1例絨毛膜癌并發(fā)腎轉(zhuǎn)移伴破裂出血及肺轉(zhuǎn)移和胸膜轉(zhuǎn)移患者的護理

劉艷，李穎

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院，北京，100730）

絨毛膜癌（簡稱絨癌）是妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的一種，目前的發(fā)病率約為 1 ／50 000［1］，有些國家呈現(xiàn)上升趨勢［2］。大多數(shù)與妊娠有關(guān)，可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、宮外孕、足月產(chǎn)之后［3］。有學者認為［4］，前次妊娠為足月產(chǎn)或流產(chǎn)，但只要合并葡萄胎史，則絨癌是繼發(fā)于葡萄胎。隨著檢查治療的進展，絨癌發(fā)展到Ⅳ期的已不多見。2018年2月27日本院收治了1例妊娠足月產(chǎn)，但既往有明確葡萄胎史，入院診斷為絨癌IV期，并發(fā)腎轉(zhuǎn)移伴破裂出血及肺轉(zhuǎn)移和胸膜轉(zhuǎn)移的患者。絨毛膜癌的主要轉(zhuǎn)移方式是血行轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移部位以肺臟、陰道及腦多見［5-7］，其中最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（80%）［8］，轉(zhuǎn)移至腎則較少見。該例患者入院時雙側(cè)腎轉(zhuǎn)移伴包膜下出血，雙肺轉(zhuǎn)移伴胸腔積液，左下肺不張，入院后給予輸液、止血、吸氧等治療，病情控制穩(wěn)定后給予化療?；颊吣I功能受損后增加化療藥物的毒副作用，同時化療藥物的使用又會加重腎損害，患者的病情嚴重而復雜，在化療過程患者出現(xiàn)發(fā)熱、化療副反應(yīng)及抑郁、焦慮不良心理等，給護理增加了難度。經(jīng)過18d治療護理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將患者的治療及護理情況報道如下。

1 病例資料

患者，女，31歲，孕 2產(chǎn) 1，左下腹疼痛 11d入院?；颊咴?013年6月葡萄胎清宮治療1次，2016年8月3日孕40周足月陰道分娩1子，產(chǎn)后哺乳15個月，產(chǎn)后有性生活史，未避孕。2017年12月20日產(chǎn)后首次月經(jīng)復潮，量少，3天凈。末次月經(jīng)（last menstrual period，LMP） 為 2018年 1月 20日，月經(jīng)量多，持續(xù)半個月，至入院時候仍有少量陰道流血。2018年2月16日患者無明顯誘因出現(xiàn)左下腹劇烈疼痛，持續(xù)性，伴腰酸，至當?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示：左腎外側(cè)探及范圍7.8cm×2.8cm高回聲；CT平掃顯示：左腎混雜密度影占位并出血；左腎上腺軟組織密度影（1.5cm×1.4cm）；左肺下葉軟組織密度影及右肺結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移，在當?shù)貗D幼保健院給予止血治療6d，腹痛減輕；2018年2月16日查血絨毛膜促性腺激素（human choionic go nadotophin，HCG）119659.86IU/L，血色素（hemoglobin，HB）由131g/L（2018年2月16日）逐漸下降至109g/L（2018年2月21日）。2018年2月22日轉(zhuǎn)入當?shù)啬[瘤醫(yī)院住院治療，給予止血敏，維生素K1止血治療，2018年2月23日查頭顱CT平掃未見異常，2018年2月24日CT顯示：絨癌雙肺轉(zhuǎn)移（大者直徑約0.9cm），左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移（直徑約1.5cm），左腎結(jié)節(jié)灶（考慮轉(zhuǎn)移并破裂出血），雙側(cè)胸腔積液并部分肺組織膨脹不全，左肺炎癥；期間HB由 107g/L（2月 22日）升高至 119g/L（2月 25日）。

