當(dāng)歸拈痛湯在皮膚科的應(yīng)用※

李曉紅 王肅杰 王若馨

（黑龍江省大慶市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，黑龍江 大慶 163111）

《蘭室秘藏》之當(dāng)歸拈痛湯，原方主治“濕熱相搏，外受風(fēng)邪，遍身肢節(jié)煩疼，肩背沉重，腳氣腫痛，腳膝生瘡”等癥。筆者本著異病同治的原則，運(yùn)用當(dāng)歸拈痛湯加減治療不同皮膚病，療效顯著?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 過(guò)敏性紫癜案

單某，女，5歲，2013年5月19日首診。病史：5天前外感后出現(xiàn)發(fā)熱頭痛，咽痛，流涕。隨后雙下肢出現(xiàn)暗紅色斑片丘皰疹，患處腫脹，不能行走。刻下：雙下肢暗紅斑片丘皰疹，腫脹，壓之不褪色，發(fā)熱不惡寒，咽痛，口渴，大便黏，小便黃。舌淡紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：葡萄疫。辨證：風(fēng)熱外襲，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀阻脈絡(luò)。治則：清熱利濕，疏風(fēng)通絡(luò)止痛。處方：羌活5 g，太子參5 g，白術(shù)5 g，蒼術(shù)5 g，升麻5 g，茵陳5 g，葛根10 g，甘草5 g，黃芩5 g，知母5 g，黃柏5 g，防風(fēng)5 g，澤瀉5 g，豬苓5 g，地龍5 g，忍冬藤10 g。7劑，水煎服。1周后諸癥盡消，囑患者食清淡，慎起居，避風(fēng)寒。

按：“過(guò)敏性紫癜” 中醫(yī)稱為 “葡萄疫”，多由熱盛迫血，陰虛火旺，氣虛不攝等所致[1]。本例患者平素濕熱內(nèi)蘊(yùn)，與風(fēng)熱相合，風(fēng)濕熱邪流注于下肢，發(fā)為本病。風(fēng)熱外襲肌表，腠理閉塞，故發(fā)熱；風(fēng)熱上擾清竅，故咽痛，流涕；濕熱流注于下肢，局部氣血壅塞，故患處腫脹疼痛；大便黏，小便黃，舌淡紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。針對(duì)濕熱內(nèi)侵，外受風(fēng)熱，經(jīng)絡(luò)瘀阻之病機(jī)，選用當(dāng)歸拈痛湯加減治療。原方減清濕熱止癢的苦參，加地龍以活血通絡(luò)止痛，忍冬藤清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)。由于病程短，且為風(fēng)熱陽(yáng)邪侵襲肌表，故藥到病除，收效甚捷。

2 痛風(fēng)案

魏某某，男，38歲。2009年7月初診。主訴：左足

趾及踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，反復(fù)發(fā)作3年余，加重4天。病史：患者平素喜飲酒，嗜食肥甘厚味、海鮮。3年前出現(xiàn)左足拇趾紅腫疼痛?；?yàn)血尿酸510 μmol/L，診斷“痛風(fēng)”。口服秋水仙堿，癥狀消失。此后經(jīng)常于飲酒及飲食不當(dāng)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，西醫(yī)對(duì)癥治療緩解。但發(fā)病部位逐漸累及到左足踝部位。4天前又因大量飲酒，足部涉水后復(fù)發(fā)?？淘\：局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，不能行走，伴口渴不欲飲，尿黃，心煩，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痹癥（風(fēng)濕熱痹）。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外受風(fēng)寒，脈絡(luò)瘀滯，不通則痛。治以清利濕熱，疏通經(jīng)絡(luò)。方用當(dāng)歸拈痛湯加減。處方：當(dāng)歸15 g，羌活15 g，白術(shù)15 g，茵陳15 g，澤瀉20 g，黃芩10 g，黨參15 g，知母15 g，豬苓15 g，蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，滑石30 g（包煎），升麻15 g，葛根30 g，防風(fēng)15 g，甘草10 g。7劑，水煎服。

二診皮膚發(fā)紅減輕，腫脹明顯，舌淡紅、苔白膩，脈滑微數(shù)。上方減黃柏、知母量為10 g，減滑石，加茯苓20 g，防己20 g。14劑，水煎服。

三診諸癥均明顯緩解，唯舌苔白膩不化，胃脘時(shí)脹悶不舒。二診方加白豆蔻15 g，砂仁10 g（后下）。處方：當(dāng)歸15 g，羌活15 g，白術(shù)15 g，茵陳10 g，澤瀉15 g，知母10 g，豬苓15 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，升麻15 g，黃芩10 g，葛根30 g，防風(fēng)15 g，甘草10 g，茯苓20 g，防己20 g，太子參15 g。14劑后局部關(guān)節(jié)紅腫疼痛消失，舌淡紅，苔薄白，脈微滑不數(shù)。囑患者忌酒、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、肥甘厚味飲食，避風(fēng)寒。

