公立醫(yī)院“三重壟斷”與醫(yī)療行業(yè)效率

龐瑞芝+高賢澤+鄧忠奇

摘要：一直以來，處于壟斷地位的公立醫(yī)院主導著我國醫(yī)療服務供給市場。隨著我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入開展，提升公立醫(yī)院經營效率、優(yōu)化醫(yī)療資源配置已成為新時代改革的重點。本文揭示了公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性及其助長“看病難、看病貴”現象的經濟學邏輯，并采用前沿的BootstrapDEA方法，實證研究了我國2010至2014年公立醫(yī)院壟斷對醫(yī)療機構經營效率的影響。研究發(fā)現：公立醫(yī)院在數量占比上的減少對于醫(yī)院系統經營效率的提升有促進作用，而公立醫(yī)院在門診、住院兩大核心業(yè)務上的壟斷勢力與醫(yī)院系統經營效率的關系不明顯。

關鍵詞：公立醫(yī)院壟斷；醫(yī)院效率；BootstrapDEA方法；新醫(yī)改

文獻標識碼：A文章編號：100228482018（01）000112

一、 引言

隨著我國綜合國力和人民生活水平的不斷提高，民生領域成為近年來深化社會改革、全面建成小康社會的“攻堅區(qū)”，《十九大報告》明確指出“民生領域還有不少短板，脫貧攻堅任務艱巨，城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展和收入分配差距依然較大，群眾在就業(yè)、教育、醫(yī)療、居住、養(yǎng)老等方面面臨不少難題”。長期以來，在我國醫(yī)院體系內，公立醫(yī)院無論是在專業(yè)設備和人員配置方面，還是在患者就醫(yī)偏好等方面，都占據主導甚至壟斷地位。與此同時，“看病難、看病貴”等社會問題依然突出，醫(yī)療服務領域效率水平依然有待提高。在此背景下，2009年我國推行了“新醫(yī)改”政策，改革之后醫(yī)療服務領域的效率水平是否有顯著提升？醫(yī)療服務效率與醫(yī)療市場結構之間是否存在顯著關系？類似問題的研究對我國公立醫(yī)院改革，乃至對未來醫(yī)療服務領域市場格局的優(yōu)化，都具有十分重要的意義。

圍繞我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以及“十三五”規(guī)劃對于醫(yī)療體制改革的相關安排，公立醫(yī)院改革已經成為決定“新醫(yī)改”成敗的關鍵。在我國現行醫(yī)療體制下，醫(yī)院作為醫(yī)療服務供給市場的主體，對我國“醫(yī)改”及醫(yī)療服務體系內各個環(huán)節(jié)起到“牽一發(fā)而動全身”的關鍵性作用。作為醫(yī)藥銷售最大的終端機構，醫(yī)院醫(yī)生的“處方權”和醫(yī)院藥事委員會的“采購清單”決定著藥品能否順利進入市場以及藥品生產、流通企業(yè)的生死存亡。而作為門診和住院服務最重要的醫(yī)療機構，公立醫(yī)院在引導患者就醫(yī)、醫(yī)療人員流動等方面舉足輕重。因此，公立醫(yī)院改革正是當前我國“新醫(yī)改”推動的社會辦醫(yī)、醫(yī)藥分離、取消藥品加成、分級診療體系構建、醫(yī)保支付制度改革等多個方面利益交叉、多方博弈的重要領域。打破公立醫(yī)院的壟斷格局是否有助于“看病難、看病貴”問題的解決？是否有助于我國醫(yī)療資源配置效率的提升？立足我國“新醫(yī)改”的大趨勢大方向，本文認為，在頂層設計層面，多元化辦醫(yī)、完善分級診療體系等一系列改革措施旨在破除公立醫(yī)院長期壟斷醫(yī)療市場局面的政策意圖比較明顯，但是從學術研究的角度，此問題還需利用實證數據和有效方法進行審慎分析。

