中醫(yī)醫(yī)院外科住院醫(yī)師文字書寫能力規(guī)范化培訓(xùn)的思考※

徐 強 盧旭亞 彭 娟 張朝暉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津 300250）

自2015年開始，我國全面啟動了以“5+3”為主要模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，不但所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷的臨床醫(yī)生需要進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，研究生期間的醫(yī)學(xué)生亦須接受相應(yīng)培訓(xùn)，并執(zhí)行與之相同的相關(guān)考核制度。這對于進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)具有重要意義。外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是其中重要的組成部分。我國外科許多領(lǐng)域都取得了令人矚目的成績，但我國的醫(yī)療體系和醫(yī)學(xué)教育制度與國際標(biāo)準(zhǔn)存在較大差別，具有一定的嚴(yán)重性和緊迫性[1]。

與內(nèi)科相比，外科屬于醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)性操作相結(jié)合更為緊密的學(xué)科，且在一定程度上更加偏重于技術(shù)操作，因此在培訓(xùn)過程中對于外科醫(yī)師的文字書寫能力不甚重視，這一點在中醫(yī)醫(yī)院尤為突出。由于中醫(yī)醫(yī)院外科與西醫(yī)醫(yī)院無論是硬件條件、病種還是帶教能力方面均存在著較大的差距，因此導(dǎo)致很多在中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的外科醫(yī)師在臨床過程中欠缺文字表達(dá)能力，在病歷書寫、論文撰寫及科學(xué)研究中無法將實踐經(jīng)驗?zāi)毧偨Y(jié)，這不但禁錮了自身發(fā)展，而且有可能因文字表達(dá)錯誤而發(fā)生相應(yīng)的醫(yī)療糾紛，成為臨床過程中的隱患。前蘇聯(lián)著名教育家蘇霍姆林斯基指出：“勞動，不僅僅意味著實際能力和技巧，而且首先意味著智力的發(fā)展，意味著思維和語言的修養(yǎng)。”因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，對于中醫(yī)醫(yī)院外科醫(yī)師語言文字的書寫表達(dá)能力的培養(yǎng)顯得尤為重要和必要?，F(xiàn)對外科規(guī)范化培訓(xùn)中病歷書寫、論文撰寫等方面的問題及解決策略進(jìn)行簡要探討。

1 病歷書寫

外科住院醫(yī)師的培養(yǎng)普遍對實踐技能的操作的重視程度高于病歷書寫，因此造成了規(guī)范化培訓(xùn)中外科住院醫(yī)師的病歷書寫問題較為普遍且嚴(yán)重，這不但影響對病情的分析判斷，對于醫(yī)師業(yè)務(wù)水平以及臨床能力的提高造成阻礙，更有可能成為醫(yī)患糾紛的隱患。

中醫(yī)醫(yī)院的外科醫(yī)師肩負(fù)著手術(shù)操作、內(nèi)科治療、中醫(yī)辨證等多重臨床任務(wù)，但由于專業(yè)的特殊性，往往外科醫(yī)師在臨床中更偏向于手術(shù)及相關(guān)技能操作，因此無論對于帶教老師還是規(guī)培醫(yī)師而言，本身存在著對于病歷書寫的不重視甚至厭煩的心理。而中醫(yī)醫(yī)院由于其自身特點，在外科疾病的病歷書寫方面還需加入辨證論治、中醫(yī)內(nèi)外治療等帶有明顯中醫(yī)特色的內(nèi)容，因此病歷的書寫任務(wù)更加繁重。帶教老師方面，由于自身臨床任務(wù)較重，尤其是連續(xù)手術(shù)造成病歷的書寫不夠及時、不夠詳細(xì)，甚至自身對病歷書寫具有排斥和漠視心理，往往交由規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行書寫，而外科規(guī)培醫(yī)師對于病歷書寫的興趣往往不如臨床操作及手術(shù)等直觀處理病情強烈，加之自身未進(jìn)行系統(tǒng)的病歷書寫培訓(xùn)，且由于時間原因不能及時經(jīng)帶教老師審核，往往造成病歷書寫質(zhì)量欠佳。一般來說，出現(xiàn)造成的病歷書寫問題往往是：（1）過于單一，往往只專注于某一部位或器官的重點檢查，而忽視全身檢查；（2）過于簡單，在書寫記錄過程中對于陽性指征有相關(guān)記載，但對于有價值的陰性指征則往往忽略；（3）千篇一律，主要是病程記錄和查房記錄等，在電子病歷普及下往往不假思索地復(fù)制粘貼，看不到不同患者病情的特點，抹殺了之間的差別，在很大程度上失去了再現(xiàn)臨床的目的；（4）因粗心大意造成的錯別字及明顯錯誤也是重要特征之一，如患者病在左足，而病歷內(nèi)容寫的卻是右足等等，嚴(yán)重者甚至造成患者姓名、年齡等自然信息的替換。

