癥狀性頸動脈閉塞的介入開通治療

崔艷峰 祖茂衡 高志康 王洵 徐浩

2005年Terada等[1]首次報道利用介入技術開通閉塞的頸內(nèi)動脈，隨后國內(nèi)外有更多的頸內(nèi)動脈閉塞開通的報道[2-6]。隨著介入技術與材料的進步，采用介入技術開通閉塞的頸內(nèi)動脈有更高的可行性及安全性。本文就徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院介入科診斷和開通治療的17例頸動脈閉塞患者作初步的總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料與臨床表現(xiàn)

自2011年7月—2017年12月，我科共治療癥狀性頸動脈閉塞患者17例，其中男15例，女2例，年齡58～81歲，平均（68.9±6.7）歲?；颊哂胁煌潭鹊念^暈，短暫性腦缺血發(fā)作。既往有高血壓病史9例，有糖尿病病史4例。

1.2 影像學資料

所有患者均行CT或MR檢查，評估梗死范圍，排除大面積腦梗死患者。所有患者術前均行頭頸部CTA檢查，評估病變情況。

1.3 治療方法

術前3～5日開始口服雙抗。所有患者均在局麻狀態(tài)下進行介入開通治療。采用Seldinger技術穿刺股動脈并置入8F動脈鞘，將8F導引導管置于頸總動脈，并選擇合適的投照角度。術中肝素化。使用微導管（ProGreat ，日本泰爾茂）通過微導管閉塞段，并微導管造影明確遠端血管情況，若通過困難改用4F 的MPA1導管（美國Cordis公司）。經(jīng)過交換導絲，于遠端置入保護傘（Spider美國EV3），在保護傘保護下，擴張閉塞段，并置入支架。然后回收保護傘。術畢時使用血管縫合器縫合穿刺點。術后雙抗3個月，然后長期口服腸溶阿司匹林。

1.4 隨訪

患者出院后每月門診復查，未來復查者電話隨訪。

2 結(jié)果

17例患者14例采用介入方法開通成功。3例患者失敗，其中2例為開通過程中出現(xiàn)嚴重夾層，手術終止。另外1例開通后，發(fā)現(xiàn)巖骨段存在動靜脈瘺而終止手術。14例成功開通的患者，4例表現(xiàn)頸動脈起始段次全閉塞，9例表現(xiàn)為頸動脈起始段短節(jié)段閉塞，1例表現(xiàn)為眼動脈段閉塞。所有患者均成功置入保護傘，球囊擴張及支架置入順利。術后控制血壓，預防高灌注及腦出血。

14例介入開通成功患者，術后臨床癥狀均得到改善。3例未成功者，患者臨床癥狀無加重。術后常規(guī)檢查CT，無出血。4例患者CTA隨訪，支架血流通暢，遠端血管較前改善?；颊吲R床隨訪3～6個月，臨床癥狀穩(wěn)定，無新發(fā)癥狀。

3 討論

動脈粥樣硬化是導致頸動脈狹窄或閉塞的主要原因。頸動脈閉塞是動脈硬化自然發(fā)展的結(jié)果，其閉塞的原因為動脈硬化的斑塊的增大或狹窄基礎上的血栓形成導致完全閉塞血管[7]。其發(fā)病機制為遠端栓塞及血流動力學障礙[8]。多項動物實驗表明，腦血管閉塞還可以導致認知功能障礙[9-10]。對于有臨床癥狀，而藥物治療無效者，需考慮開通治療或外科頸動脈內(nèi)膜剝脫術或顱內(nèi)外血管搭橋術。由于外科并發(fā)癥較多，仍不為部分患者接受。介入開通的困難在于閉塞段的確定。頸總動脈造影雖然能診斷頸動脈閉塞。但由于頸動脈近端閉塞后，遠端血管由頸外動脈代償而充盈不足，并逐漸萎縮。因此，在動脈造影晚期注意觀察頸內(nèi)動脈遠端情況，并為微導管通過閉塞段進入遠端真腔提供依據(jù)。微導管進入遠端真腔后造影，并逐步后退，可以明確閉塞段的范圍。我們選擇ProGreat微導管的原因是，該微導管支撐力好，微導絲親水性好，通過能力高。若仍然通過困難，改用4F 的MPA1導管（美國Cordis公司）配合超滑泥鰍導絲通過閉塞段。

目前常用的保護傘有近端保護裝置和遠端保護裝置。近端保護裝置的優(yōu)點是不需要通過病變，術后通過抽吸，清除碎屑，降低腦梗死的發(fā)生率，缺點是阻斷血流，部分患者不能耐受。遠端保護裝置，目前應用較多，根據(jù)我們的經(jīng)驗首選SPIDE，原因是微導絲、微導管通過閉塞段后，可以通過交換導絲引導，將SPIDE保護傘置于遠端，為后續(xù)的球囊擴張及支架置入提供保護。

本組病例中，2例在開通過程中出現(xiàn)夾層。有文獻報道，血管內(nèi)超聲有助于提高開通成功率[11]，若條件允許，建議使用。過度灌注和腦出血，是頸動脈閉塞開通術中術后的嚴重并發(fā)癥，文獻均有報道[12]，術中術后要嚴格控制血壓，避免或減少此類嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

采用介入技術開通治療閉塞的頸動脈具有可行性和安全性，值得臨床進一步研究。

參考文獻

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