封閉負壓引流技術聯合皮膚牽張器在斷肢再植術中的應用研究

康立耕

（泰安市中醫(yī)醫(yī)院 骨二科，山東 泰安 271001）

0 引言

如何能夠盡量的保護創(chuàng)面，又能促進創(chuàng)面早期閉合。便是本課題要研究的內容，封閉負壓引流技術（VSD）聯合皮膚牽張器在斷肢再植中的應用能夠較好處理這一難題。近年來，隨著我國經濟水平的發(fā)展，意外事故的發(fā)生幾率也呈增高趨勢，并且外傷的復雜性和嚴重性都有所增加，肢體離斷傷是骨科醫(yī)生經常要面對的難題。

患者肢體離斷傷時，患肢所承受的暴力很大，導致局部的皮膚軟組織及血管、神經、骨骼均都會受到嚴重的破壞，并導致離斷，需要立即行斷肢再植術[1]。斷肢再植術在我國已經有40多年的歷史了，近幾年，隨著顯微外科的發(fā)展，斷肢技術的發(fā)展也很迅速，由于人們生活水平的提高，對生活質量的要求也越來越高。雖然斷肢再植的成活率較高，但是仍存在的諸多的問題。仍然會有相當一部分的再植失敗的病例，因此找到影響再植失敗的因素至關重要。影響斷肢再植成活的因素很多，有醫(yī)師的技術、患者的年齡、血管損傷的程度、肢體污染的程度、離斷的時間、離斷肢體的保存與運送措施、肢體清創(chuàng)灌注的處理、術后處理等等。利器切割傷、易于成活，鈍器切割、局部擠壓、撕脫傷成活幾率較小，廣泛擠壓傷、碾挫傷難以成活。再植手術的焦點也由遠端肢體在受傷的成活轉為再植術后的功能上[2]。即使再植術后肢體已經成活，卻沒有肢體功能，那再植術仍然是不成功的。術后患者如果出現感染、低蛋白血癥、軟組織大量壞死都導致患者有生命危險[3]?；颊唠x斷傷來醫(yī)院后，醫(yī)生在根據患者的受傷時間、殘端肢體的損傷程度，考慮是否行斷肢再植術。術后在肢體成活的基礎上，后期配合主動及被動功能鍛煉。臨床在面對創(chuàng)面較嚴重的肢體離斷時，醫(yī)生在吻合完血管神經術后，由于創(chuàng)面的嚴重的碾挫傷，創(chuàng)面仍無法閉合，創(chuàng)面的暴露，會增加感染的風險，頻繁的換藥，病人的疼痛難以忍受，反復的搬動肢體，也會增加肢體壞死的風險。封閉負壓引流技術（VSD）聯合皮膚牽張器在斷肢再植中的應用能夠較好處理這一難題。

皮膚牽張器，是近年來比較盛行的促進創(chuàng)面修復的器械。應用該器械的原理是通過外力將創(chuàng)緣兩邊正常皮膚像中央牽拉，利用皮膚的延展性，通過線性的負荷，增加皮膚的長度，從而達到促進軟組織增生延長的目的。

封閉負壓引流術（VSD），起源于20世紀90年代，由德國ULM大學創(chuàng)傷外科Fleischmann博士首創(chuàng)。

在斷肢再植手術中上，我科率先將封閉負壓引流技術（VSD）與皮膚牽張器相結合，根據手術效果的數據分析，進行了一系列的記錄、分析和研究。方法如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性分析泰安市中醫(yī)醫(yī)院骨二科在2014年1月至2016年1月收治的斷肢再植的病例12例，受傷原因包括交通傷、墜落傷、工傷等，本課題納入患者肢體離斷的部位均在四肢的長骨部位。在2014年1月至2016年1月收治的斷肢再植的病例12例，以“實驗組”標注，選取2012年1月至2014年1月在未使用封閉負壓引流技術聯合皮膚牽張器時的斷肢再植手術的患者共12例記錄數據以“對照組”注明。