按： “痛風(fēng)”屬中醫(yī) “痹癥”范疇。本例患者，長(zhǎng)期飲酒及嗜食肥甘厚味、海鮮等飲食，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外受風(fēng)寒，經(jīng)絡(luò)瘀滯，不通則痛。一診以當(dāng)歸拈痛湯外散風(fēng)寒，內(nèi)清濕熱。由于患者濕熱較重，加滑石以增強(qiáng)利濕清熱之功。二診熱邪減輕，濕邪較重，故減知母、黃柏清熱藥的劑量及滑石，加健脾利濕的茯苓、防己。三診仍見苔膩，為濕邪不化阻礙脾胃運(yùn)化，故加行氣之砂仁、白豆蔻。濕邪重濁黏膩，纏綿難愈，諸藥相合，經(jīng)清熱化濕，健脾行氣，疏風(fēng)散寒止痛治療，諸癥消失而痊愈。

3 急性濕疹案

葛某某，男，34歲。2014年2月18日首診。病史：10余日前雙小腿出現(xiàn)散在的紅斑丘疹伴瘙癢，自行口服抗過(guò)敏藥“鹽酸西替利嗪片”，外用激素類藥膏（具體不詳），癥狀不見好轉(zhuǎn)且面積逐漸擴(kuò)大，瘙癢夜不能寐?？滔拢褐苌砑t斑丘疹伴瘙癢，大便正常，小便黃，無(wú)口渴。舌暗紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：濕瘡。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)邪。治則：清熱利濕，疏風(fēng)止癢。處方：羌活15 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，黨參15 g，升麻10 g，茵陳15 g，葛根30 g，甘草10 g，知母10 g，黃柏10 g，防風(fēng)15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，當(dāng)歸15 g，苦參10 g，黃芩10 g。7劑，水煎內(nèi)服。

二診：服上方后周身紅斑丘疹及瘙癢明顯緩解，口唇起白色水皰，微疼，舌暗紅、苔薄白，脈滑數(shù)。上方加土茯苓20 g。7劑，水煎內(nèi)服。

三診：周身紅斑丘疹基本消退，瘙癢不明顯，腹瀉，1日2次，無(wú)腹痛。口唇部水皰消退。舌淡暗紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。上方去知母，白術(shù)改炒用，方藥如下：羌活15 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，豬苓15 g，黨參15 g，升麻10 g，茵陳15 g，葛根30 g，甘草10 g，黃柏10 g，防風(fēng)15 g，澤瀉15 g，當(dāng)歸15 g，土茯苓20 g，黃芩10 g。7劑盡，諸癥盡消。

按：“濕疹”中醫(yī)稱 “濕瘡”。多由脾虛生濕，日久化熱所致。本患平素濕熱內(nèi)蘊(yùn)，與風(fēng)邪相合，風(fēng)濕熱外發(fā)于肌膚，故周身紅斑丘疹；風(fēng)性輕揚(yáng)，善行而數(shù)變，肌膚失養(yǎng)，故皮疹瘙癢。一診以當(dāng)歸拈痛湯原方口服。二診患者口唇起水皰，加土茯苓以加強(qiáng)利濕熱之功。三診服藥腹瀉，故改生白術(shù)為炒白術(shù)，減知母等寒涼藥以護(hù)脾胃，綜合調(diào)治，諸癥消失而痊愈。

4 結(jié)節(jié)性紅斑案

王某，男，47歲。2010年4月11日首診。病史：該患平素嗜酒及肥甘厚味。3天前飲酒受涼后出現(xiàn)周身肌肉及關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)雙下肢出現(xiàn)疼痛性硬結(jié)，口渴不欲飲，尿黃，心煩。無(wú)發(fā)熱。舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：瓜藤纏。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外受風(fēng)寒，經(jīng)絡(luò)瘀阻。治則：清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)止痛。處方：當(dāng)歸20 g，茵陳15 g，澤瀉15 g，知母15 g，黨參15 g，豬苓15 g，羌活15 g，黃芩10 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，茯苓15 g，升麻15 g，防風(fēng)15 g，甘草10 g，葛根30 g。7劑，水煎內(nèi)服，每日2次。

二診：服藥后周身肌肉關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，雙下肢結(jié)節(jié)顏色變淡，留有淡紅色硬結(jié)，觸痛。上方加地龍15 g。繼服14劑而痊愈。

按： “結(jié)節(jié)性紅斑”中醫(yī)稱 “瓜藤纏”。為外受風(fēng)寒邪氣，內(nèi)有濕熱蘊(yùn)結(jié)于肌肉關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)阻塞而發(fā)病。風(fēng)寒外襲，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯于肌肉關(guān)節(jié)，故周身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，下肢結(jié)節(jié)；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，津液不能上承，故口渴不欲飲。濕熱上擾心神，故心煩；膀胱濕熱，故尿黃。由于涉及到肢節(jié)煩疼癥，故一診當(dāng)歸拈痛湯減去清熱利濕止癢之苦參。二診加地龍以疏通下肢之瘀滯。諸藥相合，風(fēng)寒散，濕熱除，血脈通而痊愈。

