某三甲醫(yī)院不良事件管理模式研究

祖木熱提·吐爾洪, 張 晨, 楊 瑩

(1新疆醫(yī)科大學(xué)， 烏魯木齊 830011； 2新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院， 烏魯木齊 830054)

不良事件上報(bào)制度目前在我國(guó)是所有醫(yī)院的醫(yī)療常規(guī)制度，也是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的必須制度。醫(yī)務(wù)人員通過及時(shí)上報(bào)不良事件，不僅能從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)，提升患者安全還可以有效避免潛在的醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)療安全(不良)事件管理中，正確、早期地識(shí)別醫(yī)療安全(不良)事件，積極評(píng)估、有效處理醫(yī)療安全(不良)事件是確保患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。本文對(duì)2015-2017年某三甲醫(yī)院發(fā)生的不良事件進(jìn)行回顧性研究，匯總不良事件發(fā)生的原因和特點(diǎn)，為改善不良事件上報(bào)制度，建立防范措施提供基礎(chǔ)信息。

1 資料與方法

1.1資料來源2013 年《中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)》中將醫(yī)療安全(不良)事件分為四類，其中包括：警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和臨界錯(cuò)誤事件[2]。該院根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》的目標(biāo)要求，建立了《醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度》。事件按嚴(yán)重程度分四級(jí)，全院要求年上報(bào)安全(不良)事件案例每百?gòu)埓灿兄辽佟?0例。2015-2017年1-12月各科室主動(dòng)上報(bào)的不良事件2 849例。其中，2015年813例，2016年924例，2017年1 112例。

1.2研究方法采用回顧性分析的方法, 對(duì)不良事件發(fā)生的原因、分類、等級(jí)等因素進(jìn)行綜合分析。不良事件的發(fā)生原因包括因個(gè)人原因引起的不良事件，因外部因素引起的不良事件和因患者自身原因引起的不良事件。不良事件按分類可分為醫(yī)源性和患源性兩大類，醫(yī)源性不良事件按照上報(bào)數(shù)細(xì)分為護(hù)理事件、手術(shù)操作事件、查對(duì)事件、藥物事件和輸血等事件[3]；糾紛預(yù)警和患者自身行為都是患源性不良事件。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不良事件上報(bào)情況2015-2017年該院收到的主動(dòng)上報(bào)不良事件共計(jì)2 849 例，其中2015 年813 例，占28.6%；2016 年924例，占32.4%；2017 年1 112 例，占39.3%。不良事件上報(bào)制度實(shí)施以來，對(duì)醫(yī)院投訴率和重大糾紛都起到了積極的效應(yīng)。2015年醫(yī)院年門診量812 600人次，醫(yī)院投訴率0.23%，重大醫(yī)療糾紛30例；2016年醫(yī)院年門診量900 600人次，醫(yī)院投訴率0.12%，重大醫(yī)療糾紛3例；2017年醫(yī)院年門診量971 153人次，醫(yī)院投訴率0.096%，重大醫(yī)療糾4例。相對(duì)于門診量的年均增長(zhǎng)率，不良事件的上報(bào)率增加更明顯，醫(yī)務(wù)人員對(duì)上報(bào)不良事件有了更積極的態(tài)度,具體見表1。

表1 不良事件2015-2017年上報(bào)率比較

2.2不良事件分類情況排在前5位的分別是輸液輸血事件共619例，墜床跌倒共286例，院內(nèi)壓瘡共230例，標(biāo)本事件196例和藥物事件195例。該五類不良事件占所有不良事件的53.6%，見表2。

表2 2015-2017年不良事件分類情況/例(%)

2.3不良事件原因分布情況因個(gè)人因素引起的不良事件占29.63%，其中責(zé)任心不夠占13.06%，護(hù)理操作不當(dāng)占4.53%，而這些因個(gè)人因素引起的不良事件是完全可以通過多次培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)督來避免的,結(jié)果見表3。

2.4不良事件上報(bào)科室分布及嚴(yán)重程度不良事件上報(bào)數(shù)量居前5位的科室分別是呼吸科(171 例，7.7%)，急診科 (152例，6.3%)，腎病科 (145 例，5.9%)，消化內(nèi)科(141例，5.7%)，心血管科(139例，5.6%)。同時(shí)分析相同時(shí)間段各科室的醫(yī)療糾紛分布，排在前5位的為急診科 (18例，9.9%)，普外科(16例，8.9%)，骨科(15例，8.2%)，產(chǎn)科(14例，7.7%)，神經(jīng)內(nèi)科(11例，6.1%)。與不良事件報(bào)前5位科室對(duì)比僅急診科重合。2015-2017年手術(shù)科室主動(dòng)上報(bào)的不良事件有657例，非手術(shù)科室上報(bào)的不良事件有2 192例；2015-2017年患者投訴引起的182例醫(yī)療糾紛事件中，手術(shù)科室的醫(yī)療投訴有97例，非手術(shù)科室85例。從上報(bào)的不良事件的嚴(yán)重程度來看，醫(yī)源性不良事件當(dāng)中，Ⅱ級(jí)事件和Ⅲ級(jí)事件較多,結(jié)果見表4。

