Salter骨盆截骨術(shù)的臨床應(yīng)用研究進展

郭天明 季曉風 吳海賀 馮爾維

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 是指髖臼及股骨頭發(fā)育性異常導(dǎo)致的髖臼與股骨頭之間對應(yīng)關(guān)系的改變。隨著患兒年齡的增長，負重行走的增多，髖關(guān)節(jié)生物力學的改變，髖臼股骨頭負重區(qū)減少，最后導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位[1]。1961年，Robert Salter首次采用了骨盆截骨術(shù)對DDH患兒進行治療，該術(shù)式主要是通過截骨，旋轉(zhuǎn)髖臼，從而改變髖臼整體方向，使髖臼與股骨頭恢復(fù)同心圓關(guān)系，使髖關(guān)節(jié)復(fù)位、穩(wěn)定[2]。同時該術(shù)式以Robert Salter而命名為Salter骨盆截骨術(shù)（SIO）。隨著時間的推移，人們對Salter骨盆截骨術(shù)的認識不斷加深，為了提高對DDH患兒的治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，很多學者及醫(yī)務(wù)工作者不斷總結(jié)經(jīng)驗、不斷探索，通過對手術(shù)術(shù)式的改良、內(nèi)固定材料的創(chuàng)新，使SIO的治療效果越來越好。

1 Salter骨盆截骨術(shù)術(shù)式的改良

經(jīng)典SIO主要存在手術(shù)創(chuàng)口大，出血多，骨盆變性的問題。近年來，國內(nèi)外學者針對上述問題對Salter骨盆截骨術(shù)從以下幾個方面進行了改良。

（1）國外學者通過對DDH患者進行改良的SIO，其主要特點為術(shù)中省略內(nèi)收肌和髂腰肌的切斷的步驟，經(jīng)過術(shù)后5周的隨訪，最后提出觀點，在SIO中，內(nèi)收肌和髂腰肌的肌腱切開術(shù)可能是不必要的。

（2）傳統(tǒng)的SIO是在暴露髂骨脊的前提下，通過切除髂前上棘骨塊用于植骨，手術(shù)過程中對髂骨軟骨破壞大，切斷了軟骨血運，常常導(dǎo)致骨盆變形。同時為了術(shù)中顯露清晰，對髂骨板周圍軟組織剝離較多，影響髂骨周圍血運，增加出血風險[3]。有學者嘗試在SIO中保留少許坐骨大切跡骨皮質(zhì)的連續(xù)性，這樣既保留了骨盆環(huán)的形狀，也不會因為截骨端的不穩(wěn)定而造成移植骨塊的松動、脫落。

（3）采用SIO聯(lián)合髖臼圓韌帶重建術(shù)，選用同種異體腱進行移植，加強了SIO后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低了術(shù)后脫位的風險[4]。

2 SIO對髖關(guān)節(jié)生物力學及關(guān)節(jié)軟骨的影響

（1）有研究表明SIO使髖臼中心隨著遠端骨塊的移動而發(fā)生了改變，髖臼指數(shù)逐年減小，3～4年，AI穩(wěn)定至15°左右，中心邊緣角逐年增大，5年以后趨于正常，患側(cè)閉孔面積術(shù)后明顯減小，6個月后恢復(fù)正常，股骨頭外移無變化[5]。有研究認為SIO后有些患者發(fā)生股骨髖臼撞擊，其主要原因是因為在SIO截骨后，髂骨遠端骨塊的向前及向下旋轉(zhuǎn)過度造成髖臼前傾角的減小出現(xiàn)髖后傾，而髖臼后傾則是引起“鉗夾型”髖臼撞擊綜合癥的原因[6-7]。所以在SIO中，髂骨遠端骨塊的旋轉(zhuǎn)角度和旋轉(zhuǎn)距離是手術(shù)的難點，也是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵，在髖臼旋轉(zhuǎn)角度過小會使髖臼對股骨頭覆蓋面積的不足，會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不佳，術(shù)后出現(xiàn)再次脫位的可能，同樣髖臼旋轉(zhuǎn)角度過大會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥[8-9]。

（2）由于SIO以后，開放性的手術(shù)創(chuàng)傷，及術(shù)中的髂骨截骨，使股骨頭近端的血運不同程度的增加，從而刺激了股骨頭軟骨的發(fā)育。SIO以后股骨頭及與髖臼接觸面積增大，髖關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力減小，同時SIO以后臀大肌和臀中肌長度的增加使其肌肉力量會下降至術(shù)前的一半。這不同程度上延緩了DDH患兒骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生時間[9-10]。

3 植骨材料在SIO的應(yīng)用

對于大齡兒童實施SIO術(shù)后的療效是十分不滿意的，其主要原因是由于大齡兒童人群在年齡上已經(jīng)渡過了髖臼塑形的高峰期，另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的SIO在取骨過程中會破壞髂脊及髂前上棘影響髖臼周圍血運的同時也增加了髖臼變形的風險[11]。有學者通過對進行SIO的患者應(yīng)同種異體骨進行術(shù)中截骨處的充填，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在SIO中應(yīng)用同種異體骨進行移植，既能滿足其作為對于髂骨的支撐作用，維持髂骨形態(tài)，同時還能為截骨處的骨性愈合提供相應(yīng)的誘導(dǎo)力[12]。有學者選用羥基磷灰石骨塊作為充填材料，代替SIO中的自體髂骨，羥基磷灰石骨塊具有很好的生物安全性，相容性，減少了自身免疫反應(yīng)的發(fā)生。同時羥基磷灰石作為植骨材料具有很好的替代爬行作用，避免了術(shù)中手術(shù)切取自體髂骨的過程，減少了術(shù)中的出血量，在臨床上取得了良好的療效，為需要手術(shù)治療的患者提供了更多的選擇。

