教學(xué)資源，模擬設(shè)備形象直觀，規(guī)培醫(yī)師可以反復(fù)利用模型進(jìn)行練習(xí)，雖然與臨床實際情況有差距，但是其相對真實、可重復(fù)操作、安全。先讓規(guī)培醫(yī)師在模型上練習(xí)腹腔穿刺至熟練后，經(jīng)帶教老師考核合格，再開始給患者進(jìn)行穿刺。一方面規(guī)培醫(yī)師切實地掌握了這項技術(shù)，另一方面也能極大地避免醫(yī)療糾紛[7]。

3.6 通過內(nèi)鏡觀摩提高教學(xué)效果

內(nèi)鏡技術(shù)作為診斷和治療消化系統(tǒng)疾病必不可少的一種手段，已廣泛應(yīng)用于消化內(nèi)科領(lǐng)域。絕大部分消化內(nèi)科疾病都需要電子內(nèi)鏡作為診斷依據(jù)或鑒別診斷依據(jù)或治療手段。且了解電子內(nèi)鏡的操作過程可以進(jìn)一步理解消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)。故為了更好的掌握患者的病情，也為了更好的理解疾病的表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)理，組織規(guī)培醫(yī)師觀摩內(nèi)鏡十分必要。但內(nèi)鏡操作是既有難度又有風(fēng)險的侵入性操作，即使是觀摩也會增加患者的心理負(fù)擔(dān)，而初學(xué)者剛開始時操作成功率低，會給患者帶來極大痛苦，故首先要培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及高度的責(zé)任心；其次本專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師在觀摩了一段時間以后，熟悉各個部位的解剖標(biāo)識和進(jìn)行部位判斷、插鏡技術(shù)及方法、活檢技術(shù)及方法操作等注意事項，經(jīng)過理論考核才能初步上手操作[8]。在觀摩的過程中，規(guī)培醫(yī)師可以看到內(nèi)鏡操作步驟，增強(qiáng)腔內(nèi)立體感；看到病變的直接表現(xiàn)，對疾病有了更深刻的認(rèn)識。在這一基礎(chǔ)上，遇到需要內(nèi)鏡下治療的病例，再去講解其手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項和術(shù)后并發(fā)癥及處理就更好理解了。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是從醫(yī)學(xué)生成長為一名合格醫(yī)師的有效手段，消化內(nèi)科的輪轉(zhuǎn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中重要的一環(huán)，在教學(xué)指導(dǎo)上應(yīng)有計劃、有步驟地開展培訓(xùn)，以促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師臨床思維、實踐技能全面協(xié)調(diào)地發(fā)展，為我國培養(yǎng)出更多合格的住院醫(yī)師。

[1]趙繼軍，王玉林，曹立鶴，等. 淺析如何提高規(guī)培醫(yī)師的骨科臨床技能[J]. 高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究（電子版），2017，7（1）：41-43.

[2]劉娜，張穎瑩，方路，等. 探討如何提高規(guī)培醫(yī)師入科教育教學(xué)質(zhì)量[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（1）：207-208.

[3]蔣貝格，孫亮亮. 臨床路徑式教學(xué)在?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2014，16（5）：396-399.

[4]于丹，安廣宇. 臨床路徑教學(xué)法在腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 中國病案，2017，18（5）：80-83.

[5]安禎祥，何遠(yuǎn)利，王敏，等. 案例式教學(xué)對規(guī)培醫(yī)師臨床預(yù)見性思維能力的培養(yǎng)探討[J]. 貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，39（3）：92-94.

[6]盧書明，馬亮亮，李艷霞，等. 案例教學(xué)聯(lián)合模擬教學(xué)法在消化內(nèi)科臨床教學(xué)實踐中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實踐，2015，28（23）：3299-3301.

[7]蒲丹，韓英，周舟，等. 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床技能培訓(xùn)中的作用與探討[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2015，36（2）：146-149.

[8]羅薇，姜海行，覃山羽，等. 消化內(nèi)鏡醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)的臨床實踐[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2016，11（3）：387-389.