經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者自我管理的研究進(jìn)展

陳莉，莫文平，吳麗，曲麗，關(guān)紅

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧大連，116021）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI）是指用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法，主要包括經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、及粥樣斑塊消融技術(shù)。該技術(shù)始于1977年，自1984年引入我國(guó)后，治療人數(shù)以每年30%的速度上漲，2016年已達(dá)66 6495人，是我國(guó)冠心病診療的主要手段［1］。由于PCI是通過撐開冠脈狹窄或閉塞的部位來通暢血流，改善心肌缺血，不能從根本上逆轉(zhuǎn)或減緩冠脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，疾病的危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，病變?nèi)栽诎l(fā)展。研究顯示［2］，PCI術(shù)后發(fā)生心肌梗死、心源性死亡等不良事件的概率仍高達(dá)20%及以上。PCI術(shù)后患者自我管理可有效降低心臟事件發(fā)生率和再次住院率，提高生存質(zhì)量［3］。本文對(duì)PCI術(shù)后患者自我管理定義、理論基礎(chǔ)、測(cè)評(píng)工具、研究現(xiàn)狀及主要的影響因素進(jìn)行綜述，為PCI術(shù)后患者自我管理相關(guān)研究提供參考。

1 自我管理概念及理論基礎(chǔ)

1.1 自我管理的概念

自我管理始于心理行為治療領(lǐng)域，在醫(yī)學(xué)中最早應(yīng)用于臨床治療領(lǐng)域。目前尚無統(tǒng)一定義，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多采用LORIG［4］的定義，即患者通過自身行為來保持和促進(jìn)健康，監(jiān)測(cè)和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對(duì)生理、心理功能、社會(huì)功能及人際關(guān)系影響，并持之以恒地管理治療自身疾病的一種健康行為。LORIG［5］認(rèn)為，自我管理主要包括疾病醫(yī)學(xué)管理、日常生活管理及情緒認(rèn)知管理。

1.2 自我管理的理論基礎(chǔ)

大多數(shù)研究者用自我效能理論和社會(huì)認(rèn)知理論來解釋自我管理。自我效能是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的信心［6］。PCI術(shù)后自我管理技能能夠通過學(xué)習(xí)獲得，患者明確其行為方向后，對(duì)健康的動(dòng)機(jī)和信心，可以直接影響自我管理行為的成敗。社會(huì)認(rèn)知理論描述了生理、心理、社會(huì)等因素與健康的關(guān)系，闡述了個(gè)體因素、環(huán)境因素及行為之間的如何相互作用和影響，揭示了人們?nèi)绾潍@得和維持一定的行為模式，為干預(yù)提供了理論基礎(chǔ)［7］。目前，PCI術(shù)后患者自我管理干預(yù)模式一般為基于自我效能理論和社會(huì)認(rèn)知理論下的延續(xù)性自我管理模式［8］、過渡期管理干預(yù)模式［9］、多學(xué)科綜合干預(yù)模式［10］、互聯(lián)網(wǎng)+模式［11］、俱樂部模式［12］等。

2 PCI術(shù)后患者自我管理測(cè)評(píng)工具

自我管理的效果評(píng)價(jià)主要集中在自我管理行為、自我管理能力等［13］。

2.1 慢性病自我管理行為量表

該量表由美國(guó)斯坦福大學(xué)研制而成，共15個(gè)條目，4個(gè)維度，分別是認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐（6個(gè)條目）、與醫(yī)生溝通（3個(gè)條目）、耐力鍛煉（3個(gè)條目）、體能鍛煉（3 個(gè)條目）［14］。 采用 Liket 5 級(jí)評(píng)分法，得分越高，患者的自我管理行為越高。Cronbach’s α 系數(shù)為 0.72～0.75。 2001 年傅東波教授將其引入上海慢性病自我管理項(xiàng)目實(shí)施效果評(píng)價(jià)。董珺楠［15］將其應(yīng)用在家庭6分鐘步行實(shí)驗(yàn)對(duì)PCI術(shù)后患者自我管理能力影響研究中。但該量表是慢性病自我管理的普適性量表，缺乏特異性。

