構(gòu)建區(qū)域協(xié)同性胸痛中心現(xiàn)狀

馬依彤， 馬小力， 張雨晨， 馬 翔

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心， 烏魯木齊 830054)

胸痛是心血管內(nèi)科的常見急癥之一，其病因包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛)、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等疾病相關(guān)的高危胸痛[1]，急性冠狀動(dòng)脈綜合征約占急性胸痛的80%～95%[2]，其中心肌梗死的死亡率最高，且2002-2015年急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)死亡率總體呈上升態(tài)勢(shì)[3]，近期研究顯示，急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)急性期后患者死亡率降低的原因和再灌注治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)、抗栓治療以及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病二級(jí)預(yù)防有關(guān)[4]。我國(guó)的胸痛中心主要是為降低急性心肌梗死的死亡率而提出的概念，發(fā)展至2011年，胸痛中心的工作已不僅局限于急性心肌梗死的救治，而是通過(guò)整合醫(yī)療資源建立為急性胸痛患者提供早期診斷、危險(xiǎn)評(píng)估及有效救治的快速綠色通道[5]。

1 胸痛中心發(fā)展現(xiàn)狀

1.1中國(guó)胸痛中心的發(fā)展世界上首個(gè)胸痛中心于20世紀(jì)80年代初期在美國(guó)巴爾地摩醫(yī)院構(gòu)建完成[6]，而我國(guó)是由首都醫(yī)科大學(xué)朝陽(yáng)醫(yī)院在20世紀(jì)90年代最先提出應(yīng)注重急性心肌梗死的急診介入治療，并率先建立了朝陽(yáng)醫(yī)院“AMI綠色通道”。2002年山東大學(xué)齊魯醫(yī)院建立我國(guó)第一家正式命名的依托于急診PCI的胸痛單元(Chest Pain Unit，CPU)。2010年編制的《胸痛中心建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)》預(yù)示著國(guó)內(nèi)胸痛中心構(gòu)建開始進(jìn)行[7]。2011年3月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院成立了國(guó)內(nèi)首家以區(qū)域協(xié)同救治體系為核心理念的胸痛中心[8]。2012年8月廣州軍區(qū)總醫(yī)院與上海交大附屬胸科醫(yī)院成為了我國(guó)第一批美國(guó)胸痛中心協(xié)會(huì)(Society of Cardiovascular Patient Care，SCPC)認(rèn)證的胸痛中心[9]。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)成立了“中國(guó)胸痛中心專家指導(dǎo)委員會(huì)”。2016年胸痛中心總部成立，開創(chuàng)了我國(guó)胸痛急救的新局面。至今為止(2018年11月)已有累計(jì)近3 000余家各級(jí)醫(yī)院注冊(cè)申請(qǐng)胸痛中心(Chest Pain Center，CPC)認(rèn)證。

1.2中國(guó)胸痛中心認(rèn)證及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)推行了《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》，明確了“將擁有直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)做中心，經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)療資源的有效融合構(gòu)建區(qū)域協(xié)同迅速救治機(jī)制，來(lái)提升急診胸痛病患的總體救治能力”的基本思想。所指定的判定指標(biāo)依次為：基礎(chǔ)和資質(zhì)、對(duì)于急性胸痛病患的評(píng)價(jià)和治療、院前急救體系和院內(nèi)綠色通道的融合、培訓(xùn)和教育、不斷優(yōu)化。2015 年中國(guó)胸痛中心質(zhì)控中心成立。2016年再次修訂發(fā)表了新版《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》[10]，并制定了第一部《中國(guó)基層醫(yī)院胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》[11]。目前約有600余家各級(jí)醫(yī)院通過(guò)了“胸痛中心”(Chest Pain Center，CPC)認(rèn)證。

1.3新疆地區(qū)胸痛中心的發(fā)展2014年11月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證，2016年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倡導(dǎo)下新疆胸痛聯(lián)盟成立。通過(guò)2年的運(yùn)行，幫扶各個(gè)區(qū)域建立胸痛急救網(wǎng)絡(luò)，目前已有50多家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院參與構(gòu)建新疆區(qū)域協(xié)同性胸痛中心救治網(wǎng)絡(luò)。截至2018年11月,新疆地區(qū)共有62醫(yī)院申請(qǐng)注冊(cè)胸痛中心,其中有2家國(guó)家級(jí)胸痛中心示范中心。

2 新疆地區(qū)胸痛中心發(fā)展舉措

2.1擴(kuò)大區(qū)域性協(xié)同胸痛中心覆蓋面積新疆胸痛聯(lián)盟建設(shè)之初，僅僅3家醫(yī)院通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證辦公室的認(rèn)證，通過(guò)2年的運(yùn)行，幫扶各區(qū)域協(xié)同胸痛急救網(wǎng)絡(luò)建立，現(xiàn)階段共計(jì)超過(guò)50家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院融入當(dāng)?shù)貐^(qū)域性胸痛中心協(xié)同救治系統(tǒng)，協(xié)作醫(yī)院的增多使得服務(wù)范疇有了進(jìn)一步的拓展，2017年,大量的有關(guān)病患獲得了高質(zhì)量、準(zhǔn)時(shí)以及高效的救治服務(wù)。