患者于2018年2月26日轉(zhuǎn)診本院，急查B超顯示：左腎周圍混合回聲（10.4cm×3.1cm，考慮血腫），右卵巢無回聲（2.6cm×2.1cm，囊腫可能）；動態(tài)監(jiān)測血色素平穩(wěn)，血氣提示：動脈氫離子濃度pH：7.45，動脈二氧化碳分壓：37mmHg，動脈氧分壓PO2：68.40mmHg，急診給予泌尿外科會診，CT 顯示左腎周圍血腫無明顯增大，無泌尿外科急診手術(shù)指征，建議密切觀察患者生命體征及血色素變化情況。2018年2月27日診斷為絨癌IV期，腎轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移收入本院治療。入院后首先予以止血及抗感染治療，于入院第9天后行化療，化療方案：第1天用藥長春新堿、依托泊苷、氟脲苷，第2～6天用藥依托泊苷和氟脲苷?；熎陂g患者有胃腸反應(yīng)、脫發(fā)，伴發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理及抗感染治療。此外，化療期間患者產(chǎn)生了抑郁和焦慮的心理，通過積極的心理護理及時給予干預，患者順利完成第1療程化療。2018年3月9日HCG128IU/L，尿肌酐67umol/L，B超提示雙側(cè)腎血腫、肺及胸膜轉(zhuǎn)移灶均較前縮小，血色素正常，體溫正常，未再有感染癥狀。2018年3月16日出院，建議定期復查，擇期繼續(xù)第2療程化療。

2 護理

2.1 腎轉(zhuǎn)移及腎血腫破裂出血的護理

腎轉(zhuǎn)移患者往往因出血嚴重，起病急而危及生命，常常以血尿為首發(fā)癥狀。該例患者入院時雙側(cè)腎轉(zhuǎn)移伴包膜下出血，請泌尿外科會診。護理對策：①首先遵醫(yī)囑給予靜脈止血治療，氨甲環(huán)酸1g加入0.9%氯化鈉注射液100mL，每12h靜脈輸注1次，患者入院時HB119g/L，治療9d后復查HB123g/L，治療7d后雙腎、輸尿管、膀胱超聲檢查提示血腫范圍較前變小，未見明顯血流信號，提示病情好轉(zhuǎn)。②和主管醫(yī)生共同制訂患者補液計劃和飲水計劃，以先輸入抗生素再補液，先晶體后膠體為原則，并且避免在較長時間內(nèi)輸入同一種液體，指導并監(jiān)督患者少量多次飲水，讓患者使用有刻度的杯子喝水，24h飲水量控制在1500mL以內(nèi)，以免增加腎臟負擔，加重血腫程度；嚴格記錄出入量，要特別觀察尿量，保持每日尿量＞500mL；向患者和陪伴家屬宣教記錄方法，提供本科室設(shè)計的記錄出入量的表格，同時為患者提供有刻度的量杯測量尿量，分別在每日下午5點和次日晨進行出入量匯總，并及時向主管醫(yī)生匯報結(jié)果。③治療過程密切觀察患者有無排尿疼痛及肉眼血尿，腹部皮下有無瘀青，該例患者未有尿痛主訴，于入院后7d出現(xiàn)血尿，經(jīng)核查后確認為陰道出血所致，動態(tài)監(jiān)測患者血常規(guī)、凝血、肝腎功能等，未有明顯異常，未再出現(xiàn)血尿情況。④警惕患者腎周血腫、腎臟病變引起泌尿系感染可能，嚴格監(jiān)測體溫變化，每日測體溫4次，同時每日給予會陰沖洗1次。⑤患者多次主訴腰痛，考慮為腎轉(zhuǎn)移及包膜下血腫導致，排除其他原因后遵醫(yī)囑給予止疼藥物后疼痛緩解。

2.2 肺轉(zhuǎn)移和胸膜轉(zhuǎn)移的護理

早期絨癌肺轉(zhuǎn)移通常無明顯臨床表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移灶較多、較大時可有咯血、胸悶憋氣、胸痛甚至血胸等表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭［9］。該例患者雙肺轉(zhuǎn)移伴胸腔積液，左下肺不張，但咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀不明顯。護理方面以預防為主。絨癌最常見的轉(zhuǎn)移方式為血行轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移并不意味著腫瘤發(fā)展至晚期，而且絨癌肺轉(zhuǎn)移對化療比較敏感［10］。護理對策：①向患者講解疾病性質(zhì)，以增強治療信心；保持病室空氣新鮮，嚴格控制探視人數(shù)，減少呼吸道感染的機會。②嚴密觀察患者有無胸悶、呼吸困難、胸痛和咯血等癥狀，協(xié)助患者保持舒適的體位，發(fā)現(xiàn)上述癥狀要及時通知醫(yī)生處理，并注意保持呼吸道通暢，給予鼻導管吸氧。③胸腔積液可不作處理，但當胸腔積液較多，有肺部受壓癥狀或血氣分析結(jié)果提示PaCO2有增高時，可給予胸穿抽液，每次抽液不應(yīng)超1000mL，抽液時如果出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發(fā)冷等不適表現(xiàn)，立即停止抽液，讓患者平臥，并密切觀察血壓，注意有無休克的發(fā)生。抽液后應(yīng)采取半坐臥位，注意觀察患者呼吸的頻率及節(jié)律，有無其他不適，并告知患者不要用力咳嗽，防止氣胸的發(fā)生。本例患者因積液不多，未見明顯呼吸不適癥狀，無需抽液處理。④組織護理人員復習搶救知識和技能，針對該患者隨時做好搶救準備，該例患者未發(fā)生呼吸衰竭。