有關市場結構對醫(yī)院經營績效乃至社會福利的影響等方面，目前大多數文獻集中于發(fā)達國家醫(yī)療系統的研究，例如Carey和Gaynor等[12]的研究。具體地，Robinson和Luft[3]分析了醫(yī)院市場結構對醫(yī)療成本（患者人均醫(yī)療成本以及患者日均醫(yī)療成本）的影響，認為在高競爭性市場環(huán)境下，醫(yī)院的醫(yī)療成本反而比低競爭性市場環(huán)境下的醫(yī)療成本高，那么保持醫(yī)療行業(yè)一定程度的壟斷性有利于成本節(jié)約。但是，Kessler和McClellan[4]利用美國1985—1994年的數據研究醫(yī)院之間競爭水平對醫(yī)療支出和患者治愈率的影響時，發(fā)現上世紀八十年代，醫(yī)院競爭對醫(yī)療支出和患者治愈率的影響不明顯，而在九十年代，醫(yī)院競爭降低了醫(yī)療支出，并提升了患者治愈率，這挑戰(zhàn)了Robinson和Luft的結論。此外，還有許多學者利用其它方法對醫(yī)院之間的競爭及其福利效應進行了研究，其中支持Kessler和McClellan結論的學者居多。例如，Cooper等[5]研究了英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）對擴大居民就醫(yī)選擇范圍的影響，并以急性心肌梗死死亡率作為代表性指標研究了市場結構對醫(yī)療質量的影響，研究結果支持Kessler和McClellan的結論，表明醫(yī)院之間的相互競爭提升了醫(yī)療服務質量；Cooper等[6]的另一篇文獻也發(fā)現了類似結論。國內關于此問題的研究有：李林等[7]利用2002—2006年我國31個省市自治區(qū)的統計數據和固定效應模型，研究了營利性醫(yī)院在加入醫(yī)療服務市場后對人均醫(yī)療費用的影響，表明營利性醫(yī)院的進入對于人均門診費用及人均住院費用的降低起到顯著作用，有利于解決人民群眾“看病貴”的問題。Pan等[8]從省際層面和微觀層面（基于國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險入戶調查數據），就醫(yī)院競爭對醫(yī)療服務的影響問題進行了較為全面的分析，兩個層面的研究結論均表明，醫(yī)院之間的相互競爭有利于降低觀察室病死率，縮短患者救治等候時間，同時降低了醫(yī)療服務費用，因此也支持Kessler和McClellan的結論，認為保持醫(yī)院之間的競爭更好。然而，以上研究并未對我國公立醫(yī)院的壟斷問題進行深入剖析，沒有觸及到公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性，對醫(yī)院經營效率的測算也存在方法層面的局限性，這給本文留下了進一步研究的空間。

本文后續(xù)章節(jié)按照以下思路展開：第二部分對我國公立醫(yī)院壟斷格局下的醫(yī)改難題進行機理分析，剖析公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性；第三部分介紹實證研究方法、指標選擇、數據來源和估計結果；第四部分對實證估計結果進行詳細分析；最后一部分為本文研究結論和政策建議。

二、 公立醫(yī)院壟斷格局下的醫(yī)改難題

（一）公立醫(yī)院“不公益”

一直以來，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務供給的主體，同時也是我國醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保協調聯動的關鍵環(huán)節(jié)。從醫(yī)療領域看，公立醫(yī)院占據了九成左右的門診量和住院量（數據參見表1），龐大的患者群體和相對較低的需求價格彈性，決定了公立醫(yī)院在醫(yī)藥銷售上的強勢地位與醫(yī)保支付方面的絕對占比；在醫(yī)藥領域，公立醫(yī)院一直是我國藥品銷售的最大終端，公立醫(yī)院醫(yī)生在處方上的決定權，成為患者醫(yī)藥消費的“指揮棒”，也決定了上游藥品銷售企業(yè)的業(yè)績；在醫(yī)保領域，門診和住院方面的超高市場份額決定了醫(yī)保支付的絕對比例流向了公立醫(yī)院，醫(yī)保作為付費方，其支付方式的改革必然需要公立醫(yī)院的配合才能取得良好效果。因此，公立醫(yī)院的壟斷地位，不僅僅體現在引導患者就醫(yī)層面的絕對優(yōu)勢，更體現在公立醫(yī)院在醫(yī)療服務體系內的核心地位。endprint

正是公立醫(yī)院“強勢”的市場地位，導致公立醫(yī)院的市場行為將深刻影響我國從醫(yī)療體制設計到患者就醫(yī)偏好的方方面面。換言之，公立醫(yī)院的不公益性甚至逐利性的存在，成為“看病難、看病貴”問題形成的一大主因。公立醫(yī)院在自身利益的驅使下，很容易利用自身市場壟斷地位扭曲醫(yī)療服務領域的資源配置。一方面，公立醫(yī)院在醫(yī)生、器械、技術等醫(yī)療資源上的壟斷造成了公立醫(yī)院“人滿為患”與“一號難求”等“看病難”現象，同時造成公立醫(yī)院在

提升效率與改進服務方面缺乏激勵；另一方面，在藥品采購市場上的買方壟斷地位使得藥品采購領域“尋租”現象蔓延，而“尋租”產生的巨額“營銷費用”最終轉由患者與醫(yī)保買單，助長了“看病貴”現象。正是公立醫(yī)院壟斷地位與逐利動機的結合，導致了我國醫(yī)療體系的諸多難題，對“看病難、看病貴”問題的解決形成阻力。

