全身麻醉結(jié)合髂筋膜間隙阻滯對髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄及鎮(zhèn)痛效果的影響

陳星星

（南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

骨科疾病多行外科手術(shù)治療，手術(shù)過程中需要配合不同麻醉方式達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，除麻醉效果外，近年來麻醉安全問題越來越受到關(guān)注[1]。以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，接受此手術(shù)的患者以老年患者居多，而老年患者發(fā)生麻醉相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。全麻是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要麻醉方式，除可有效鎮(zhèn)痛外，還可避免患者基于術(shù)中知曉而發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。除此之外，髂筋膜間隙阻滯在骨科手術(shù)治療中也起到重要作用，如有效減輕術(shù)中疼痛程度等。本研究中對院內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者70 例進(jìn)行了對比觀察，旨在探究全麻聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯麻醉方案的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021 年3 月至2022 年3 月院內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70 例為觀察對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組、觀察組，各35 例。對照組：男21 例，女14 例；年齡59 ～80 歲，平均（70.26±5.67）歲。觀察組：男20 例，女15 例；年齡58 ～80 歲，平均（70.78±5.59）歲。兩組患者的基線資料無顯著差異（P＞0.05），可對比研究。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；行全身麻醉；已簽署知情同意書。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性疼痛病癥；合并自身免疫性疾?。唤谟忻庖咧苿┲委熓?。

1.2 方法

對照組：予以氣管插管全身麻醉，丙泊酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 靜注，2 min后氣管插管，持續(xù)吸入1% ～3% 七氟醚。觀察組：全身麻醉方式同上，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，方法為：患者取平臥位，探頭標(biāo)定點(diǎn)朝向尾端，垂直置于腹股溝韌帶中外1/3 處，調(diào)整探頭可見類似“領(lǐng)結(jié)”的超聲圖像。識別縫匠肌、腹內(nèi)斜肌、髂腰?。慕钅ぜ锤采w在髂腰肌上方）。皮膚消毒。用22 g 穿刺針，與皮膚呈30°，距探頭1 cm 處從尾側(cè)平面內(nèi)緩慢進(jìn)針，穿破髂筋膜時(shí)可有突破感。首先，注射2 mL 生理鹽水，可見髂腰肌與髂筋膜分離并呈一個(gè)“梭形”區(qū)域，提示針尖位置正確，回吸無血后注入部分局麻藥，適當(dāng)向頭側(cè)進(jìn)針后再注入其余局麻藥?？偣沧⑷?.2%羅哌卡因30 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1）以VAS 評估患者的疼痛程度，分值為0 ～10分，評分高提示疼痛劇烈。2）以意識模糊評估法（CAM）評估患者術(shù)后譫妄的發(fā)生情況。3）統(tǒng)計(jì)手術(shù)開始時(shí)、術(shù)后拔管時(shí)患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）的水平。4）統(tǒng)計(jì)患者不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成調(diào)查數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的疼痛評分

兩組患者術(shù)前靜息時(shí)與運(yùn)動時(shí)的疼痛評分無顯著差異（P＞0.05）。在術(shù)后6 h、術(shù)后12 h，觀察組患者靜息時(shí)與運(yùn)動時(shí)的疼痛評分均明顯低于對照組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組患者的疼痛評分（分，± s）

表1 比較兩組患者的疼痛評分（分，± s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h靜息時(shí) 運(yùn)動時(shí) 靜息時(shí) 運(yùn)動時(shí) 靜息時(shí) 運(yùn)動時(shí)觀察組 35 2.89±0.35 5.35±0.58 1.75±0.26 2.12±0.34 2.32±0.35 2.89±0.41對照組 35 2.85±0.45 5.40±0.68 2.26±0.45 3.12±0.28 3.15±0.58 3.24±0.46 t 值 0.415 0.331 5.806 13.432 7.249 3.360 P 值 0.679 0.742 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.2 比較兩組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率

對照組中1 例患者發(fā)生術(shù)后譫妄，發(fā)生率2.86%；觀察組中6 例患者發(fā)生術(shù)后譫妄，發(fā)生率17.14% ；兩組術(shù)后譫妄的發(fā)生率相比差異顯著（P＜0.05）。

2.3 比較兩組患者不同時(shí)段HR、MAP、SpO2 的水平

在手術(shù)開始時(shí)、術(shù)后拔管時(shí)兩個(gè)時(shí)段進(jìn)行HR、MAP、SpO2水平的對比，兩組間均無顯著差異（P＞0.05），但HR 與MAP 在組內(nèi)不同時(shí)段均有明顯變化，以術(shù)后拔管時(shí)水平較高（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組患者不同時(shí)段HR、MAP、SpO2 的水平（± s）