2.3 發(fā)熱的護理

絨毛膜癌發(fā)生發(fā)熱可能是由于患者機體衰弱或接受化療所致；另外，腫瘤患者免疫功能處于低下的狀態(tài)，化療后患者機體的免疫功能受到影響，導致機體抗感染能力下降，極易受到細菌感染而出現(xiàn)發(fā)熱。此外，該例患者伴有腎轉(zhuǎn)移部位血腫，不排除血腫吸收熱。發(fā)熱不僅會引起患者身心不適，還會影響治療效果，因此預防發(fā)熱和做好發(fā)熱后的護理尤為重要。該例患者治療期間反復發(fā)熱，為查找發(fā)熱原因多次行抽血化驗等檢查，4次血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，流感拭子結(jié)果亦為陰性。對于腫瘤患者來說，置管過程中由于化療藥物的長期刺激，易增加導管相關(guān)性感染的危險性［11］，因此考慮發(fā)熱原因為PICC導管相關(guān)性感染，給予暫停使用PICC給藥1周，但患者發(fā)熱沒有好轉(zhuǎn)，最終確診發(fā)熱原因為癌癥本身及腎血腫吸收熱，遵醫(yī)囑對癥治療，通過化療治療控制癌癥，促進血腫吸收，患者體溫恢復正常。護理對策：①首先向患者和家屬做好相關(guān)解釋和宣教，取得其理解，消除患者的緊張和恐懼。②請感染科醫(yī)生會診后，選用對腎功能損傷較小的抗生素類，遵醫(yī)囑給予泰能500mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL，每8h靜脈輸注1次，穩(wěn)可信500mg加入0.9﹪氯化鈉注射液250mL，每12h靜脈輸注1次，其中因快速靜脈輸注穩(wěn)可信易發(fā)生紅人綜合征、靜脈炎等副反應(yīng)，為患者使用輸液泵控制輸注速度，速度為250mL/h。③高熱期間遵醫(yī)囑給予泰諾林650mg口服，或賴氨匹林0.5g靜脈注射，向患者解釋藥物的作用，同時配合物理降溫方法，包括溫水擦浴和腋下夾冰袋等，每日常規(guī)測體溫4次，用藥或?qū)嵤┪锢斫禍睾?0min復測體溫。④調(diào)節(jié)好病室溫度，注意通風，以利于散熱；高熱期間囑患者盡量臥床休息，如廁時需有人陪伴以防跌倒；退熱后患者出汗，及時為患者更換衣服和被褥，促進舒適。⑤指導患者進食清淡、易消化飲食，增進食欲，保證營養(yǎng)，更好配合化療。