2.2 冠心病自我管理行為量表

該量表由任洪艷［16］編制，包括 7個(gè)維度共27個(gè)條目，分別是日常生活管理（4個(gè)條目）、不良嗜好管理（4個(gè)條目）、疾病知識(shí)管理（5個(gè)條目）、癥狀管理（4個(gè)條目）、急救管理（3個(gè)條目）、治療依從性管理（3個(gè)條目）、情緒認(rèn)知管理（4個(gè)條目）。采用采用Likter 5級(jí)評(píng)分法。量表總分為27～135分，分?jǐn)?shù)越高，表示自我管理水平越高。Cronbach’s α系數(shù)為0.913。該量表是目前我國(guó)測(cè)量PCI術(shù)后患者自我管理應(yīng)用最廣的量表，但缺乏針對(duì)支架植入患者的特異性。

2.3 冠脈支架植入患者自我管理能力量表

該量表由胡春穎［17］編制，主要用于測(cè)評(píng)冠脈支架植入患者自我管理能力。包括5個(gè)維度，25個(gè)條目，分別是日常生活管理（8個(gè)條目）、疾病知識(shí)管理（5個(gè)條目）、遵醫(yī)行為（3個(gè)條目）、急救技能（4個(gè)條目）、情緒管理（5個(gè)條目）。采用3級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高代表患者自我管理能力越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為 0.883。雖然該量表是針對(duì)PCI患者自我管理能力的特異性量表，信效度良好，但目前尚缺乏對(duì)其進(jìn)一步評(píng)價(jià)及應(yīng)用的報(bào)告。

2.4 冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為評(píng)價(jià)量表

該量表由 TOKUNAGA-NAKAWATASE Y［18］編制，主要用于測(cè)評(píng)冠心病患者體力活動(dòng)的自我管理情況，包括2個(gè)維度，39個(gè)條目，分別是安全體力活動(dòng)（20個(gè)條目）、體力活動(dòng)依從性（19個(gè)條目）。采用Likter 5級(jí)評(píng)分法，得分越高表示患者體力活動(dòng)自我管理情況越好。Cronbach’sα系數(shù)為0.71。該量表已在冠心病患者中廣泛應(yīng)用，但目前尚無中文版本，有待學(xué)者進(jìn)一步研究。

3 PCI術(shù)后患者自我管理水平和影響因素

3.1 PCI術(shù)后患者自我管理水平

多項(xiàng)研究表明，我國(guó)PCI術(shù)后患者自我管理處于中等偏低水平。丁飚等［19］對(duì)398例PCI術(shù)后患者自我管理進(jìn)行測(cè)評(píng)，其總分為（74.42±16.55）分，得分率為55.13%，其中日常生活管理得分最高，治療依從性管理、癥狀管理得分較低。結(jié)果與紀(jì)小雨［20］、毛素芳［21］等的研究一致。歐洲心臟病學(xué)會(huì)對(duì)歐洲10個(gè)國(guó)家12775例冠心病患者在1999-2013年間自我管理變化趨勢(shì)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間發(fā)展，患者服藥依從性降低；生活習(xí)慣不斷惡化；肥胖癥、糖尿病、吸煙率不斷增加；血壓和血脂管理雖有所改善但仍沒得到最佳控制［22］。這表明患者要在長(zhǎng)期疾病康復(fù)中建立有效的自我管理，不僅要求患者掌握疾病自我管理知識(shí)和技巧，還需要照顧者或陪伴者的提醒和監(jiān)督，更需要醫(yī)護(hù)人員給予延續(xù)性的支持與隨訪。