（二）公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性

就目前我國醫(yī)院的市場結構來看，盡管“后來者”——民營醫(yī)院在數量上已占據“半壁江山”（數據參見表1），但從醫(yī)院的兩大核心業(yè)務指標——門診人次和住院人數看，民營醫(yī)院僅僅擁有不到兩成的市場份額，公立醫(yī)院無論是在門診服務還是住院服務方面均處于絕對的壟斷地位。同時，從表1中民營醫(yī)院的數量占比與業(yè)務量占比的不成比例，還可以看出，當前我國民營醫(yī)院更多地體現出“多而不強”的特點，在辦醫(yī)規(guī)模上與公立醫(yī)院相去甚遠，整個醫(yī)院行業(yè)依然呈現出公立醫(yī)院“一家獨大”的壟斷格局。公立醫(yī)院與民營醫(yī)院在門診及住院服務上的巨大懸殊，造成公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間尚未形成明顯的競爭關系，民營醫(yī)院（主要是高端民營醫(yī)院）僅僅在醫(yī)療設備、醫(yī)療技術人員流動等方面對公立醫(yī)院形成一定程度的威脅。在目前公立醫(yī)院牢牢把持近九成的門診及住院服務的市場格局之下，民營醫(yī)院在處理與公立醫(yī)院的競爭關系時，更多地將自身定位為填補公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場的不足或是空白，因而目前大多數民營醫(yī)院主要集中于技術人才要求相對較低、醫(yī)療風險較小、民眾醫(yī)療服務需求無法在公立醫(yī)院得到滿足的專科領域（如美容整形、口腔、眼科等）以及針對社會高端人群提供的高端醫(yī)療保健服務，沒能實現其在分級診療中應有的作用。

在我國長期處于支配地位的公立醫(yī)院，其壟斷地位主要表現為“挾患者以令醫(yī)藥、醫(yī)?！钡摹叭貕艛唷睂傩浴⑨t(yī)院（尤其大型公立醫(yī)院）憑借其在患者就醫(yī)方面的強勢地位，形成了在藥品供應市場的買方壟斷，在醫(yī)藥銷售市場的賣方壟斷以及在醫(yī)保支付方面的“份額壟斷”本文定義“份額壟斷”是指公立醫(yī)院在醫(yī)保支付方面占據絕對份額，因此利用這種力量公立醫(yī)院可以影響醫(yī)保政策的制定和執(zhí)行，從而對患者和制藥廠商的福利產生影響，這也是一種壟斷勢力，但是卻與傳統產業(yè)組織文獻研究的買方壟斷和賣方壟斷不同，且學術界鮮有研究。[910]，參見圖1的機理分析。一方面，公立醫(yī)院作為最大的藥品零售終端，占據著藥品銷售領域最大的市場份額，《2015年度中國醫(yī)藥市場發(fā)展藍皮書》中數據顯示，2014年公立醫(yī)院終端銷售額達到8596億元，占整個醫(yī)藥銷售的市場份額高達6901%。另一方面，在醫(yī)療服務供給市場，公立醫(yī)院尤其是公立三甲醫(yī)院，不僅在高技術診療設備、高水平醫(yī)務人員等方面具有競爭優(yōu)勢，而且在患者就醫(yī)導向及就醫(yī)心理上形成了壟斷。眾所周知，醫(yī)療服務的需求價格彈性較低，患者為追求優(yōu)質的醫(yī)療服務往往會更信賴高水平、高等級的醫(yī)療機構。正是由于公立醫(yī)院長期以來在政府政策支持、科室設置完備、醫(yī)療設備齊全、診療水平高超等方面積累的良好口碑，加之民營醫(yī)院起步較晚，使得公立醫(yī)院成為患者就醫(yī)的首選。在患者就醫(yī)集中、診療業(yè)務壟斷的現狀下，公立醫(yī)院承擔了近九成的門診、住院服務，自然也就占據了醫(yī)保最大的支付份額，可以說正是公立醫(yī)院在患者就醫(yī)上的壟斷地位使得醫(yī)保在控費、監(jiān)督、引導等方面的話語權被削弱，從而形成公立醫(yī)院在醫(yī)保付費方面的“份額壟斷”。

（三）公立醫(yī)院壟斷助長“看病難、看病貴”

從1985年算起，我國“醫(yī)改”已經推進了逾三十年。不可否認，“醫(yī)改”三十多年（尤其自2009年“新醫(yī)改”推行之后）在提升全社會醫(yī)療服務水平，促進醫(yī)療服務均等化，規(guī)范藥品流通秩序，建立基本藥物制度，提高全民醫(yī)療保險覆蓋率等多個方面成績斐然、成效顯著。但是，在公立醫(yī)院壟斷地位尚未破除、多元化辦醫(yī)格局尚未形成的現實條件下，完全可以深刻地感受到，人民群眾反映強烈的“看病難、看病貴”問題依然需要進一步解決。“號販子”現象依然屢禁不止，甚至愈演愈烈，百姓醫(yī)療負擔與醫(yī)保基金可持續(xù)性運轉之間的矛盾有待進一步調和等一系列問題，折射出在當前我國公立醫(yī)院壟斷格局下，醫(yī)療資源配置依然不盡合理，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的“三醫(yī)聯動”尚需進一步優(yōu)化。