2.4 化療的護理

該例患者采用靜脈聯(lián)合化療方案：遵醫(yī)囑給予患者長春新堿、更生霉素、氟脲苷聯(lián)合方案（雙槍）化療，療程為6d，第1天用藥長春新堿、依托泊苷、氟脲苷，第2天至第6天用藥為依托泊苷和氟脲苷。護理對策：①本次為患者第1次化療，患者得知后異常焦慮和恐懼，因此化療前的宣教尤為重要，為患者講解各種藥物的作用、輸注時候的注意事項以及可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，經(jīng)過講解該例患者對治愈疾病有了信心，對可能出現(xiàn)的各種不適有了心理準備。②由于患者首次化療又聯(lián)合使用多種化療藥物，為避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)，在患者化療期間密切監(jiān)測患者生命體征，做好心電監(jiān)護工作。③化療過程該例患者出現(xiàn)脫發(fā)癥狀，及時給予積極的心理支持，清理床上的脫發(fā)，減少視覺刺激并促進患者舒適，建議患者將頭發(fā)剪短，佩戴帽子或假發(fā)，同時告訴患者這種脫發(fā)是可逆的，停藥以后還會再長，減輕患者不安情緒。④囑患者勤漱口，使用軟毛牙刷，防止發(fā)生口腔潰瘍及感染；患者在化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等一系列消化系統(tǒng)癥狀，給予做好相關(guān)的宣教工作，記錄好大小便、嘔吐情況，包括次數(shù)、嘔吐物顏色及嘔吐量；指導患者在癥狀明顯時進清淡、易消化飲食；配合使用止吐藥物；給予患者使用芳香療法，通過讓患者聞生姜精油揮發(fā)的氣味來緩解胃腸道癥狀，于化療第4天患者胃腸道癥狀明顯改善。⑤患者腎功能受損后增加化療藥物的毒副作用，同時化療藥物的使用又會加重腎損害，該患者的病情嚴重而復雜，因此化療期間要嚴密監(jiān)測患者腎功能，患者入院時尿肌酐值為119umol/L，化療期間最高值為 136umol/L，化療完成3d后逐漸恢復至正常。⑥由于化療藥物對靜脈有一定的損傷，有發(fā)生靜脈炎及藥物外滲的危險，與患者溝通后行PICC穿刺置管，PICC置管后主要觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生，如出血、感染、靜脈炎、血栓、導管移位等，護士每天評估患者穿刺部位是否存在靜脈炎的癥狀和體征，同時向患者進行導管維護的相關(guān)宣教，這對延長導管的使用具有非常重要的意義。該例患者順利完成第1療程化療。

2.5 心理護理

該例患者年輕，突遇惡性疾病且已經(jīng)處于晚期并發(fā)多處轉(zhuǎn)移，化療期間的副反應(yīng)癥狀多，如各種消化道癥狀、脫發(fā)等均會使患者出現(xiàn)消極的負面情緒；住院治療期間該例患者反復發(fā)熱，為查找發(fā)熱原因多次行抽血化驗、超聲、胸片等檢查，對患者身體和心理均造成了極大創(chuàng)傷；化療藥物導致經(jīng)濟負擔較重，產(chǎn)生了焦慮和抑郁的情緒。護理對策：①入院后我們主動向患者介紹環(huán)境、主管醫(yī)生及責任護士，使其盡快熟悉病區(qū)環(huán)境并與醫(yī)護人員建立信任關(guān)系，有問題可以及時溝通；向患者介紹疾病相關(guān)的知識，通過口頭和書面宣教，使患者了解相關(guān)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)［12］，減少對疾病的恐懼感，積極配合治療。②患者對病情存在很多疑慮，住院期間反復化驗檢查，在每次檢查結(jié)束后及時查看結(jié)果，對不清楚的結(jié)論咨詢其主管醫(yī)師，從而確?；颊哂袉柋卮?，用鎮(zhèn)定的情緒消除患者的疑慮；鼓勵患者家人多關(guān)愛患者，特別是其愛人的陪伴，減少患者對于家庭穩(wěn)定性的擔憂。③要注意對患者的隱私保護，護理操作時，經(jīng)常會暴露患者生殖器官，以上均會使患者出現(xiàn)羞恥、焦慮、恐懼等心理變化［12］，在為患者操作時首先做好解釋，請出探視家屬，拉好床簾，動作和聲音要輕柔。該患者剛?cè)朐簳r情緒低落，不愿與人交談，即使身體舒適的時候也一個人臥床發(fā)呆，經(jīng)過以上一系列的心理干預后，患者漸漸開朗起來，經(jīng)常主動和醫(yī)護人員討論病情，積極配合各項檢查和治療。

3 小結(jié)

絨毛膜癌屬于滋養(yǎng)細胞的惡性疾病，20世紀50年代以來，有效化療藥物的應(yīng)用使滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療效果得到徹底改觀［13］。該例患者就診時已經(jīng)為絨癌晚期，且伴腎轉(zhuǎn)移伴破裂出血及肺轉(zhuǎn)移和胸膜轉(zhuǎn)移，治療過程出現(xiàn)發(fā)熱、化療副反應(yīng)及抑郁、焦慮等不良心理，患者病情嚴重而復雜，給護理增加了難度。這就要求臨床護士要有扎實的理論和操作基礎(chǔ)，同時還要有豐富的護理經(jīng)驗，對患者出現(xiàn)的護理問題及時給予針對性的處理，獲得較好的效果，患者順利完成化療出院。