冠狀動(dòng)脈心肌橋診療進(jìn)展

次旦卓瑪，劉芳菲，王建安

（1.拉薩市人民醫(yī)院內(nèi)三科，西藏 拉薩 850000；2.浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 杭州 310009）

0 引言

對(duì)于冠狀動(dòng)脈主干及其分支來(lái)講，正常情況下其走行主要為心外膜下或者其脂肪組織內(nèi)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈或者其分支某一階段行走在室壁心肌纖維之間，對(duì)冠脈心肌纖維束造成覆蓋則將其稱之為心肌橋[1]。心肌橋是由Crainicanu在1922年首次提出，Twig和Portsmann在1960年通過(guò)冠脈造影檢查證實(shí)了冠狀動(dòng)脈心肌橋，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在心室收縮期，心肌橋會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈造成壓迫，讓其狹窄，但是冠狀動(dòng)脈心肌橋不會(huì)顯著影響血流動(dòng)力學(xué)，所以將其當(dāng)成良性解剖病變[2]。然而在臨床研究逐漸深入的情況下，越來(lái)越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈心肌橋與心律失常、心肌梗死、心肌缺血等的發(fā)生有直接關(guān)系[3]。本文主要分析了冠狀動(dòng)脈心肌橋的診療進(jìn)展，現(xiàn)做如下綜述。

1 冠狀動(dòng)脈心肌橋的發(fā)病機(jī)制分析

冠狀動(dòng)脈心肌橋作為冠狀動(dòng)脈的一種先天性解剖變異，臨床研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈并不是主動(dòng)脈的直接延續(xù)，在平滑肌肌球蛋白重鏈、平滑肌細(xì)胞肌球蛋白1、2的功能和結(jié)構(gòu)方面，冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈均存在差異，神經(jīng)鞘為主動(dòng)脈平滑肌來(lái)源，而冠狀動(dòng)脈心包、中層、外膜的來(lái)源則主要為中胚層[4]。中層和外膜向內(nèi)遷移，對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮進(jìn)行包裹，如果遷移不全，則會(huì)導(dǎo)致心肌纖維對(duì)冠狀動(dòng)脈造成覆蓋，進(jìn)而形成心肌橋，臨床中也將其稱之為“細(xì)胞遷移不全學(xué)說(shuō)”[5]。

2 冠狀動(dòng)脈心肌橋的診斷分析

2.1 冠狀動(dòng)脈造影

在對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋患者進(jìn)行檢查診斷時(shí)，最早應(yīng)用的一種檢查方法就是冠狀動(dòng)脈造影，同時(shí)該檢查方法也是診斷冠狀動(dòng)脈心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。在選擇冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈心肌橋時(shí)，至少在2個(gè)投影位置上存在壁冠狀動(dòng)脈典型的收縮期一過(guò)性狹窄征象，狹窄表現(xiàn)為串珠狀、線狀或類似閉塞樣改變，舒張期病變段血管部分或完全恢復(fù)正常，即可證實(shí)為冠狀動(dòng)脈心肌橋[7]。但是在選擇冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈心肌橋患者時(shí)，心肌橋長(zhǎng)度、厚度、冠狀動(dòng)脈血管壁張力、壁冠狀動(dòng)脈投影體位、解剖位置、冠狀動(dòng)脈極端的心肌收縮力、狹窄程度等均會(huì)對(duì)檢查結(jié)果造成影響；在實(shí)際的檢查中，給予硝普鈉、硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物能讓臨床檢出率顯著提高。

2.2 血管內(nèi)超聲

采用血管內(nèi)超聲檢查，利用實(shí)時(shí)橫斷面成像能對(duì)管壁和管腔內(nèi)情況進(jìn)行清晰顯示，具有較高的敏感性，是對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋進(jìn)行評(píng)價(jià)和診斷的主要方法之一[8]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用血管內(nèi)超聲檢查，全部冠狀動(dòng)脈心肌橋患者均存在特征性“半月現(xiàn)象”，同時(shí)在整個(gè)心動(dòng)周期均存在[9]。通過(guò)多普勒血流測(cè)定可知，在舒張?jiān)缙诖蟛糠止跔顒?dòng)脈心肌橋患者均存在特征性“指尖現(xiàn)象”。但是血管內(nèi)超聲檢查作為一種有創(chuàng)性檢查，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)人員和硬件設(shè)施具有較高的要求，不能將其當(dāng)成檢查診斷冠狀動(dòng)脈心肌橋的常規(guī)手段。