我國(guó)研究者進(jìn)行了大量探索研究，如采用動(dòng)機(jī)性訪談深入了解患者需求［23］；通過團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式教授患者自我管理知識(shí)和技巧，運(yùn)用延續(xù)性自我管理教育延續(xù)信息交流和管理［8,10，24］；使用俱樂部模式加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系，提高遵醫(yī)行為［12，25］；通過同伴教育提高患者自我管理能力［9，26］。目前國(guó)內(nèi)研究缺乏可靠的理論支持，未形成完整成熟的自我管理模式。傅東波［27］將慢性病自我管理項(xiàng)目引入我國(guó)，發(fā)展為適合我國(guó)社區(qū)共同參與型模式，目前已完成高血壓自我管理項(xiàng)目，并取得良好的效果，但有關(guān)PCI自我管理項(xiàng)目尚未見報(bào)道。WHO指出［28］，有效的治療、自我管理及定期的隨訪是慢性病保健的3個(gè)重要因素。如何整合醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)不同等級(jí)醫(yī)院之間及它們與社區(qū)的協(xié)作，建立適合我國(guó)的心血管疾病自我管理模式，以最少的醫(yī)療成本實(shí)現(xiàn)患者的二級(jí)預(yù)防及康復(fù)管理，將是我們未來的研究方向。

3.2 影響PCI術(shù)后患者自我管理的因素

目前對(duì)PCI術(shù)后患者自我管理影響因素研究以橫斷面、相關(guān)性研究為主，而前瞻性和隨機(jī)對(duì)照的實(shí)驗(yàn)性研究相對(duì)較少；資料收集多在醫(yī)院和社區(qū)診室通過問卷調(diào)查進(jìn)行，不同研究間抽樣方法和樣本量不同；資料分析上多用多元回歸模型解釋變量間是否相關(guān)，結(jié)構(gòu)方程模型來探索變量間的效果關(guān)系和作用路徑。PCI術(shù)后患者自我管理的因素可以分為兩類，第一類為人口學(xué)、生物學(xué)及心理社會(huì)學(xué)因素，第二類是患者與健康提供者間的關(guān)系［29］。

3.2.1 人口生物學(xué)因素

3.2.1.1 性別 研究顯示［19］，PCI術(shù)后女性患者自我管理能力高于男性，這可能與女性在家庭中多承擔(dān)照顧者角色，比男性更關(guān)注身體狀況與健康行為的關(guān)系，她們會(huì)通過各種途徑來提高自我管理能力。吳靜［30］研究發(fā)現(xiàn)，性別可通過自我效能感間接作用于自我管理。這提示醫(yī)護(hù)人員在未來的研究中可探尋增強(qiáng)自我效能感的方法，來提高男性患者的自我管理能力。

3.2.1.2 經(jīng)濟(jì)收入 研究證實(shí)［30］，經(jīng)濟(jì)收入可直接正向影響自我管理，還能以生活質(zhì)量、自我效能感為中介變量間接作用于自我管理。這可能是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)物質(zhì)基礎(chǔ)好的患者，更易獲得有益身心健康的資源，從而提高自我管理能力；而收入較低的患者，在應(yīng)對(duì)不適癥狀時(shí)，更傾向于忽視和轉(zhuǎn)移不適，以減少就診費(fèi)用。但李碩等［31］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)收入高于一定水平時(shí)，自我管理能力出現(xiàn)了下降趨勢(shì)，這可能是由于這部分人群多為成功人士，工作繁忙，無暇學(xué)習(xí)疾病知識(shí)，影響了自我管理能力。如何幫助低收入人群提高資源利用率，幫助高收入人群制訂適合其工作環(huán)境的自我管理方法將是研究者未來的研究方向。

3.2.1.3 文化程度 文化程度是自我管理能力的預(yù)測(cè)因子，呈現(xiàn)出文化程度越高，自我管理能力越強(qiáng)的特點(diǎn)［20］。它直接決定了患者接受PCI術(shù)后知識(shí)的理解程度和執(zhí)行能力。文化程度高的患者獲取疾病相關(guān)信息的途徑較多，多采取積極的方式面對(duì)疾病。文化程度低的患者在應(yīng)對(duì)疾病時(shí)，主客觀障礙較多，更傾向于依賴家屬。 SMEULDERS等［32］發(fā)現(xiàn)，對(duì)文化程度低的患者采取干預(yù)措施較文化程度高的患者獲得更大的健康收益。這提示護(hù)理工作者針對(duì)不同文化程度的患者應(yīng)采取不同的溝通交流方式，重點(diǎn)關(guān)注文化程度低的患者，聯(lián)合做好其家屬的健康教育，發(fā)揮家庭的支持作用。

