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    牛學(xué)恩臨證診療臌脹病經(jīng)驗

    2018-02-09 14:14:27郭亞楠牛學(xué)恩
    關(guān)鍵詞:臌脹中氣中土

    郭亞楠牛學(xué)恩

    (1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450000;2 河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科,河南 鄭州 450000)

    牛學(xué)恩教授,河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師,研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)內(nèi)科疾病的臨床、科研工作30余年,擅長中醫(yī)肝膽疾病及脾胃疾病的診治,在運(yùn)用中醫(yī)藥治療臌脹病方面積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗,療效確切。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益頗深,現(xiàn)對導(dǎo)師治療臌脹病經(jīng)驗介紹如下。

    1 病因病機(jī)

    臌脹病是指腹部脹大如鼓的一類病證,臨床癥狀以腹大脹滿,繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡(luò)顯露為特征,屬中醫(yī)四大難癥(風(fēng)、癆、臌、膈) 之一,查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知,古代醫(yī)家對臌脹病之論治已基本可窺全貌?,F(xiàn)代醫(yī)家通過繼承和發(fā)揚(yáng)前人對臌脹病的認(rèn)識,認(rèn)為臌脹的病因雖與情志所傷、酒食不節(jié)、感染蟲毒、勞欲過度等有關(guān),但其直接原因應(yīng)責(zé)之于黃疸、脅痛、積聚等病遷延日久,進(jìn)而傷及肝、脾、腎諸臟,致使氣、血、水瘀積于腹內(nèi),以致腹部日漸脹大,而成臌脹。本病初起,肝脾受損,肝失疏泄,脾失健運(yùn),從而氣滯濕阻,清濁相混,此階段以實為主;因濕濁蘊(yùn)阻中焦,既可郁而化熱,出現(xiàn)水熱蘊(yùn)結(jié)之象,又可濕從寒化,出現(xiàn)水濕困脾之證;病久則氣血凝滯,隧道壅塞,瘀結(jié)水留更甚,病延及腎,腎火虛衰,無力溫助脾陽,蒸化水濕,且開闔失司,氣化不利,而致陽虛水停;若陽損及陰,濕聚熱蘊(yùn),耗陰傷津,則肝腎之陰亦虧,腎陰既損,陽無以化,則水津失布,陰虛水停,此階段以虛為主。故臌脹病的病機(jī)特點(diǎn)即虛實錯雜,本虛標(biāo)實,隨著疾病發(fā)展,邪愈盛而正愈虛,最終導(dǎo)致本病纏綿難愈。

    導(dǎo)師牛學(xué)恩教授秉承黃元御學(xué)術(shù)思想,對臌脹病有其獨(dú)到的見解,認(rèn)為本病初期多由中氣衰敗致使氣機(jī)升降失常所致?!爸袣狻闭?,陰陽升降之樞軸,所謂土也。土生萬物,在人體則對應(yīng)脾胃,脾胃為后天之本,又居于中焦,為人體氣機(jī)升降之樞,如《四圣心源·勞傷解》云:“脾為己土,以太陰而主升,胃為戊土,以陽明而主降,升降之權(quán),則在陰陽之交,是謂中氣。”[1]中土之氣升降浮沉,循環(huán)往復(fù),就形成了人體自身的一氣周流。具體而言,即中土這股氣,在脾土升清的作用下,自左路化為清陽上升,肝木隨己土上升,肝氣宣達(dá)溫升化熱生心火,腎水隨肝木亦左升而上濟(jì)心火;在胃土的和降作用下,自右路化為濁陰下降,肺金隨戊土下降,肺氣收斂清降化寒生腎水,心火隨肺金右降而下溫腎水,使得中土沖和,肝氣宣升,肺氣斂降,水火既濟(jì),形成一個以中氣為樞軸、為動力,肝腎之氣左升、心肺之氣右降的動態(tài)周流變化。彭子益在《圓運(yùn)動的古中醫(yī)》將其描述為:“人身中氣為軸,四維如輪,軸運(yùn)輪行,輪運(yùn)軸靈?!盵2]由此可見,脾胃的氣機(jī)升降作用至關(guān)重要。一方面,脾升胃降,肝木升發(fā)與肺金肅降,心火下煦與腎水上滋,肺之呼氣與腎之納氣等均在脾胃升降斡旋下完成;另一方面,脾氣主升,胃氣主降,共同完成化生水谷精微以營養(yǎng)全身,為后天之本,升則上輸心肺,降則下歸肝腎,由此升降出入、承上啟下,維持“清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽實四肢,濁陰歸六腑”(《素問·至真要大論》)的生理功能。因此,若中氣善運(yùn),各臟腑間氣機(jī)運(yùn)動有序、升降出入?yún)f(xié)調(diào),即可通過氣化作用,升清降濁,輸布精微,排泄糟粕,共同完成機(jī)體的新陳代謝,促進(jìn)生命活動的正常進(jìn)行,而百病不生。誠如黃元御所述:“平人下溫而上清者,以中氣之善運(yùn)也。胃主受盛,脾主消磨,中氣旺則胃降而善納,脾升而善磨,水谷腐熟,精氣滋生,所以無病。脾升則腎肝亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,故金火不滯?;鸾祫t水不下寒,水升則火不上熱?!狈粗?,若中氣虛衰,氣機(jī)升降無序,則百病由生。臌脹病即因中氣衰敗,出現(xiàn)濕土不運(yùn),肝脾不升,肺胃不降,氣不化水而抑郁于下,水不化氣而泛溢于上,人體氣機(jī)無法正常周流,水濕停聚而發(fā)病。如《四圣心源》臌脹根原篇云:“臌脹者,中氣之?dāng)∫?。肺主氣,腎主水,人身中半以上為陽,是謂氣分,中半以下為陰,是謂水分。氣盛于上,水盛于下,陰陽之定位也。而氣降則生水,水升則化氣,陰陽互根,氣水循環(huán)。究其轉(zhuǎn)運(yùn)之樞,全在中氣?!惫孰浘科涓礊橹袣庵?dāng)?,濕土不運(yùn),金木郁而升降窒。