2.3 多層螺旋CT血管造影

該檢查方法作為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，能對(duì)心肌與冠狀動(dòng)脈的解剖關(guān)系進(jìn)行直觀判斷，和冠狀動(dòng)脈造影檢查相比較，采用多層螺旋CT血管造影檢查能讓心肌橋的臨床檢出率顯著提高[10]。CT成像技術(shù)的逐漸發(fā)展和完善，也在一定程度上提高了多層螺旋CT血管造影檢查的時(shí)間分辨率，如果患者心律齊、心率處于正常值范圍，在進(jìn)行多層螺旋CT血管造影檢查時(shí)則不需要對(duì)心率進(jìn)行控制，能讓檢查更加簡(jiǎn)單和方便。但是在對(duì)收縮期血管狹窄程度進(jìn)行評(píng)估時(shí)，和冠狀動(dòng)脈造影檢查相比較，多層螺旋CT血管造影檢查的準(zhǔn)確率更低，而且只能對(duì)冠狀動(dòng)脈與心肌橋的解剖關(guān)系進(jìn)行了解，無(wú)法對(duì)心肌缺血的程度和部位進(jìn)行直接評(píng)估[11]。

2.4 負(fù)荷心肌灌注顯像

在選擇負(fù)荷核素心肌灌注顯像檢查冠狀動(dòng)脈心肌橋時(shí)，主要是通過(guò)對(duì)心肌內(nèi)的核素分布情況進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)而來(lái)對(duì)心肌血流灌注進(jìn)行了解，通過(guò)對(duì)靜息狀態(tài)和負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流灌注有無(wú)缺損或減低進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)而來(lái)對(duì)心肌缺血的程度和部位進(jìn)行了解[12]。采用負(fù)荷心肌灌注顯像檢查，能對(duì)多層螺旋CT血管造影和冠狀動(dòng)脈造影檢查的不足之處進(jìn)行有效彌補(bǔ)。有學(xué)者選擇ATP負(fù)荷門控心肌灌注顯像對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋患者的心肌缺血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈心肌橋患者主要表現(xiàn)為輕度和中度心肌缺血，而心尖部、間壁、前壁則是最主要的缺血部位，除此之外側(cè)壁和下壁也可能出現(xiàn)缺血。和動(dòng)態(tài)心電圖檢查相比較，ATP負(fù)荷門控心肌灌注顯像的心肌缺血檢查率更高[13]。

3 冠狀動(dòng)脈心肌橋的治療分析

3.1 藥物治療

對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋患者進(jìn)行藥物治療，其目的主要是讓舒張期延長(zhǎng)，讓壁冠狀動(dòng)脈受壓程度降低，對(duì)冠狀動(dòng)脈灌注進(jìn)行改善[14]?，F(xiàn)階段臨床中在治療有癥狀冠狀動(dòng)脈心肌橋患者時(shí)，藥物治療是首選治療方案。①β受體阻滯劑：β受體阻滯劑是臨床治療有癥狀冠狀動(dòng)脈心肌橋的基石，能讓心肌收縮力降低，讓心肌橋內(nèi)的冠狀動(dòng)脈壓力和冠狀動(dòng)脈外部管腔壓迫有效減輕，而且還能讓舒張期冠狀動(dòng)脈充盈時(shí)間增加，讓心率減慢，讓冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，對(duì)冠狀動(dòng)脈灌注進(jìn)行改善，最終來(lái)對(duì)心肌缺血進(jìn)行改善，讓心血管事件有效減少[15]；②鈣離子拮抗劑：采用鈣離子拮抗劑治療冠狀動(dòng)脈心肌橋患者，能讓心率減慢，讓心肌收縮力降低，讓舒張期有效延長(zhǎng)，同時(shí)還能讓冠狀動(dòng)脈痙攣有效緩解，對(duì)心肌缺血進(jìn)行改善，最終來(lái)對(duì)心肌橋患者的臨床癥狀進(jìn)行緩解。如果心肌橋患者疑有冠狀動(dòng)脈痙攣，或者存在β受體阻滯劑禁忌證，則應(yīng)給予鈣離子拮抗劑治療[16]；③硝酸酯類：在對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋患者進(jìn)行治療時(shí)，硝酸甘油等單純血管擴(kuò)張性藥物的應(yīng)用應(yīng)小心謹(jǐn)慎，因?yàn)樵撍幬飼?huì)讓心率反射性加快，增強(qiáng)心肌收縮力，加重受擠壓段相對(duì)性狹窄，讓心肌缺血加重，進(jìn)而導(dǎo)致臨床癥狀惡化。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)硝酸酯類藥物會(huì)導(dǎo)致心肌橋“擠奶效應(yīng)”加重，但是部分患者選擇硝酸酯類藥物治療能取得比較理想的效果，可能是因?yàn)橄跛狨ヮ愃幬锬茏屒柏?fù)荷降低，對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣進(jìn)行緩解。所以現(xiàn)階段有關(guān)硝酸酯類藥物的應(yīng)用還存在一定爭(zhēng)議；④他汀和抗血小板治療：冠狀動(dòng)脈心肌橋患者更容易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，臨床中應(yīng)結(jié)合患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度，給予有針對(duì)性的他汀治療和抗血小板治療。