一方面，“看病難”反映的是我國醫(yī)療資源配置的低效率與不均衡性。公立醫(yī)院的壟斷格局首先影響的是醫(yī)療資源的配置，長期以來我國巨額的資源投入在很大程度上向公立醫(yī)院傾斜，尤其是集中于城市高等級公立醫(yī)院，而資源投入的高度集中不僅導致了在公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的競爭中公立醫(yī)院占據絕對的優(yōu)勢地位，同時也造成在公立醫(yī)院系統內部城市公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間，在醫(yī)生診療水平、醫(yī)療器械配置、醫(yī)療基礎設施建設等諸多方面的明顯差異。其次，公立醫(yī)院壟斷格局下，高水平醫(yī)務人員自然也愿意向高等級公立醫(yī)院集中以獲得更高的待遇、更好的平臺，加之城市公立三級醫(yī)院在職稱評定、崗位編制、行政級別等方面與基礎醫(yī)療機構以及民營醫(yī)院存在顯著差別，導致我國以高水平醫(yī)生為代表的優(yōu)質醫(yī)療資源既難以在公立醫(yī)療機構系統內實現“下沉”，同時也導致這一部分優(yōu)質醫(yī)療資源難以在公立醫(yī)院和民營醫(yī)院之間實現市場化的自由流動。最后，公立醫(yī)院在人力、財力、物力等醫(yī)療資源投入方面的高度集中甚至壟斷，導致我國醫(yī)療服務產出——門診與住院服務方面的“畸形”狀況：民營醫(yī)院數量的迅速增長并未帶來患者在門診和住院服務選擇上的分流；以村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設水平近年來得到顯著加強，但“基層首診”制度的落實卻并未達到預期效果，城市公立三級醫(yī)院依然面臨“人滿為患”的局面。因此，民營醫(yī)院和新建基層醫(yī)療機構的巨大投入與其提供的醫(yī)療服務產出之間的不成比例造成了這部分醫(yī)療資源投入的浪費，同時城市公立醫(yī)院在一定投入之下“超負荷”的醫(yī)療服務產出造成“邊際效用遞減”，成為當前我國醫(yī)療資源配置無效率與不均衡的主要特征。endprint

另一方面，“看病貴”反映的是我國公立醫(yī)院壟斷格局之下的價格規(guī)制失靈。長期以來，為解決公立醫(yī)院價格管制與財政補償的不足，藥品加成15%銷售的“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度由來已久，并進一步導致了醫(yī)療機構“過度診療”、“過度開藥”等一系列問題。為了降低患者藥費支出，從今年初開始，全國部分省市陸續(xù)開始實行藥品價格“零加成”改革。作為付費方的醫(yī)保，其控費職能并未得到有效發(fā)揮也在一定程度上造成我國“看病貴”問題的持續(xù)發(fā)酵。近年來，尤其是“新醫(yī)改”推行以來，實行的包括藥品零加成銷售、規(guī)范藥品招標采購、醫(yī)?？傤~預付制改革等一系列措施，已經取得初步成效，人民群眾“看病貴”、醫(yī)療支出負擔大等問題得到了一定程度的緩解。

三、 實證研究

（一）BootstrapDEA方法

數據包絡分析（DEA）的兩階段方法，在第一階段估計效率值，第二階段將效率值與可能的效率影響因素進行回歸分析。但在DEA兩階段方法的應用過程中，依然存在許多問題。一方面，在DEA兩階段方法中使用的不是一個一致的數據生成過程（DGP）[11]；另一方面，由于在第一階段應用DEA方法計算出的效率值都是相對數值，并且每一決策單元（DMU）效率值的測算都依賴于所有其他的DMU，這就違背了回歸分析需要樣本相互獨立的假設，進而導致統計推斷失效，使得應用DEA兩階段方法所得出的結論在穩(wěn)健性和可信度上遭到質疑。針對以上問題，Simar和Wilson[1214]提出BootstrapDEA方法，該方法能夠規(guī)避傳統DEA模型在樣本敏感性、極端值影響等方面的問題，從而提升DEA方法所得效率值的可信度和穩(wěn)定性。

具體來說，參考Simar等[1114]的相關文獻，以及國內學者龐瑞芝和王亮[15]、龐淑娟等[16]的相關研究，BootstrapDEA的估計步驟可以歸納為：

（1）對于n個決策單元（DMU）中的每一個決策單元DMU（Xk，Yk），k=1，2，…，n，利用所選用的DEA模型計算效率值θ⌒k；

（2）基于n個決策單元的效率值θ⌒k，k=1，2，…，n，利用Bootstrap方法產生規(guī)模為n的隨機效率值 θ*1b，θ*2b，…，θ*nb，其中，b代表Bootstrap方法下進行的第b次抽樣；