    2 治則治法

    導(dǎo)師在臨床治療臌脹病時,遵循“治中以培升降之用,燥土而撥轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)”,從斡旋中土入手,用藥以瀉濕燥土為法,使左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷?,恢?fù)疏泄之能,水利邪去,則臌脹可除。選方苓桂浮萍湯加減,組方茯苓20 g,澤瀉30 g,浮萍20 g,陳皮12 g,法半夏10 g,大腹皮20 g,杏仁10 g,桂枝6 g,甘草6 g。方中茯苓甘平,桂枝溫通陽氣,是利水滲濕的首選藥?!督饏T要略心典》曰:“桂枝得茯苓則不發(fā)表而反行水?!奔纯芍鹬εc茯苓相輔相成,缺一不可[3]。澤瀉能行水而上,使陰津上滋,利水之中又補(bǔ)陰不足[4]。浮萍利水消腫,因其生于水中而能出水上,且其葉入水不濡,是其性能敵水者也,故凡水濕之病皆能治之;半夏、陳皮降肺胃之氣、利濕降濁,杏仁宣肺化氣,以復(fù)中土升降之動力;大腹皮除脹滿、化濕濁、利小便;全方以燥土和胃降逆,宣肺助降,通調(diào)水道為主,并佐以少量甘草固護(hù)中土,防止過于降陰利小便而致清陽不能升散。如此水行木疏,升降有序,而水氣之病得消。

    3 典型驗案

    患者徐某,男,51歲。2018年2月因“腹部脹滿2月余,加重1周”就診?;颊咦栽V發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染3年余,后自動停藥,具體停藥原因不詳,在醫(yī)生指導(dǎo)下服用潤眾(恩替卡韋分散片)抗病毒治療,2月前出現(xiàn)腹部脹滿,食欲減退,乏力,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院檢查,診斷為乙肝后肝硬化失代償期,給予保肝、利尿、輸注白蛋白等治療,腹水減輕出院。近1周,患者再次出現(xiàn)腹脹,脘悶納呆,稍感乏力,為求中醫(yī)治療,前來我院就診。初診:患者訴腹脹滿,飲食欠佳,體倦乏力,睡眠可,小便正常,大便溏薄。觸其腹部稍大,按之不堅,可叩及移動性濁音,雙下肢稍浮腫,舌略紅,苔白膩,根部明顯,脈弦滑。平素易腹瀉,喜飲酒。門診查消化系彩超提示肝硬化;少量腹水。中醫(yī)診斷:臌脹,證屬水濕壅滯,胃失和降;治以燥土和胃,宣肺利水。處方:茯苓20 g,澤瀉30 g,浮萍20 g,陳皮12 g,白術(shù)12 g,法半夏15 g,大腹皮20 g,杏仁10 g,桂枝6 g。共7劑,水煎服,日1劑,少量多次溫服,囑其禁酒,勿勞累。

    二診:患者7天后前來復(fù)診,自述腹部脹滿較前稍好轉(zhuǎn),食欲改善不明顯,診其脈象較前應(yīng)指緩和,守上方加焦神曲12 g,麥芽12 g,共10劑,以鞏固治療。后隨訪患者腹水基本消除,食欲恢復(fù)正常,乏力好轉(zhuǎn),囑其規(guī)律服用抗病毒藥物,暢情志,忌飲酒,注意休息,定期復(fù)查肝功能,乙型肝炎病毒載量測定,消化系彩超等。

    按:患者既往慢性乙型肝炎病史,出現(xiàn)腹部脹滿,移動性濁音呈陽性,雙下肢稍浮腫,查彩超提示腹水,診斷臌脹明確,加之其平素喜飲酒,酒為水濕之品,又可助熱,故其舌苔膩,是為濕邪所困,然患者脈弦滑大,陽氣未虛,故考慮臌脹由水濕壅滯、胃失和降所致,治療當(dāng)從中土脾胃入手,以法半夏燥土和胃降逆,茯苓、澤瀉培土瀉濕,浮萍利水,大腹皮除脹滿,神曲、麥芽疏通胃腸,恢復(fù)胃右轉(zhuǎn)之力,杏仁宣肺氣,桂枝調(diào)達(dá)肝氣,諸藥合用即宣肺降逆,燥土疏木,恢復(fù)中土之氣的正常樞轉(zhuǎn)。

    4 結(jié)語

    臌脹病是消化內(nèi)科常見的難治病,徒用攻逐之品消除腹水雖有療效,但不能鞏固,旋即復(fù)起,傷人體正氣,使之更加纏綿難愈。故導(dǎo)師在臨床治療當(dāng)中,重視斡旋中土,恢復(fù)機(jī)體一氣周流、如環(huán)無端、圓融和諧的正常狀態(tài),不僅固護(hù)人體正氣,而且使氣水循環(huán),臌脹可除,疾病得消。導(dǎo)師用此法治療臌脹病之特色與創(chuàng)新之處,值得臨床借鑒和推廣。

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