3.2 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)

如果冠狀動(dòng)脈心肌橋患者在接受最大程度藥物治療后效果不理想，同時(shí)不滿足最佳手術(shù)指征，采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)治療則能對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔局部狹窄進(jìn)行有效緩解，讓心肌橋兩端的壓力階差有效減輕，減輕臨床癥狀，特別是在急性期，能讓血流灌注、冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力、血管腔內(nèi)徑、壁冠狀動(dòng)脈血流速度恢復(fù)正常。雖然在植入現(xiàn)代支架后能讓收縮期和舒張期血流恢復(fù)正常，但是心肌收縮儲(chǔ)蓄壓力則會(huì)讓支架出現(xiàn)破裂，血栓形成或支架內(nèi)再狹窄，遠(yuǎn)期效果并不理想。和裸支架相比較，雖然藥物洗脫支架的血運(yùn)重建率不高，但是再狹窄率卻比較高。現(xiàn)階段還缺乏藥物洗脫支架冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)聯(lián)合藥物治療與藥物治療的對(duì)照隨訪研究，但是和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)相比較，藥物治療的臨床療效似乎更加理想。

3.3 外科手術(shù)治療

現(xiàn)階段臨床中在對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋患者進(jìn)行外科手術(shù)治療時(shí)，常用方法主要為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和肌橋松解術(shù)。肌橋松解術(shù)是指完整、認(rèn)真地分離心肌束，常見并發(fā)癥則為術(shù)后出血、室壁瘤、心臟穿孔等。在對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋患者進(jìn)行外科手術(shù)治療時(shí)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和肌橋松解術(shù)均可以選擇，但是有關(guān)哪種手術(shù)治療的效果更加理想還沒(méi)有定論。采用肌橋松解術(shù)治療能對(duì)心肌橋患者的缺血病理生理機(jī)制進(jìn)行直接糾正，如果心肌橋患者具有心肌梗死和心肌缺血的癥狀，或者冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)收縮期冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%，藥物治療效果不理想則應(yīng)采用肌橋松解術(shù)治療。如果冠狀動(dòng)脈心肌橋患者的壁冠狀動(dòng)脈無(wú)法在舒張期徹底舒張，或者心肌橋深度大于5mm、長(zhǎng)度大于25mm，則應(yīng)采用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療。

4 展望

冠狀動(dòng)脈心肌橋雖然為良性病變，但是也可能會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重心血管事件，如心律失常、急性心肌梗死、猝死等。診療技術(shù)水平的逐漸提高，也在一定程度上提高了心肌橋的診斷準(zhǔn)確率，在心血管疾病中，心肌橋的地位也越來(lái)越重要。現(xiàn)階段還缺乏心肌橋診療的權(quán)威指南，無(wú)法對(duì)臨床診療工作進(jìn)行有效指導(dǎo)。所以希望采用更加先進(jìn)的技術(shù)，讓冠狀動(dòng)脈心肌橋的診斷準(zhǔn)確率提高，充分認(rèn)識(shí)和了解冠狀動(dòng)脈心肌橋，進(jìn)而來(lái)對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋的臨床治療進(jìn)行優(yōu)化。

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