2.2以點(diǎn)帶線，以線帶面新疆區(qū)域遼闊，區(qū)與區(qū)、縣與縣之間不僅地域跨度大，而且經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展的水平也各不相同[12-13]。僅有50余家醫(yī)院建立胸痛中心，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求，全疆符合條件的所有二、三級(jí)醫(yī)院或相關(guān)?？漆t(yī)院都應(yīng)該積極開展胸痛中心建設(shè)，建立地市級(jí)胸痛中心聯(lián)盟并指導(dǎo)其開展工作。昌吉回族自治州、伊犁哈薩克自治州、塔城地區(qū)、博爾塔拉蒙古自治州、阿勒泰地區(qū)、吐魯番地區(qū)等地都應(yīng)該成立各地區(qū)的胸痛聯(lián)盟，通過(guò)新疆地區(qū)區(qū)域性協(xié)同胸痛中心網(wǎng)絡(luò)的培訓(xùn)和幫扶，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平最高的醫(yī)院作為核心單位，先申報(bào)通過(guò)胸痛中心認(rèn)證后，再幫扶周邊的二級(jí)醫(yī)院，這樣以點(diǎn)帶線，以線帶面，構(gòu)建新疆區(qū)域胸痛中心網(wǎng)絡(luò)體系，便于提高不同層級(jí)胸痛中心的服務(wù)質(zhì)量與救治水平。

2.3重視基層急救人員和醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)近10余年，基于“時(shí)間就是心肌，心肌就是生命”[14]，各大心臟中心通過(guò)縮短就診-球囊擴(kuò)張(D2B)時(shí)間來(lái)減少壞死心肌面積，改善患者預(yù)后[15]，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)D2B時(shí)間僅反映院內(nèi)急救情況，大部分專家認(rèn)為應(yīng)把搶救時(shí)間窗前移，提前到院前急救[16]。急救人員對(duì)胸痛病人識(shí)別和診斷的能力，影響著對(duì)患者的誤診和漏診，提高基層急救人員和醫(yī)務(wù)工作者的急救能力和診斷能力可以避免治療不足和過(guò)度治療[17]，降低胸痛患者死亡率[18]，改善臨床預(yù)后[19]。為了解決這一問(wèn)題，一定要重視基層急救人員和醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)，與基層醫(yī)務(wù)工作者或者急救人員建立各種聯(lián)系網(wǎng)[20]，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳播急救相關(guān)知識(shí)，在有效的時(shí)間內(nèi)對(duì)遇到的問(wèn)題與病患的救治情況進(jìn)行及時(shí)回饋，讓協(xié)作者更多的參與進(jìn)來(lái)，從而更加積極的學(xué)習(xí)各種知識(shí)以提高救治能力。

3 新疆地區(qū)胸痛中心發(fā)展不平衡

3.1胸痛中心水平參差不齊新疆各區(qū)域醫(yī)療資源分布不均，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備以及優(yōu)秀的專業(yè)人員大多集中在大城市中少數(shù)三甲醫(yī)院[21]，基層醫(yī)院的醫(yī)生在診療經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)上有待提高[22]，因此各地建立的胸痛中心的診療水平參差不齊。

3.2患者延時(shí)研究顯示，居民對(duì)胸痛癥狀的認(rèn)知程度較低[23]，對(duì)胸痛癥狀的重視程度不足，胸痛癥狀發(fā)生后僅有少數(shù)患者能正確解釋為心臟病發(fā)作[24]，決定就診的時(shí)間較東部地區(qū)延遲[25]，確診為急性冠脈綜合征的患者易錯(cuò)過(guò)最佳的再灌注治療時(shí)機(jī)。

3.3轉(zhuǎn)運(yùn)延時(shí)確診為STEMI的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件行PPCI的醫(yī)院[26-27]，但大部分胸痛患者首次醫(yī)療接觸多為不具有行PPCI能力的基層醫(yī)院[28]，由于區(qū)縣之間距離跨度大，在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)間上會(huì)有延遲。

4 展望

新疆地區(qū)胸痛中心建設(shè)起步較晚，但是發(fā)展快，隨著區(qū)域性胸痛中心網(wǎng)絡(luò)體系的不斷完善，覆蓋面積及診療能力的不斷提高，最終能達(dá)到中國(guó)胸痛中心全覆蓋的建設(shè)目標(biāo)，并構(gòu)建我區(qū)從中心到基層、從發(fā)病到康復(fù)的急性胸痛救治體系。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將胸痛中心建設(shè)與醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃有機(jī)結(jié)合起來(lái)，在軟硬件建設(shè)、體制機(jī)制上重點(diǎn)支持，力爭(zhēng)通過(guò)區(qū)域性胸痛中心網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)推動(dòng)基層醫(yī)院總體診療水平提升。希望通過(guò)在新疆地區(qū)區(qū)域性協(xié)同胸痛中心網(wǎng)絡(luò)體系的建立和實(shí)施下，通過(guò)全區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的努力，加快建設(shè)步伐，早日實(shí)現(xiàn)我區(qū)胸痛中心的體系化全覆蓋，為進(jìn)一步改善全區(qū)居民健康狀況、提高生命質(zhì)量做出相應(yīng)的貢獻(xiàn)。