（二）投入產出指標選取

以醫(yī)院為代表的各地區(qū)醫(yī)療供給體系，其主要職能是為各地區(qū)人民群眾提供疾病診療服務，保障社會健康水平，因此醫(yī)院所創(chuàng)造出的產出更多的是難以用數字進行度量的“健康”。在第一階段對各省份醫(yī)院行業(yè)的經營效率進行評價時，本文參考龐瑞芝等[17]、王文娟等[18]、姚樹潔等[19]關于醫(yī)院投入產出變量的選擇，同時結合醫(yī)院這一相對特殊的服務行業(yè)的經營特點，以全國31個省市自治區(qū)為研究對象，以2009年“新醫(yī)改”后的五年（2010—2014年）為研究時段，使用2011—2013年《中國衛(wèi)生統計年鑒》、2014—2015年《中國衛(wèi)生和計劃生育年鑒》的相關數據，對各省份醫(yī)院的經營效率進行分析。

各地區(qū)醫(yī)院的投入主要包括勞動要素投入和資本要素投入兩部分，其中，醫(yī)院的勞動要素投入主要為各類型醫(yī)療技術人員的投入，按照衛(wèi)生技術人員類型分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士、藥師（士）、技師（士）四類；資本要素投入部分，本文選取了醫(yī)院最具代表性的床位數作為其中一個投入指標，同時考慮了醫(yī)療設備、醫(yī)院基礎設施建筑等固定資產投入，但限于數據可得性，本文只能選用醫(yī)療衛(wèi)生機構固定資產這一統計指標對各地區(qū)醫(yī)院固定資產投入進行近似替代。在產出方面，醫(yī)院提供的最基本的醫(yī)療服務分為門診和住院兩部分，按照這一業(yè)務分類本文選取各地區(qū)醫(yī)院門診人次作為醫(yī)院提供門診服務過程的一個產出指標，選取各地區(qū)醫(yī)院出院人數和住院病人手術人次作為醫(yī)院提供住院服務的產出指標。投入產出指標的具體選取，參見表2。表2投入產出指標選取類別具體指標投入指標選取人員投入各地區(qū)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師各地區(qū)醫(yī)院注冊護士各地區(qū)醫(yī)院藥師（士）各地區(qū)醫(yī)院技師（士）資本投入各地區(qū)醫(yī)院床位數醫(yī)療衛(wèi)生機構固定資產產出指標選取門診服務各地區(qū)醫(yī)院門診人次住院服務各地區(qū)醫(yī)院出院人數各地區(qū)醫(yī)院住院病人手術人次

（三）研究對象與模型選擇

根據研究需要，在實證研究的第一階段，本文利用BootstrapDEA方法對2010—2014年我國各個省份醫(yī)院的經營效率進行評價。對于DEA基礎模型（CCR模型、BCC模型）的選擇，由于醫(yī)院提供的產出——“健康”難以度量，加之醫(yī)院提供診療服務的產出不可能是規(guī)模報酬不變的，因此本文選取規(guī)模報酬可變（VRS）且以產出為導向的BCC模型作為基礎模型。由于數據包絡分析（DEA）方法對于被評價的決策單元（DMU）的同質性要求較高，本文認為，2010—2014年這一時期既是我國“十二五”規(guī)劃的建設時期，各個地區(qū)面臨的宏觀環(huán)境基本相同，同時這一時期也是我國“新醫(yī)改”推行后的第一個五年，各個省份在醫(yī)院這一領域面臨的“醫(yī)改”政策、技術條件等行業(yè)環(huán)境基本穩(wěn)定，因此基于研究需要以及后續(xù)階段面板數據分析的需要而采用的效率評價方法具有合理性。即便如此，操作方法難以盡善盡美，如何對不同時期決策單元（DMU）的效率值進行更為合理地評價與分析，仍有待進一步的研究與探討。

（四）基于BootstrapDEA方法的效率測算

在利用BCC模型計算得出的2010—2014年全國31個省市自治區(qū)醫(yī)院經營效率的基礎上，本文利用R軟件使用BootstrapDEA方法對樣本期各省份醫(yī)院的效率進行糾偏，其中設定置信區(qū)間為95%。由于篇幅限制，本文只選取基于原始BCC模型下計算出的效率值（見表3）和利用BootstrapDEA方法糾偏后的修正效率值（見表4）進行呈現。通過比較初始BCC模型計算出的效率值與利用BootstrapDEA方法進行糾正后的效率值，本文可以發(fā)現，由于考慮了隨機因素對各省份醫(yī)院效率的影響，Bootstrap方法修正后的效率值要比初始效率值略小，但兩種方法所得結果的差異不大，這也從側面反映出以Bootstrap方法進行修正具有較好的穩(wěn)健性。從時間縱向看，新醫(yī)改之后，醫(yī)院的平均效率有增長趨勢，表現為2014年的效率在統計上顯著高于2010年。endprint

