肝血管瘤三維適形放療1例報(bào)告

胡林 陳順 肖驍 羅利瓊 張小麗 馬玉芳

盡管放射腫瘤學(xué)者認(rèn)為放療主要治療惡性腫瘤，但放療也對(duì)很多良性病有治療作用。Order和Donaldson做個(gè)調(diào)查，大約有100種良性病是放療的適應(yīng)證。實(shí)際上美國(guó)90%以上的放射腫瘤學(xué)專家只治療了10種適應(yīng)證。其中，肝海綿狀血管瘤作為良性病，是放療較好的適應(yīng)證。

1 肝血管瘤

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，尸檢發(fā)現(xiàn)率為3%～20%，中年女性多見，男女比例1∶5～6。在組織學(xué)上，肝內(nèi)血管瘤是一種血管畸形，根據(jù)其纖維組織多少，可分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤。臨床上以海綿狀血管瘤最多見，俗稱肝血管瘤。肝海綿狀血管瘤是良性血管腫瘤，是先天異常，大多無癥狀；臨床有顯著病灶的發(fā)病率較低。在我國(guó)，根據(jù)瘤體大小可分為3級(jí)：瘤體直徑＞10 cm者稱為巨大海綿狀血管瘤，直徑5～10 cm者稱為大海綿狀血管瘤，直徑＜5 cm者稱稱為小海綿狀血管瘤。

2 病例臨床資料

現(xiàn)匯報(bào)1例肝血管瘤放療病例臨床資料?；颊吣行?，60歲，2015年10月16日因“右上腹脹痛、納差伴發(fā)力20天”就診我院。入院后查肝臟MR平掃+增強(qiáng)示肝臟血管瘤（右葉病灶大小約8.5 cm×7.7 cm×7.5 cm）。經(jīng)與患者及家屬充分溝通后簽署知情同意書，擬行肝右葉病灶三維適型放療。放療采用醫(yī)科達(dá)PRECISE直線加速器，患者放療前行雙螺旋CT連續(xù)掃描，設(shè)置層厚5 mm，獲得影像學(xué)資料，傳入三維適形治療計(jì)劃系統(tǒng)中。本病例以肝右葉病灶為臨床靶區(qū)（CTV），計(jì)劃靶區(qū)（PTV）在CTV基礎(chǔ)上擴(kuò)大2 mm，CTV平均劑量3 119.1 cGy，體積191.2 cm3；設(shè)計(jì)5個(gè)適形照射野等中心照射，以95%等劑量曲線作為處方劑量，單次劑量2.0 Gy，每周5次照射，共照射15次，照射總劑量為30 Gy。

放療后患者癥狀明顯緩解，且未出現(xiàn)惡心嘔吐等副反應(yīng)，肝功能未見明顯損害。放療結(jié)束時(shí)，患者未再訴腹脹痛，納差、乏力癥狀明顯改善。放療后3個(gè)月復(fù)查肝MR提示：肝血管瘤（病灶大小6.6 cm×6.1 cm×7.6 cm），較前縮小。病灶最長(zhǎng)徑縮小10.6%，體積明顯縮小。后期因患者失訪而未獲得遠(yuǎn)期療效的數(shù)據(jù)。

3 臨床體會(huì)

肝血管瘤在臨床上比較多見，小的病變（小于4 cm）多無癥狀，一般經(jīng)體檢超聲發(fā)現(xiàn)；較大的病變（大于4 cm），約40%伴腹部不適、肝腫大、食欲不振、消化不良等癥狀。在臨床上，肝血管瘤易于診斷，可通過超聲、CT、MRI明確診斷。

肝血管瘤的治療方法多種多樣，包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，如肝切除術(shù)、血管瘤剝除術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、射頻消融、肝移植、硬化劑注射、放射治療、口服類固醇藥物、α干擾素肌注等。外科手術(shù)治療和非手術(shù)治療各有優(yōu)缺點(diǎn)。外科手術(shù)是最徹底、最直接的措施，但是風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。對(duì)于不能手術(shù)切除的肝血管瘤，可考慮非手術(shù)療法。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝切除術(shù)和血管瘤剝脫術(shù)在治療肝血管瘤方面并無明顯差異，選擇哪一種術(shù)式要根據(jù)腫瘤的大小、部位及術(shù)者的操作熟練程度來確定[1]。師曉娟對(duì)比30例肝血管微波消融術(shù)治療和30例開腹肝切除術(shù)治療兩組患者，結(jié)論顯示，微波消融治療肝血管瘤效果顯著，創(chuàng)傷更小，復(fù)發(fā)率更低[2]。許飛等對(duì)72例肝血管瘤患者使用博來霉素、碘化油注射液、明膠海綿顆粒行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，6個(gè)月后復(fù)查評(píng)估療效，有效率達(dá)69%，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，主要不良反應(yīng)主要為發(fā)熱、疼痛及嘔吐等[3]。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射聚桂醇注射液與無水乙醇治療肝血管瘤臨床療效相當(dāng)；聚桂醇組不良反應(yīng)少，疼痛發(fā)生率低，患者耐受性好[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，使用聚桂醇局部注射治療嬰兒血管瘤，研究對(duì)60例分布于軀干、四肢關(guān)節(jié)、頭面部、會(huì)陰部等部位的嬰兒血管瘤采用以上硬化劑局部注射，效果良好，且不良反應(yīng)少[5]。

