美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2018版膽固醇指南的新推薦

高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥是心血管疾病的經(jīng)典危險(xiǎn)因素。高膽固醇血癥癥狀不典型，很多患者不夠重視。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）膽固醇指南中提出了4類(lèi)可從他汀治療中獲益的高風(fēng)險(xiǎn)人群，即患有心血管疾病、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平較高、糖尿病和10年心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的患者。隨著一批新型降脂藥物（如依折麥布和PCSK9抑制劑）的臨床試驗(yàn)結(jié)果公布，人們對(duì)于膽固醇管理的觀念也在不斷更新。最近召開(kāi)的 AHA2018年會(huì)頒布了ACC/AHA2018版膽固醇臨床實(shí)踐指南。2018版指南發(fā)布后，有兩項(xiàng)重要內(nèi)容保持不變：一是生活方式改變?nèi)匀皇墙档托难茱L(fēng)險(xiǎn)的基石，即使應(yīng)用藥物治療，也必須改變生活方式；二是接受降脂治療的患者須監(jiān)測(cè)血脂水平，以評(píng)估患者的依從性和降脂藥物的效果[1]。

2018版指南對(duì)于高膽固醇血癥的管理共提出了10大核心要點(diǎn)[1]。（1）對(duì)于所有人，在整個(gè)生命過(guò)程中都應(yīng)該保持使心臟健康的生活方式。（2）在臨床動(dòng)脈硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者中，要采用高強(qiáng)度他汀或者最大耐受劑量的他汀治療來(lái)降低LDL-C。LDL-C水平降低越多，后續(xù)的心血管風(fēng)險(xiǎn)降低就越多。（3）極高風(fēng)險(xiǎn)的ASCVD患者中，使用1.8mmol/L的LDL-C閾值來(lái)考慮是否在他汀治療的基礎(chǔ)上加用非他汀類(lèi)藥物治療，如應(yīng)用最大耐受劑量的他汀治療，而LDL-C水平仍≥1.8mmol/L時(shí)，加用依折麥布是合理的。加用依折麥布后LDL-C仍≥1.8mmol/L，可考慮加用PCSK9抑制劑，但其在目前的費(fèi)用-效益比仍很低，且長(zhǎng)期安全性（＞3年）還有待進(jìn)一步證實(shí)。（4）對(duì)于嚴(yán)重原發(fā)性高膽固醇血癥（LDL-C水平≥4.9mmol/L）患者，可直接啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療而不必計(jì)算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。如高強(qiáng)度他汀治療后LDL-C水平仍≥2.6mmol/L時(shí)，可加用依折麥布。在聯(lián)合治療后LDL-C水平仍≥2.6mmol/L，且患者存在其它增加后續(xù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的因素，可考慮加用PCSK9抑制劑，但其長(zhǎng)期安全性（＞3年）還有待進(jìn)一步證實(shí)，且在當(dāng)前成本效益很低。（5）患有糖尿病且LDL-C≥1.8mmol/L的40～75歲患者，可在不計(jì)算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的情況下啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療。（6）在評(píng)估需要進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防的40～75歲的成年人中，在開(kāi)始他汀治療之前臨床醫(yī)生和患者之間應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)討論。風(fēng)險(xiǎn)討論應(yīng)包括對(duì)主要危險(xiǎn)因素的評(píng)估（包括吸煙、血壓、LDL-C、HbA1C以及估算的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)）；是否存在增加風(fēng)險(xiǎn)的因素；生活方式和他汀治療的潛在益處；潛在的不良反應(yīng)和藥物之間的相互作用；他汀治療的費(fèi)用；以及患者在共同決策中的傾向和價(jià)值觀。（7）對(duì)于40～75歲無(wú)糖尿病且LDL-C水平≥1.8mmol/L的成年人，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，如果討論后治療方案支持他汀治療，則開(kāi)始使用中等強(qiáng)度的他汀。如果風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)不確定，可考慮使用冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）評(píng)分來(lái)提高特異度。（8）對(duì)于40～75歲無(wú)糖尿病且10年ASVCD風(fēng)險(xiǎn)為7.5%～19.9%的成年人，如存在增加風(fēng)險(xiǎn)的因素則更傾向于開(kāi)始他汀治療。（9）40～75歲無(wú)糖尿病且LDL-C水平在1.8～4.9mmol/L的成人中，若10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為7.5%～19.9%，且不確定是否應(yīng)用他汀治療，可考慮測(cè)量CAC評(píng)分，根據(jù)CAC評(píng)分決定進(jìn)一步治療方案。（10）開(kāi)始應(yīng)用他汀或劑量調(diào)整后4～12周應(yīng)檢查患者的依從性和生活方式改變的情況，通過(guò)復(fù)查血脂來(lái)了解患者對(duì)于降脂藥的反應(yīng)性，根據(jù)需要每3～12個(gè)月重復(fù)一次。

新版指南還提出了非空腹血脂檢測(cè)這一重大利好。研究顯示的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中，禁食測(cè)血脂相比于非禁食測(cè)血脂并沒(méi)有更明顯的益處。此外，相比2013版膽固醇指南中“放棄”降膽固醇治療指標(biāo)的做法，新版指南重新建議使用膽固醇目標(biāo)值，以使之更具操作性。不過(guò)，LDL-C降幅＞50%還是降至＜1.8mmol/L究竟哪個(gè)更重要，可能也是廣大臨床醫(yī)師迫切想要知道的信息吧！