（五）影響因素指標選擇

在對我國31個省市自治區(qū)2010—2014年醫(yī)院系統經營效率進行測算的基礎上，本文進一步研究公立醫(yī)院的壟斷勢力是否對醫(yī)院系統經營效率具有顯著影響。使用面板數據進行實證分析時，被解釋變量即為前文利用BootstrapDEA方法得到的各省市歷年的效率值。對于解釋變量的選?。▍⒁姳?），一方面，本文將反映公立醫(yī)院壟斷勢力的相關指標作為關鍵解釋變量，具體地，選取了“公立醫(yī)院占各地區(qū)醫(yī)院總數的比重”、“公立醫(yī)院門診人次占各地區(qū)醫(yī)院總門診人次的比重”以及“公立醫(yī)院住院人數占各地區(qū)醫(yī)院總住院人數的比重”三個指標進行度量；另一方面，本文也對可能影響各地區(qū)醫(yī)院運行效率的其他因素進行控制，從經濟、社會、人口三個方面各選取兩個代表性指標，其中經濟層面選取“各省份人均地區(qū)生產總值增速”和“地方一般公共預算支出項下醫(yī)療衛(wèi)生支出增速”兩個指標，社會層面選取“人均醫(yī)?；鹬С鲈鏊佟焙汀叭丝诔擎?zhèn)化率”兩個指標， 人口層面選取 “各地區(qū)年末人口變動率” 和

“人口總撫養(yǎng)比”兩個指標。以上所有原始數據均來自2011—2015年《中國統計年鑒》，考慮到通貨膨脹因素的影響，本文對所有名義變量均以2005年為價格基期進行平減處理。

（六）面板模型設定

本文實證研究設定的備擇假設為：公立醫(yī)院在醫(yī)院行業(yè)的壟斷勢力會對整個醫(yī)院行業(yè)經營效率產生影響?；赟CP分析范式，同時參考Pan等[8]對面板數據模型的選取，關于我國各地區(qū)公立醫(yī)院壟斷勢力對醫(yī)院系統經營效率的影響，可以用以下函數進行表示：

TE=f（Mono，X）

其中，TE表示應用BootstrapDEA方法得到的修正效率值，Mono表示各省份公立醫(yī)院的壟斷勢力，向量X表示可能影響各地區(qū)醫(yī)院系統經營效率的其他因素。具體地，本文構建以下線性面板數據模型：

其中，i表示截面單元，t表示時間。利用面板數據進行回歸之前，為檢驗數據的平穩(wěn)性，避免偽回歸或虛假回歸出現，本文首先對所有被解釋變量、關鍵解釋變量以及控制變量進行單位根檢驗，檢驗結果顯示所有變量均在10%的顯著性水平下平穩(wěn)。隨后，本文利用F統計量和Hausman檢驗相結合的方法判斷本文所應該選取的面板數據模型，最終選擇固定

效應模型。此外，在估計時本文以截面加權的方式進一步減少異方差。最終估計結果由表6給出，本文將模型中三個關鍵解釋變量（公立醫(yī)院數量占比NUMPUB、公立醫(yī)院門診人次占比OUTPPUB、公立醫(yī)院住院人數占比INPPUB）逐個加入，從而得到三個模型。四、 實證結果分析

（一）關鍵解釋變量——公立醫(yī)院壟斷性指標

從表6中公立醫(yī)院數量占比（NUMPUB）對各省份醫(yī)院行業(yè)效率的影響來看，三個模型均得出一致結論：公立醫(yī)院在數量上的壟斷程度與各地區(qū)醫(yī)院行業(yè)經營效率之間呈反向變動關系（估計系數分別為-004、-018、-019），這一反向變動關系在10%的顯著性水平下顯著存在。從另一方面來說，本文可以認為隨著民營醫(yī)院數量的不斷增加，導致公立醫(yī)院在數量上的占比不斷降低，從而使得公立醫(yī)院在數量上的市場集中程度下降，而這一市場格局的改變有助于醫(yī)院行業(yè)經營效率的提升。也就是說，公立醫(yī)院在醫(yī)院行業(yè)數量占比越高、越壟斷，醫(yī)院行業(yè)的經營效率越低。在當前醫(yī)療服務市場開放程度逐步擴大、公立醫(yī)院在數量上不再具有絕對優(yōu)勢的市場格局下，可以預計，這一趨勢是有利于提升醫(yī)院這一醫(yī)療衛(wèi)生服務供給主體整體經營效率的。