5 帶狀皰疹案

江某，女，25歲。2008年5月12日初診。主訴：右下肢紅斑丘皰疹伴疼痛3天。病史：平素嗜食辛辣飲食。3天前汗出受風(fēng)后出現(xiàn)右大腿后側(cè)紅斑丘皰疹伴疼痛，皮疹面積逐漸擴(kuò)大至小腿，疼痛難忍?？滔拢嚎诳?，口渴，皮疹呈帶狀，簇集性水皰，色紅，有的有滲出。舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：蛇串瘡。證屬：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外受風(fēng)寒，經(jīng)絡(luò)淤阻。治則：清熱利濕，外散風(fēng)寒，通絡(luò)止痛。當(dāng)歸拈痛湯加減。方藥：當(dāng)歸15 g，羌活15 g，白術(shù)15 g，黃芩10 g，蒼術(shù)15 g，升麻15 g，茵陳15 g，葛根30 g，甘草10 g，澤瀉20 g，知母15 g，豬苓15 g，黃柏15 g，滑石30 g（包煎），防風(fēng)15 g，絡(luò)石藤30 g，忍冬藤30 g。7付。

二診：紅斑顏色變淡，水皰逐漸收斂，疼痛減輕。自覺(jué)服藥后胃脹，食欲不振，舌紅、苔淡黃膩，脈滑微數(shù)。上方黃柏、知母量減至10 g，加砂仁10 g（后下），炒麥芽20 g。7付。

三診：藥后皮疹消，疼痛輕微，胃納可。大便微稀，日2次。舌淡紅、苔白微膩，脈細(xì)滑。上方生白術(shù)改炒白術(shù)加太子參20 g。7劑。諸癥消除而痊愈。

按： “帶狀皰疹”中醫(yī)稱 “蛇串瘡”。本患中醫(yī)辨證為濕熱下注，外感風(fēng)寒，經(jīng)脈瘀阻，外發(fā)肌膚。一診濕熱重，故當(dāng)歸拈痛湯減人參；加滑石協(xié)助清利濕熱；加絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，解毒消腫；加忍冬藤清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)[2]。二診熱邪漸輕，寒涼藥物傷胃，故減輕清熱之黃柏、知母的量，加砂仁、炒麥芽消食行氣和胃。三診寒涼藥傷脾，故加健脾之太子參，改炒白術(shù)。辨證調(diào)治，寒邪外散，濕熱內(nèi)除，經(jīng)絡(luò)通暢，諸癥悉消。

《蘭室秘藏》之當(dāng)歸拈痛湯[3]，原方主治濕熱相搏，外受風(fēng)邪，遍身肢節(jié)煩疼，肩背沉重，腳氣腫痛，腳膝生瘡等癥。方中羌活透關(guān)節(jié)，防風(fēng)散風(fēng)濕為君；升葛味薄引而上行，苦以發(fā)之；白術(shù)甘溫和平，蒼術(shù)辛溫，健脾燥濕為臣；苦參、黃芩、知母、茵陳清利濕熱，苦寒以治肢節(jié)煩痛；血雍不流則為痛，當(dāng)歸辛溫以散之；人參甘溫，補(bǔ)養(yǎng)正氣，使苦寒不傷脾胃；治濕不利小便，非其治也，豬苓、澤瀉甘淡咸平，導(dǎo)其留飲為佐；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥為使。諸藥相合，共奏清熱利濕，疏風(fēng)止痛之功。

本方體現(xiàn)了李東垣“健脾升陽(yáng)除濕”的治療思路。合苦燥、淡滲、散風(fēng)、升陽(yáng)除濕于一方，盡其祛濕之力；并佐以益氣養(yǎng)血，寓扶正于驅(qū)邪之中，深得配伍之妙，即濕熱內(nèi)蘊(yùn)，多源于脾，益氣與升陽(yáng)藥相合，則脾旺而清升濁降，熱無(wú)以伏；風(fēng)濕熱痹阻脈，必傷陰血，是養(yǎng)血益陰與苦辛滲利相伍，不僅無(wú)陰柔滋膩之痹，卻有防其傷陰耗液而顧護(hù)陰血之功[3]。

筆者應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯加減治療各種皮膚病，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治，治病求本，異病同治的原則。盡管病例3沒(méi)有經(jīng)絡(luò)阻滯而出現(xiàn)肢節(jié)疼痛的癥狀，但由于契合了濕熱內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)邪外襲的病機(jī)，故應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯清熱利濕，疏風(fēng)止癢而取得了良好的療效。