中醫(yī)藥在體外受精—胚胎移植技術(shù)中的分期應(yīng)用

胡海燕 孫玉華

（黑龍江省人口和計(jì)劃生育科學(xué)研究院，黑龍江 哈爾濱 150020）

人類輔助生殖技術(shù) （assisted reproductive technology，ART）指在體外對配子和胚胎采用顯微操作技術(shù)，幫助不孕夫婦受孕的一組方法，包括人工授精 （artificial insemination，AI）和體外受精—胚胎移植 （in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）及其衍生技術(shù)等。IVF-ET的環(huán)節(jié)：降調(diào)期、控制性超促排卵期、移植期。本文主要介紹中醫(yī)藥在IVF-ET技術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)中的應(yīng)用。

1 降調(diào)期

通過藥物外源性的抑制造成垂體去敏感狀態(tài)，減少自發(fā)性的黃體生成素（luteinizing hormone，LH） 峰出現(xiàn)，暫時(shí)抑制卵巢功能，避免自發(fā)促排卵，以便得到更多同步發(fā)育的成熟卵泡。在此期間，患者會(huì)因腎中陰陽失去平衡而出現(xiàn)腰膝酸軟、潮熱、心煩、不寐、盜汗等癥狀，治療定位肝、脾、心[1]，以滋補(bǔ)肝腎，兼清虛熱為主，與此同時(shí)宜靜養(yǎng)靜候。降調(diào)期調(diào)肝健脾、清心養(yǎng)心、調(diào)和陰陽、滋補(bǔ)肝腎、疏肝健脾、減輕降調(diào)期的虛熱躁動(dòng)之象。針對降調(diào)節(jié)期的中藥干預(yù)治療，不同醫(yī)家有不同的觀點(diǎn)，但整體以“平補(bǔ)陰陽，滋補(bǔ)肝腎”為治法，給予藥物、食療、針灸、耳穴等手段進(jìn)行治療。如金哲等[2]喜用菟絲子、女貞子、枸杞子、當(dāng)歸、熟地黃以滋補(bǔ)腎陰，稍加地骨皮清退陰虛燥熱，同時(shí)佐以百合、麥冬、遠(yuǎn)志清熱養(yǎng)陰寧神、補(bǔ)水抑火。諸藥藥性味平和，無行走升降之動(dòng)性，且補(bǔ)而不燥，合用目的在于避免LH峰提前出現(xiàn)，靜養(yǎng)卵泡使其逐步發(fā)育成熟；連方等[3-5]在此期間予補(bǔ)腎滋陰助陽中藥，以補(bǔ)養(yǎng)腎之陰精，改善腎虛癥狀；除口服中藥以外，有些醫(yī)家同時(shí)配合飲食療法、針灸療法及耳穴貼敷法，如尤昭玲[6-7]常選用黨參、黃芪、珍珠母、酸棗仁、葛根、綠梅花、三七花、代代花、薄荷、甘草等，同步使用耳穴貼療法，取神門、心、脾、肝貼壓，同時(shí)予以降調(diào)煲。

2 控制性超促排卵期

控制性超促排卵 （controlled ovarian hyperstimulation，COH）以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多卵泡的發(fā)育和成熟。卵泡是自胚胎形成[8]，卵泡的發(fā)育始于始基卵泡到初級卵泡的轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步發(fā)育成竇前卵泡和竇卵泡、排卵前卵泡。始細(xì)胞為先天之精，藏之于腎，受后天水谷精微的滋養(yǎng)，得肝血以充養(yǎng)，與此同時(shí)，賴腎氣的調(diào)控激發(fā)和沖任的調(diào)暢而生成、發(fā)育、排泄。超促排卵期是用藥物使卵巢中多個(gè)卵細(xì)胞同時(shí)發(fā)育，在短時(shí)間內(nèi)卵細(xì)胞大量的發(fā)育必然導(dǎo)致天癸大量泌至，耗損腎之陰陽，使卵子形成缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)或發(fā)育不能成熟；與此同時(shí)超促排卵藥物對機(jī)體的內(nèi)環(huán)境也有一定的影響，常導(dǎo)致肝氣疏泄失調(diào)，氣機(jī)不利，沖任失暢。因此在促排過程中宜脾腎同補(bǔ)，提供卵泡生長發(fā)育所需要的物質(zhì)基礎(chǔ)，募集更多的卵泡，與此同時(shí)注意肝氣的調(diào)達(dá)，改善卵巢血供，使卵泡順勢而出。中藥可調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)分泌環(huán)境，改善機(jī)體的內(nèi)分泌功能，從而改善卵巢功能，達(dá)到成功超促排卵，獲得理想的卵細(xì)胞[9]。對于此期的中藥干預(yù)治療，以“補(bǔ)腎調(diào)肝，調(diào)和陰陽”為主。金哲[2]在此期以補(bǔ)腎滋陰填精、促卵泡發(fā)育成熟為主，喜用枸杞子、女貞子、桑椹、黃精、阿膠珠、當(dāng)歸、熟地黃等藥滋養(yǎng)腎陰之品，以達(dá)腎中陰陽平衡。適當(dāng)增加少許溫陽活血通絡(luò)之品，如:肉桂、川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、黃芪等，以助卵泡順利排出。尤昭玲[7]通過滋腎調(diào)肝、清心安神，調(diào)和陰陽，助卵長養(yǎng)，治療重在肝、腎、心。選用生地、熟地、柴胡、梔子、蓮肉、山藥、山茱萸、石斛、桑椹子、蓮心、月季花、甘草等，同步使用耳穴貼療法，取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腎、肝、心五穴貼壓，與此同時(shí)根據(jù)患者飲食習(xí)慣選用藥膳。