非手術(shù)治療方法中，放射治療因其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)而顯得尤為重要。放射治療已用于有癥狀和手術(shù)不能切除的肝血管瘤（多發(fā)、彌漫或腫塊狀）。劑量10～30 Gy（1～3周），結(jié)果所有患者的癥狀改善，相當(dāng)多的患者腫瘤明顯消退。推薦成人劑量20～30 Gy（3～4周）。如觀察4～5個(gè)月未見效果，可在增加10～15 Gy（1～2周）。

雷學(xué)芬研究觀察立體定向適形放射治療肝臟海綿狀血管瘤的臨床療效，52例患者經(jīng)3 500～4 500 cGY總劑量照射后，結(jié)果顯示，病灶小于5 cm，療效達(dá)CR+PR患者共占17/20（85%）；病灶5～10 cm，療效CR+PR患者占21/25（84%）；病灶大于10～15 cm，療效達(dá)CR+PR患者占6/7（85.7%）。表明立體定向伽馬刀治療肝海綿狀血管瘤是安全有效的方法，能顯著改善臨床癥狀，不良反應(yīng)小[6]。

對(duì)于肝臟以外部位的血管瘤放射治療，文獻(xiàn)也有報(bào)道。顱內(nèi)海綿狀血管瘤患者主要臨床癥狀包括癲癇、出血、頭痛和局灶性神經(jīng)功能缺失，另外還有部分患者無明顯癥狀[7]。對(duì)于那些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或手術(shù)不能到達(dá)的顱內(nèi)海綿狀血管瘤患者，立體定向放射治療安全且有效[8]。鐘兵等通過對(duì)海綿竇海綿狀血管瘤（CSHs）的立體定向放射治療的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，共87例CSHs患者，結(jié)果顯示，那些療效為腫瘤顯著縮小的患者接受的放療劑量與部分縮小和無反應(yīng)患者對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。射波刀對(duì)巨型CSHs的療效較伽馬刀治療為佳。結(jié)論表明，立體定向放療避免了顯微手術(shù)切除相關(guān)的并發(fā)癥，在較短的隨訪期內(nèi)效果良好，可考慮作為CSHs的主要治療方法[9]。伽馬刀放射外科治療眼眶海綿狀血管瘤，可長(zhǎng)期控制腫瘤生長(zhǎng)，又取得較高的神經(jīng)功能保留率，并發(fā)癥罕見，可作為眼眶海綿狀血管瘤的主要治療方法之一[10]。楊鋼等回顧分析了本院放療科治療的7例難治性鼻咽纖維血管瘤的調(diào)強(qiáng)放療及其療效。隨訪22～52個(gè)月，7例患者均存活，未見明顯放療并發(fā)癥；7例中有1例患者6個(gè)月時(shí)達(dá)完全緩解，其余6例均為部分緩解。所有患者在隨訪期生活正常，未見病變復(fù)發(fā)進(jìn)展[11]。

趙俊杰等則有個(gè)案報(bào)道顯示，盆腔放療后繼發(fā)膀胱海綿狀血管瘤。前列腺癌患者經(jīng)盆腔大野放療4 600 cGy，前列腺局部加推2 800 cGy后，5年后膀胱繼發(fā)海綿狀血管瘤[12]。

本文病例為大血管瘤，放療近期療效確切，風(fēng)險(xiǎn)小、不良反應(yīng)輕，對(duì)于不能手術(shù)或不愿手術(shù)的類似患者是較佳的選擇。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，若血管瘤體積更小，則療效可能更佳。大樣本量、有遠(yuǎn)期療效和生存數(shù)據(jù)的研究值得進(jìn)一步開展。