3.2.1.4 年齡 研究顯示［33］，患者自我管理能力與年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān)，而郭蕾的研究結(jié)果則與其相反［34］。 還有研究顯示［35］，年齡與自我管理的關(guān)系呈曲線變化，56～65歲患者自我管理能力最高，而小于55歲和大于80歲的患者自我管理能力較低?？赡苁且?yàn)?6～65歲患者屬于離退休人員，有充足的時(shí)間和精力來學(xué)習(xí)疾病知識(shí)，而其他年齡段的患者則由于工作或身體原因影響了疾病的自我管理。以上的研究表明，年齡是自我管理能力的影響因素，但是年齡如何影響自我管理能力仍然存在爭(zhēng)議，因此，探究年齡作用于自我管理的規(guī)律和機(jī)制，制訂適合各年齡段的患者的自我管理方案仍有待相關(guān)學(xué)者進(jìn)一步研究。

3.2.2 心理社會(huì)學(xué)因素

3.2.2.1 自我效能 自我效能理論是指?jìng)€(gè)體履行某種能力的自信心［6］。它是影響PCI患者自我管理能力最重要的心理因素，與自我管理各維度顯著正相關(guān)，呈現(xiàn)出自我效能越強(qiáng)，自我管理越好的特點(diǎn)［36］。自我效能還是其他因素影響自我管理的中介變量，如健康信念、社會(huì)支持、生活質(zhì)量等［37］。以上結(jié)果提示，在以提高自我管理水平為目標(biāo)的干預(yù)時(shí)，除了提高自我效能水平，還應(yīng)增強(qiáng)患者健康信念。自我效能可通過一系列策略進(jìn)行提升，包括認(rèn)知行為干預(yù)，自我管理教育等［38］。 如顧巖等［39］通過保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理干預(yù)強(qiáng)化自我效能，從而提高PCI術(shù)后患者自我管理能力。

3.2.2.2 社會(huì)支持 社會(huì)支持通常是指來自社會(huì)各方面包括父母、親戚、朋友等給予個(gè)體精神或物質(zhì)上的幫助和支持系統(tǒng)［40］。從支持提供主體上來看可分為正式和非正式社會(huì)支持，家庭是非正式社會(huì)支持的主要來源。家庭提供的物質(zhì)、信息及情感支持，可顯著提高患者自我管理能力。MOSLEH［41］研究發(fā)現(xiàn)，家庭也是患者健康行為依從性的重要影響因素。社會(huì)支持除了直接作用于自我管理，還可通過疾病感知、焦慮抑郁、自我效能為中介間接作用于自我管理［20］。因此在對(duì)PCI術(shù)后患者自我管理的干預(yù)中，不僅要鼓勵(lì)患者家屬參與疾病管理，還要采取措施增加患者積極心理資本，改善患者負(fù)性情緒，提高社會(huì)支持的利用度。

3.2.2.3 疾病感知 這個(gè)概念源于LWNWNTHAL等［42］的自身調(diào)節(jié)理論模型，其是指患者對(duì)疾病的認(rèn)知和評(píng)價(jià)，進(jìn)而引起其對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)反應(yīng)，從而影響最終的康復(fù)結(jié)局。紀(jì)小雨［20］研究發(fā)現(xiàn)，疾病感知和自我管理各維度呈正相關(guān)，積極的疾病感知可直接作用于自我管理，也可作為中介變量影響自我管理行為；消極的疾病感知?jiǎng)t會(huì)降低對(duì)健康的自我認(rèn)知，負(fù)向作用于自我管理。MOSLEH SM［43］研究顯示，疾病感知還可預(yù)測(cè)患者自我管理行為的依從性。目前，改變患者不良疾病認(rèn)知，促進(jìn)其積極應(yīng)對(duì)疾病的措施主要為電話隨訪干預(yù)［44］、協(xié)同護(hù)理模式［45］等。認(rèn)知行為療法是指通過改變思維或信念和行為的方式來糾正不良認(rèn)知，消除不良情緒和行為的一種心理治療方法［46］。但其應(yīng)用于PCI術(shù)后患者自我管理的研究較少，有待進(jìn)一步研究。