從公立醫(yī)院門診人次占比和公立醫(yī)院住院人數占比這兩指標來看，本文較難得出一個明確的結論來證明公立醫(yī)院在門診和住院服務方面的壟斷勢力對于醫(yī)院效率有顯著影響，這可能是因為三個壟斷性指標之間存在較強的共線性問題（以至于方差膨脹，顯著性降低）。模型2中，公立醫(yī)院門診人次占比對于醫(yī)院行業(yè)的效率水平在5%的顯著性水平下呈現出顯著的正相關關系，本文認為這恰恰反映出當前我國公立醫(yī)院在醫(yī)療服務供給上面臨的巨大壓力。公立醫(yī)院在門診服務領域（甚至是在住院服務領域）的壟斷不僅僅體現在其門診人次的占比上，更體現在公立醫(yī)院對患者就醫(yī)的導向性上。一直以來，人民群眾看病就醫(yī)往往都向大型公立醫(yī)院集中，各大公立醫(yī)院（尤其是公立三甲醫(yī)院）門診“人滿為

患”已成為公立醫(yī)院多年以來的常態(tài)。在這樣的情況之下，公立醫(yī)院在特定的投入之下往往能夠得到“過度”的門診服務產出，但必須指出的是，這種“過度”產出并不是因為公立醫(yī)院資源配置上的高效率，更多的是因為我國當前分級診療體系尚未建立、患者就醫(yī)依然向公立醫(yī)院集中所導致的公立醫(yī)院“被動”的“高產出”。另外，從模型3中，盡管未能看出公立醫(yī)院在門診、住院服務上的壟斷地位對于醫(yī)院經營效率的顯著影響，但有一個現象不容忽視：從2010—2014年全國各省份公立醫(yī)院門診人次及住院人數占比變動情況我們可以看出，“新醫(yī)改”五年來全國各個省份除少數省份在門診人次或住院人數的占比明顯下降外，許多省份公立醫(yī)院在門診、住院服務領域的比重并未呈現明顯下降趨勢，個別省份甚至出現了公立醫(yī)院兩大業(yè)務占比在五年內不降反增的局面。因此，本研究中未發(fā)現公立醫(yī)院在門診人次和住院人數上的壟斷地位顯著影響醫(yī)院行業(yè)效率水平的原因，在一定程度上可以歸結為公立醫(yī)院在門診、住院兩大業(yè)務的壟斷勢力在過去五年內并未發(fā)生顯著改變，民營醫(yī)院在數量上的快速增長未能夠有效轉化為民營醫(yī)院在門診、住院兩大醫(yī)療服務領域上的市場份額。

（二）控制變量

在表6選用的六個控制變量中，人均地區(qū)生產總值增速的系數為負，且在三個回歸模型中均在5%的顯著性水平下顯著，反映出隨著我國地區(qū)經濟發(fā)展水平的不斷提升，各地區(qū)醫(yī)院經營效率并未得到提升反而出現相反的下降趨勢，說明我國各地區(qū)在經濟發(fā)展的同時還應進一步重視醫(yī)療服務管理水平的提高，進一步提升醫(yī)院系統經營效率。各個地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出增速的系數為負，并在三個回歸方程中均在1%的顯著性水平下顯著，反映出醫(yī)療衛(wèi)生支出增長越快，各地區(qū)醫(yī)院經營效率越低，這也從側面反映出盡管我國醫(yī)療服務領域投入很大、增長速度很高，但醫(yī)院的“產出”增速并未跟上投入的快速增長，說明當前我國在加大醫(yī)療衛(wèi)生領域投入的同時，更應重視醫(yī)院在體制機制上的改革與優(yōu)化。年末人口變動率的系數為負，并在三個模型中均在5%的顯著性水平下顯著，反映出隨著人口不斷增多，醫(yī)院經營效率呈現出反向變動的關系，這也在一定程度上說明我國醫(yī)療服務領域之所以出現“看病難”等問題，與我國人口基數大的基本國情不無關系。此外，在估計方程中，各個省份人口城鎮(zhèn)化率和人口總撫養(yǎng)比兩個控制變量的系數為正，人均醫(yī)保基金支出增速的系數為負，但這三個系數由于不在10%的顯著性水平下顯著，在本研究中尚不能說明這三個指標對醫(yī)院效率水平的影響。五、 結論與政策建議endprint