1.2 治療方法

（1）斷肢再植術:①清創(chuàng)術：創(chuàng)面用雙氧水及生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，由淺入深徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織。斷肢肢體清創(chuàng)時，肢體末端朝上，以避免栓子進入血管，增加感染和血栓風險。稀碘伏紗布浸潤創(chuàng)面5分鐘，生理鹽水沖洗。②骨支架的建立用外固定架或鋼板鋼釘固定骨折，力求簡單、迅速、穩(wěn)定、可靠。③吻合血管、神經。④吻合肌肉肌腱組織。

（2）沿創(chuàng)面長軸方向放置皮膚牽張器，根據創(chuàng)面血運情況逐步調整牽張器的壓力大小。穿針方法：①最少由兩枚骨牽引針組成，直徑1.5mm-2mm；②骨牽引針距創(chuàng)面緣的最佳距離為0.5-1cm左右；③骨牽引針間斷穿入皮膚，間隔寬度為1.5-2cm；④骨牽引針穿入深度不能進入深筋膜層；⑤術后嚴密觀察牽張皮膚邊緣血運，根據牽張皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度決定調節(jié)壓力的大小。

1.3 觀察指標

愈合率：術后更換封閉負壓引流器時，觀察肉芽組織生長情況，采用求積儀（QCJ-I型）測量創(chuàng)面面積大小，計算愈合率。愈合率=（1-現傷口面積÷原傷口面積）×100%。消腫率：用軟尺分別測量傷后患側、健側同一部位矢狀徑或冠狀徑，并計算腫脹值和消腫率。公式：消腫率=（最大腫脹值-第n周腫脹值）/最大腫脹值×100%[4]。

2 結果

應用封閉負壓引流技術（VSD）聯合皮膚牽張器的實驗組在第1-5周后，愈合率明顯的高于未應用封閉負壓引流技術（VSD）聯合皮膚牽張器的對照組，經t檢驗，差異有明顯的意義（P＜0.05）。根據測量的矢狀徑或冠狀經，發(fā)現患肢傷后1周最明顯，即最大腫脹值為1周的腫脹值，之后腫脹逐漸消退。觀察發(fā)現，對照組較實驗組在腫脹值和消腫率的對比上，差異明顯，實驗組在腫脹值和消腫率的數值明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

應用封閉負壓引流技術（VSD）后，創(chuàng)面愈合時，血管管腔發(fā)育會更成熟，血管內皮細胞及支持細胞形態(tài)更完整。局部的創(chuàng)傷會影響到全身，壞死組織和細菌造成的毒素會導致患者發(fā)燒、白細胞的增多、血沉和C反應蛋白的數值升高，嚴重的會導致敗血癥和膿毒血癥，甚至發(fā)生更大的危險[5]。而封閉負壓引流技術（VSD）的應用就大大的減少了這些并發(fā)癥的發(fā)生。它對局部的血運的改善、能把創(chuàng)面的壞死組織吸收掉，能夠減輕局部的水腫。

通過皮膚牽張器，以最快的速度增加了皮膚的延展，并在封閉負壓引流器的保護下，避免了細菌的侵入。

封閉負壓引流技術（VSD）聯合皮膚牽張器能夠促進局部的血液循環(huán)改善，大大了提高了局部的抗病能力[6]。給創(chuàng)面一個相對穩(wěn)定的負壓創(chuàng)面，有力的改善了細胞的微環(huán)境，減輕了毒素對細胞的影響，有力的促進了細胞的恢復[7]。抑制了慢性炎癥，對表層的肉芽組織和血管的再生提供較好的物質基礎[8]；

綜上所述，封閉負壓吸引技術（VSD）聯合皮膚牽張器在斷肢再植手術中，特別是創(chuàng)面軟組織挫傷嚴重的病患中，有著其他方法無法比擬的優(yōu)勢，且適應癥、禁忌癥明確，兩者的聯合，最大程度的促進了斷肢再植手術的成功，改善了局部的血液循環(huán)，保護了神經組織。通過本實驗研究的開展，進一步的驗證了這一結論，隨著臨床研究、分子研究的深入，隨著技術和材料的不斷的更新和完善，臨床有著巨大的應用空間和研究空間。

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