4 SIO內(nèi)固定方式的改良

隨著科學技術(shù)日新月異的發(fā)展，很多醫(yī)用材料也不斷的再更新，其中除了植骨材料發(fā)生了改變，截骨處的內(nèi)固定方式也發(fā)生了改變。在傳統(tǒng)的SIO中，截骨端應(yīng)植入合適的楔形骨塊。由于楔形骨塊與截骨面之間的摩擦力和恥骨聯(lián)合的彈性回縮力共同維持著截骨遠端的位置不變和骨盆的穩(wěn)定性，保障手術(shù)的成功[13]。謝曉麗等學者通過對392例進行SIO的DDH患者進行研究，所有患者術(shù)中內(nèi)固定方式均采用可吸收棒對截骨端和楔形骨塊進行固定[14]。最后得出結(jié)論可吸收棒具有良好的安全性和生物相容性，適合作為內(nèi)固定方式的一種應(yīng)用于SIO的手術(shù)當中，同時在SIO中應(yīng)用可吸收棒來固定截骨端和楔形骨塊可以減少術(shù)后感染、疼痛等相關(guān)并發(fā)癥，同時具有操作簡便，避免二次手術(shù)的優(yōu)點[14]。但對于雙側(cè)同時行SIO的患者，骨盆環(huán)的完整性、穩(wěn)定性遭到了破壞，傳統(tǒng)的克氏針固定方式則應(yīng)該作為首選[15]。

5 改良SIO治療Perthes病

Perthes病是一種能夠引起兒童股骨頭骨骺缺血性壞死的自限性、自愈性、非系統(tǒng)性疾病[16]。由于其病因及發(fā)病機制尚不清楚，所以兒童Perthes病的治愈效果較差，致殘率較高[17]。國內(nèi)外學者針對Perthes病的治療方法開展了多項研究。國外通過運用SIO治療Perthes病、并對其中的一部分患者進行跟蹤隨訪，結(jié)果上述患者均取得了良好的治療效果[18]。SIO一方面使股骨頭在髖臼內(nèi)得到了良好的塑性，延緩了股骨頭骨骺壞死的進程，另一方面SIO一定程度上恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)的功能，延緩了髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[19]。雖然SIO縮短了兒童Perthes病的自然病程，減低了畸形的發(fā)生率，提高了Perthes病兒童的生活質(zhì)量，但同時SIO在治療Perthes病當中也存在很多不足之處：（1）SIO改變了骨盆的結(jié)構(gòu)，影響了骨盆的穩(wěn)定性，甚至導(dǎo)致骨盆變形；（2）SIO在增加股骨頭前外側(cè)覆蓋的同時，犧牲了后方的覆蓋，使股骨頭覆蓋不充分從而引起術(shù)后患兒走路姿勢改變等相關(guān)并發(fā)癥；（3）SIO在一定程度上延緩了Perthes病的發(fā)展進程，但不能從根本上治愈股骨頭壞死[20]。所以為了更好地預(yù)防、診斷、治療Perthes病，對于其發(fā)病機制及病理變化的研究顯的尤為重要，同時對于治療Perthes病的手術(shù)方法也在不斷的改進、探索。

6 SIO后外固定方式的應(yīng)用

傳統(tǒng)的髖人字石膏其原理是將髖關(guān)節(jié)包在石膏內(nèi)，從而限制了髖關(guān)節(jié)的活動，增加了SIO術(shù)后髖關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生幾率，同時也影響了醫(yī)護人員對手術(shù)切口的觀察，為后續(xù)的治療及護理增加前了難度。劉振等學者通過對DDH患兒髖關(guān)節(jié)生物力學的研究及大量的臨床隨訪，發(fā)明了“可調(diào)式蛙式石膏”[21]。其主要優(yōu)點是不影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的情況下使髖關(guān)節(jié)周圍肌肉早期得到功能鍛煉，使髖關(guān)節(jié)功能得到了盡快的恢復(fù)。隨著SIO后外固定技術(shù)的不斷改進，力學原理及個體化治療理念的更新，國內(nèi)外學者又設(shè)計出了新型的外固定方式：“新型改良貝式支具”這種新型的外固定方式省去了術(shù)后打石膏的過程，縮短了麻醉時間，同時可塑行強，可根據(jù)患兒術(shù)后肢體長度進行調(diào)整，對患兒皮膚刺激性小，減少了壓瘡的發(fā)生幾率，為后續(xù)的臨床觀察、治療、護理帶來了很多便利。

所以，SIO不僅改善了髖關(guān)節(jié)功能，還提高了患者的生活治療。但是，還需要繼續(xù)努力學習，對疾病的發(fā)生和演變、對治療的多樣性和個體化、對醫(yī)學治療和人文關(guān)懷，有更深入地認識和研究，從而提高SIO的適應(yīng)性，為更廣大的患者群體，帶來更好的治療效果。

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