本文從理論層面揭示了我國公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性，即在藥品供應市場的買方壟斷、在醫(yī)藥銷售市場的賣方壟斷以及在醫(yī)保市場的“份額壟斷”；討論了公立醫(yī)院壟斷給新醫(yī)改帶來的阻力。此外，本文也從實證層面利用BootstrapDEA方法和面板數據模型，對全國31個省市自治區(qū)醫(yī)院行業(yè)的經營效率進行了測算，并采用固定效應模型分析了公立醫(yī)院在三個不同層面上的壟斷勢力對醫(yī)院系統經營效率的影響。研究得到以下發(fā)現：從數量上看，公立醫(yī)院的壟斷地位不利于醫(yī)療系統資源利用效率的提升，隨著民營醫(yī)院的不斷發(fā)展壯大，公立醫(yī)院在數量上的絕對優(yōu)勢已經被打破，醫(yī)療機構之間競爭程度的加劇在一定程度上有利于整個醫(yī)院系統經營效率的提升；從業(yè)務板塊看，本研究尚未得出明確的結論來反映公立醫(yī)院在門診、住院兩大核心業(yè)務領域的壟斷地位對于整個醫(yī)院系統資源利用效率的影響。本文認為，盡管民營醫(yī)院在數量上已經占據“半壁江山”，但基于患者就醫(yī)偏好等多方面原因，公立醫(yī)院在診療服務提供方面的壟斷格局尚未打破，公立醫(yī)院無論是在門診服務還是住院服務上依然處于絕對的優(yōu)勢地位。在這樣的現實條件下，公立醫(yī)院短時期內將依然是門診、住院等醫(yī)療服務供給的市場主體，醫(yī)療體系的改革更應在實現醫(yī)療機構多元化的同時注重公立醫(yī)院市場主體地位公益性的發(fā)揮。

第一，本文得出公立醫(yī)院在醫(yī)療機構數量上的壟斷不利于醫(yī)院系統經營效率的提升，這一實證結果與當前的改革方向相吻合。破除公立醫(yī)院壟斷，增加醫(yī)療資源的有效供給，滿足人民群眾多樣化、多層次的醫(yī)療服務需求是多元化辦醫(yī)的未來藍圖，同時也為解決我國公立醫(yī)院“人滿為患”乃至人民群眾“看病難、看病貴”等社會問題提供了一條可行路徑。當然，本文說破除公立醫(yī)院在數量上的壟斷地位并非是指激進的“宿遷模式”，而是努力營造公私醫(yī)院之間的競爭環(huán)境。迄今為止，盡管我國出臺了多項支持社會資本辦醫(yī)的相關政策和文件，在放寬審批準入、加強資金支持等多個方面為民營醫(yī)院的發(fā)起設立創(chuàng)造了一個較為寬松的環(huán)境。但在實際操作過程中，民營醫(yī)院依然面臨著諸如醫(yī)保支付、人才流動等方面的“政策歧視”。如何在制度設計與政策實踐方面，進一步調動社會資本進入醫(yī)療服務行業(yè)的積極性，發(fā)揮民營醫(yī)院在管理水平、患者服務體驗的先進性，為我國醫(yī)療服務行業(yè)注入新的發(fā)展活力，需要在下一步的改革中進行探索。

第二，本文尚未發(fā)現公立醫(yī)院在門診、住院核心業(yè)務上的壟斷對醫(yī)院系統經營效率的顯著相關性，同時結合當前我國醫(yī)療供給領域的現實情形與實際問題，本文認為公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務供給市場的主體，在保障人民群眾身心健康、提升全社會人力資本水平方面應發(fā)揮更大的作用?！靶箩t(yī)改”背景下公立醫(yī)院改革核心在于破除公立醫(yī)院的逐利機制，引導公立醫(yī)院向公益性回歸。為此，應進一步擴大公立醫(yī)院改革試點，探索新型公立醫(yī)院財政補償模式，割斷少數公立醫(yī)院存在的“灰色利益鏈條”，適當提升醫(yī)生勞動報酬，從政府、醫(yī)院、醫(yī)生等各個層面實現公立醫(yī)院的轉型發(fā)展，促使公立醫(yī)院在改革中實現轉型，在轉型中實現公益性，在保障社會基本醫(yī)療服務方面繼續(xù)承擔相應的社會責任，發(fā)揮其高水平、高技術、高規(guī)格的優(yōu)勢，在疑難雜癥診療、醫(yī)學人才培養(yǎng)、臨床醫(yī)學科研等方面發(fā)揮更大的作用。從民營醫(yī)院的發(fā)展定位上看，當前民營醫(yī)院僅僅集中于高端醫(yī)療、專科醫(yī)院等公立醫(yī)院留下的市場空白或公立醫(yī)院相對弱勢的科室，而在綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構之中卻較少有民營醫(yī)院參與。在多元化辦醫(yī)格局之下，民營醫(yī)院應響應政策號召，在強化自身優(yōu)勢的基礎上，在未來分級診療體系的構建中強化自身在醫(yī)療服務體系中的地位，在基層衛(wèi)生服務機構建設、整合醫(yī)療系統資源方面發(fā)揮積極作用。參考文獻：

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責任編輯、 校對： 李再揚endprint