表2 比較兩組患者不同時(shí)段HR、MAP、SpO2 的水平（± s）

組別 例數(shù) HR（次/min） MAP（mmHg） SpO2（%）手術(shù)開始時(shí) 術(shù)后拔管時(shí) 手術(shù)開始時(shí) 術(shù)后拔管時(shí) 手術(shù)開始時(shí) 術(shù)后拔管時(shí)觀察組 35 75.16±4.62 82.62±5.17 88.26±5.61 105.56±8.42 98.26±2.53 98.05±2.41對照組 35 75.35±4.58 83.26±5.24 88.16±5.26 104.84±7.59 98.05±2.61 98.04±2.16 t 值 0.173 0.514 0.077 0.376 0.342 0.018 P 值 0.863 0.609 0.939 0.708 0.734 0.985

2.4 比較兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率

術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡，對照組發(fā)生率5.71%，觀察組發(fā)生率11.43%；兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 比較兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率[例(%)]

3 討論

臨床中針對股骨頸骨折患者多行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，基于手術(shù)過程較為復(fù)雜，創(chuàng)傷性較大，術(shù)后疼痛程度較高，若持續(xù)劇烈疼痛可影響患者術(shù)后恢復(fù)情況[2]。為此，對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，需要在術(shù)中及術(shù)后通過不同麻醉方式達(dá)到有效鎮(zhèn)痛效果。全麻是外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用的麻醉方式，鎮(zhèn)痛效果確切。但對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者而言，單純給予全麻處理，部分患者鎮(zhèn)痛效果并不理想，且存在術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)[3]。髂筋膜間隙阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中也作為常用鎮(zhèn)痛方式存在，且在多種急性損傷疾病治療中均具有良好的應(yīng)用效果[4]。

結(jié)合本次研究結(jié)果分析，在鎮(zhèn)痛效果方面，術(shù)前雖然兩組患者均存在不同程度疼痛，但兩組間并未呈現(xiàn)出明顯差異，而術(shù)后6 h 與術(shù)后12 h 均以全麻聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯患者疼痛評分較低。提示此種復(fù)合麻醉方案可進(jìn)一步強(qiáng)化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。其中髂筋膜間隙阻滯在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可有效緩解手術(shù)區(qū)域疼痛程度，鎮(zhèn)痛針對性較強(qiáng)。術(shù)后譫妄是全麻手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其在老年患者中發(fā)生率較高。其原因?yàn)?，阿片類?zhèn)痛藥物容易引發(fā)記憶與認(rèn)知功能損傷，進(jìn)而出現(xiàn)功能障礙。加之手術(shù)過程過度應(yīng)激與術(shù)后疼痛，導(dǎo)致患者術(shù)后可能發(fā)生譫妄[5]。本研究的結(jié)果顯示，與單純?nèi)閷Ρ?，?lián)合髂筋膜間隙阻滯麻醉方案下患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯較低。提示此種麻醉方案更有助于保障患者安全。髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛需求量下降，且神經(jīng)阻滯可在一定程度上抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的認(rèn)知功能，降低譫妄風(fēng)險(xiǎn)[6]。靜脈注射阿片類藥物可增加術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)，對患者腦部神經(jīng)功能具有副作用。若能減少此類藥物總用量，則可促進(jìn)患者術(shù)后早期活動及腦部神經(jīng)功能恢復(fù)[7-9]。對于不同麻醉方案安全性問題的分析，主要進(jìn)行了麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況調(diào)查。研究結(jié)果顯示，術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡，但兩組患者之間在發(fā)生率上并無明顯差異。在兩組麻醉方案中，術(shù)后均以芬太尼維持鎮(zhèn)痛效果。全身麻醉結(jié)合髂筋膜間隙阻滯麻醉方案鎮(zhèn)痛效果顯著，且術(shù)后鎮(zhèn)痛需求明顯下降，因此芬太尼用量相對較少，雖然增加了一種鎮(zhèn)痛方式，但并未影響到整體麻醉安全。

綜上所述，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用全身麻醉結(jié)合髂筋膜間隙阻滯麻醉方案進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛的效果顯著，與單純?nèi)閷Ρ雀兄诮档托g(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不會明顯增加不良反應(yīng)。