3.2.2.4 應(yīng)對(duì)方式 該概念起源于弗洛伊德的自我防御機(jī)制理論研究，其是指患者面對(duì)疾病不同應(yīng)激源時(shí)，采取的認(rèn)知和行為努力的策略和方法，BILLING和MOOS將其劃分為積極的認(rèn)知應(yīng)對(duì)、積極的行為應(yīng)對(duì)及回避應(yīng)對(duì)［47］。 李振云［48］研究顯示，積極應(yīng)對(duì)方式可直接正向作用于自我管理，回避和屈服則負(fù)向預(yù)測(cè)自我管理行為。應(yīng)對(duì)方式是心理應(yīng)激過程中一種重要的中介變量，可作為心理一致感的中介變量作用于自我管理［48］。探討應(yīng)對(duì)方式在其他心理社會(huì)因素與PCI術(shù)后患者自我管理中的作用路徑是今后深入研究的課題。

3.2.2.5 焦慮和抑郁 冠心病是一種身心疾病，其發(fā)展與情緒相互作用，其中焦慮、抑郁是患者最常見的不良心理狀況，女性較男性更易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒?？琢址迹?9］研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁與冠脈支架患者自我管理呈負(fù)相關(guān)，焦慮抑郁程度越高，患者對(duì)疾病知識(shí)管理、情緒認(rèn)知管理能力越低。焦慮、抑郁還可在PCI術(shù)后患者自我管理和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)［50］、生存質(zhì)量［51］間起中介作用。 研究證明［52］，通過認(rèn)知行為療法、運(yùn)動(dòng)療法及生物反饋療法等可有效降低焦慮、抑郁，提高患者自我管理能力。探討采用認(rèn)知行為療法、運(yùn)動(dòng)療法及生物反饋療法降低PCI術(shù)后患者焦慮和抑郁程度，將是繼續(xù)研究的課題。

3.2.2.6 健康態(tài)度 健康態(tài)度由認(rèn)知因素所構(gòu)成，是一種復(fù)雜的心理現(xiàn)象，是指人們對(duì)健康所持有的評(píng)價(jià)和行為傾向，它既是行為的決定因素，也是預(yù)測(cè)行為的最好途徑［53］。JENNIFER G［54］研究顯示，冠心病患者健康態(tài)度與健康行為呈正相關(guān)，持積極健康態(tài)度的患者較消極態(tài)度的患者更傾向于有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)、保持體重及戒煙限酒。研究發(fā)現(xiàn)［55］，預(yù)先應(yīng)對(duì)可作為中介變量影響健康意向和健康行為，提高預(yù)先應(yīng)對(duì)能力，有助于慢性病患者樹立積極的健康態(tài)度，規(guī)范自我管理行為，延緩疾病的進(jìn)展。而預(yù)先應(yīng)對(duì)是否作為中介變量影響PCI術(shù)后患者健康意向和健康行為的相關(guān)研究較少，還有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，PCI術(shù)已成為我國(guó)冠心病治療的主要手段，但患者術(shù)后自我管理能力有待提高，尤其是疾病癥狀管理和治療依從性管理。目前PCI術(shù)后患者自我管理測(cè)評(píng)工具主要包括冠心病自我管理行為量表、慢性病自我管理行為量表、冠脈支架植入患者自我管理能力量表、冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為評(píng)價(jià)量表，但目前國(guó)內(nèi)量表多為測(cè)評(píng)患者的自我管理能力，尚無自我管理知識(shí)的成熟量表，研究者多根據(jù)自我管理三大任務(wù)和PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防指南自行設(shè)計(jì)問卷。自我管理的影響因素主要包括人口學(xué)、生物學(xué)、心理社會(huì)學(xué)因素及患者與健康提供者間的關(guān)系。人口生物學(xué)因素雖可以影響PCI患者自我管理能力，但改變提升空間較小。健康提供者可通過改善心理社會(huì)因素來提高患者自我管理能力。我國(guó)對(duì)PCI術(shù)后患者自我管理的研究雖多，但缺乏可靠的理論支撐，未形成成熟的自我管理模式，以上問題都亟待廣大學(xué)者探索研究，不斷探索慢性病患者自我管理的新途徑，以提高患者自我管理能力。