3 移植前期

此期即從取卵日至移植前的這段時(shí)期，此期最為關(guān)鍵問題就是子宮內(nèi)膜容受性的問題。子宮內(nèi)膜相當(dāng)于胚胎移植的“土壤”，是受精卵著床的地方。脾五行屬土，具承載、受納、生化之性，類似土載萬物，為萬物扎根之基[1]。此期的主要治法：補(bǔ)腎健脾，益氣攝胎，加速子宮內(nèi)膜長養(yǎng)，提高胚胎著床率。中醫(yī)藥在此期的干預(yù)治療中，現(xiàn)代研究表明[10]很多補(bǔ)腎中藥具有雌激素樣作用，如補(bǔ)骨脂、紫石英、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉等，能夠提高子宮內(nèi)膜對孕卵的容受性。肖承悰教授[11]認(rèn)為腎氣或心氣虧損，胞脈機(jī)能失常，子宮內(nèi)膜變薄或血流受阻，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降。其經(jīng)驗(yàn)方“二補(bǔ)助育湯”具有補(bǔ)腎氣、通胞脈之效，能有效地改善子宮膜血流，促進(jìn)胚胎的發(fā)育及著床。陳雪梅[12]研究發(fā)現(xiàn)針刺關(guān)元、中極、子宮、三陰交、歸來、血海等穴位亦能改善子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)，提高子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高著床率。

4 移植后期

胚胎植入后，此期以助囊胚發(fā)育和安胎為重點(diǎn)。由于降調(diào)期以及控制性超促排卵期的用藥，打破機(jī)體陰陽平衡的狀態(tài)，此期宜補(bǔ)腎益氣、健脾安胎，少佐疏肝解郁、養(yǎng)心安神。金哲教授[2]認(rèn)為移植之初，媾精之種尚未穩(wěn)固于宮膜當(dāng)中，此時(shí)宜靜。此期用藥“宜固勿燥”，偏于收斂而不辛燥，常用巴戟天、菟絲子、覆盆子等溫腎助陽以建運(yùn)黃體功能；選白術(shù)、山藥、苧麻根等固沖任，健脾安胎，從而降低流產(chǎn)率；忌用附子、肉桂等辛熱溫燥峻補(bǔ)之品以傷及胎元。尤昭玲教授[7]通過中醫(yī)滋補(bǔ)腎精，助膜長養(yǎng)功效，此期中醫(yī)從脾、腎、心論治。選用黨參、黃芪、白術(shù)、蘇梗、苧麻根、山茱萸、肉蓯蓉、山藥、蓮心、桑寄生、石斛、甘草等藥物；取盆腔、脾、腎、心、耳穴貼壓，與此同時(shí)配合藥膳。

5 妊娠期

由于降調(diào)期導(dǎo)致腎虛以及控制性超促排卵期天癸大量泌至，耗損腎之陰陽?！陡登嘀髋啤穂13]指出：“夫胎也者，其實(shí)均不離腎水之養(yǎng)，故腎水足而胎安”。此期宜補(bǔ)腎安胎為大法。

尤昭玲教授[1]臨床補(bǔ)腎喜用桑寄生、菟絲子、山茱萸、山藥等，同時(shí)在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加入黨參、黃芪、大棗等益氣養(yǎng)血之品；配合食療加強(qiáng)固腎健脾安胎之功。金哲教授[2]強(qiáng)調(diào)此期用藥以壽胎丸加白術(shù)、山藥、苧麻根補(bǔ)腎、健脾，固系胎元。董娟等[14-17]認(rèn)為，補(bǔ)腎健脾藥能強(qiáng)壯、鎮(zhèn)靜、抑制子宮平滑肌收縮，提高妊娠期孕激素及其受體水平，同時(shí)能改善免疫功能，促進(jìn)封閉抗體形成，從而達(dá)安胎目的。

輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，給不孕癥患者帶來了新的希望，與此同時(shí)也存在相應(yīng)的一些其他問題，但是妊娠率低也是客觀存在的事實(shí)。本文僅僅是簡單地介紹中醫(yī)藥在輔助生殖技術(shù)的整個(gè)過程中的獨(dú)特作用，但并未涉及在輔助生殖技術(shù)中影響成功率的問題中的應(yīng)用，比如子宮內(nèi)膜容受性的問題，期待有更進(jìn)一步的數(shù)據(jù)證實(shí)傳統(tǒng)中醫(yī)藥在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床安全應(yīng)用中醫(yī)藥提供依據(jù)。