表3 不良事件發(fā)生原因分析

表4 不良事件嚴(yán)重程度分析/例

3 討論

3.1不良事件上報(bào)現(xiàn)況該醫(yī)院從2012年開始實(shí)施了不良事件上報(bào)制度。但在2015年以前，不良事件的上報(bào)情況不是很理想，醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)也不充分。從2015年開始，該院對(duì)不良事件的上報(bào)結(jié)合了自愿和獎(jiǎng)懲制度，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者并有討論記錄，每例獎(jiǎng)勵(lì)50元；臨床、醫(yī)技科室漏報(bào)或者沒有上報(bào)不良事件的，要扣科室綜合目標(biāo)考核分，這大大提高了不良事件的上報(bào)率。但從上報(bào)事件的內(nèi)容及嚴(yán)重程度來看，患源性不良事件比例很高。醫(yī)源性不良事件當(dāng)中，Ⅱ級(jí)事件和Ⅲ級(jí)事件的比重最多，即診療活動(dòng)帶來的損害和未造成后果的錯(cuò)誤事件。雖然不良事件的上報(bào)率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但影響醫(yī)患關(guān)系和可能導(dǎo)致訴訟以及害怕受到處罰還是安全(不良) 事件上報(bào)的重要影響因素[4]。因此為了提高醫(yī)源性不良事件的上報(bào)率，對(duì)上報(bào)者不應(yīng)該加以懲罰而應(yīng)該予以表揚(yáng)[5]。不良事件發(fā)生后，不應(yīng)追究個(gè)人責(zé)任，采用責(zé)備或處罰個(gè)人等方法，這將會(huì)導(dǎo)致當(dāng)事人為了逃避處罰而簡(jiǎn)單地報(bào)告一些不得不報(bào)的差錯(cuò)，從而在一定程度上影響差錯(cuò)的原因分析[6]。

3.2識(shí)別不良事件中的不穩(wěn)定因素，采取針對(duì)性措施不良事件上報(bào)的根本目的還在于發(fā)現(xiàn)問題，避免傷害[7]。雖然該院醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件的上報(bào)制度已經(jīng)有了普遍的認(rèn)識(shí)，但通過分析不良事件的特點(diǎn)做出的相應(yīng)防范措施方面依然有待提高。事前監(jiān)督事后統(tǒng)計(jì)，但沒有具體監(jiān)督過程，事后的總結(jié)也沒有運(yùn)用到實(shí)際防范措施中。不良事件高發(fā)科室，高發(fā)原因都可識(shí)別為不穩(wěn)定因素，針對(duì)該因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，可以采用RCA根因分析法、PDCA法等方法逐層分析。該院糾紛危機(jī)事件以急診科，呼吸科，腎病科，產(chǎn)科多見。主要由于溝通缺陷、服務(wù)態(tài)度，醫(yī)囑錯(cuò)誤，病情觀察不到位，操作不當(dāng)?shù)仍?。將這些不穩(wěn)定因素備案，定期召開醫(yī)療安全會(huì)議，組建專家團(tuán)隊(duì)對(duì)重點(diǎn)人群，重點(diǎn)科室，重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，建立事前預(yù)警，事后警示機(jī)制，應(yīng)用PDCA閉環(huán)管理，把管理重點(diǎn)從終末評(píng)價(jià)擴(kuò)展到醫(yī)療全過程[8]，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，更能有效避免傷害及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3建立不良事件標(biāo)準(zhǔn)化管理模式

3.3.1 建立不良事件系統(tǒng)化管理模式 借助信息化管理平臺(tái)，對(duì)醫(yī)療缺陷明顯增多的科室和個(gè)人，對(duì)住院超過30天的患者，疑難患者，高額住院費(fèi)及欠費(fèi)患者進(jìn)行監(jiān)管，提前發(fā)現(xiàn)以及處置可能引起不良事件的風(fēng)險(xiǎn)要素，努力減少或消除醫(yī)療安全隱患[9]。成立科室質(zhì)量安全管理小組，定期檢查與討論科室不良事件，各科室對(duì)季度重點(diǎn)不良事件進(jìn)行分析，分析過程中運(yùn)用RCA、頭腦風(fēng)暴、魚骨圖尋找根本原因。通過報(bào)告-分析-整改-落實(shí)-督查-反饋的閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)基于PDCA 循環(huán)的全面質(zhì)量管理[10]。

3.3.2 加強(qiáng)依從性管理，倡導(dǎo)病人參與 本研究中患源性不良事件比例較高，說明醫(yī)院管理有待提高。護(hù)理人員除了對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)療基本常識(shí)的宣教，還要對(duì)病人多解釋、鼓勵(lì)、開導(dǎo)、關(guān)照、耐心、問候和微笑，提高病人的依從性，保證穩(wěn)定的情緒， 積極配合

治療和護(hù)理。針對(duì)占比較高的“病人出走”、“不配合治療”、“拒絕出院”等問題，可以進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，出臺(tái)“知情告知管理規(guī)定”、“科室協(xié)作管理規(guī)定”等規(guī)范性文件，來系統(tǒng)性解決此類問題。在此過程中，提高病人和家屬的參與意識(shí)，從醫(yī)、護(hù)、患不同角度推動(dòng)病人安全，加強(qiáng)溝通，減少信息不對(duì)稱，規(guī)避或減少不良事件的發(fā)生。

3.3.3 不良事件報(bào)告系統(tǒng)的專業(yè)數(shù)據(jù)分析能力有待提升 建議增加后臺(tái)統(tǒng)計(jì)分析功能，在“統(tǒng)計(jì)分析”中增加處理結(jié)果[11]，如有多少例不良事件最終轉(zhuǎn)化為糾紛，分析其發(fā)生的原因，做相關(guān)性分析，以防此類事件再次發(fā)生。