由于病歷屬醫(yī)療機構(gòu)舉證的法律依據(jù)，直接影響醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定[2]，因此在病歷書方面，無論是帶教老師還是住院醫(yī)師都應(yīng)該對其引起足夠的重視。尤其是帶教老師方面，在臨床過程中一定要做到以身作則，保證自己臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，進(jìn)而體現(xiàn)在病歷書寫上，無論外科臨床工作多么緊張，都不要放松對病歷的重視，即使要規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫，也要做到放手不放眼，對于每一個細(xì)節(jié)要百分之百了然于胸。在臨床教學(xué)過程中，帶教老師應(yīng)強調(diào)醫(yī)療文書作為法律證據(jù)的重要性，要求規(guī)培醫(yī)師以實事求是的態(tài)度，認(rèn)真地書寫病歷，避免出現(xiàn)“問題病案”[3]。此外，在臨床帶教尤其是教學(xué)查房過程中，一定要針對患者個體情況進(jìn)行較為詳細(xì)的問診和查體，并對所查疾病的發(fā)生、發(fā)展、愈后以及目前的治療詳細(xì)講解給規(guī)培醫(yī)師，使其對該病有一個全面的認(rèn)識，并當(dāng)場答疑解惑，尤其對于術(shù)前、術(shù)后患者，查房過程中更要體現(xiàn)出外科特點，使其不至于在病歷書寫過程中無處下筆。查房完畢后，要敦促規(guī)培醫(yī)師按照病歷書寫要求及時完成相關(guān)記錄，避免工作拖延而造成不良后果。

2 論文撰寫

在目前國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)普遍要求取消以論文課題作為晉升依據(jù)的呼聲下，外科規(guī)培醫(yī)師不可避免地因臨床工作的繁重和自身能力的欠缺而受其影響，甚至產(chǎn)生趨同心理。較內(nèi)科而言，外科規(guī)培醫(yī)師主要以男性為主，能夠勝任以技術(shù)操作為主的外科臨床工作，但語言表達(dá)能力欠佳，加之中醫(yī)醫(yī)院本身外科基礎(chǔ)較弱，部分中醫(yī)外科藥物及技術(shù)手段逐漸被西醫(yī)手術(shù)取代，故中醫(yī)醫(yī)院的外科規(guī)培醫(yī)師在臨床經(jīng)驗的積累以及自身文字表達(dá)能力較為薄弱，論文撰寫能力方面存在欠缺。但是，由于目前晉升體系的評價具有一定復(fù)雜性，因此以文字為基礎(chǔ)的論文及課題仍然為較公平的評價指標(biāo)。而文字書寫能力在客觀上能夠?qū)τ诩膊∵M(jìn)行歸納、梳理和總結(jié)，能夠理清醫(yī)師的臨床思路，避免重復(fù)錯誤的經(jīng)驗，同時激發(fā)靈感，從另一方面促進(jìn)臨床能力的提升。因此在這種大環(huán)境下，適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境要求，提升論文撰寫和課題申報能力則是規(guī)培醫(yī)師提升的主要路徑。

文字功底與寫作能力反映了一個人的文化底蘊、知識面、思考深度與駕馭文字的能力，是知識型醫(yī)生、高素質(zhì)人才的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)學(xué)工作者社會責(zé)任感的一種展示[4]。由于以往外科醫(yī)師對于經(jīng)驗的依賴性過強，通過多臨床、多手術(shù)的強化培訓(xùn)下確實能夠取得立竿見影的效果，因此多被高年資醫(yī)師推崇，但隨著信息時代的到來，醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要以論文為媒介進(jìn)行有效傳播，需要以科研課題的形式進(jìn)行深入拓展，很多醫(yī)學(xué)知識更新極快，需要在不斷的自我否定過程中發(fā)展新理論和新治法，因此在新時代年輕醫(yī)師必須摒棄以往舊觀念而與時俱進(jìn)。一般而言，中醫(yī)醫(yī)院的外科主要以瘡瘍、肛腸等中醫(yī)外科特點較為突出的學(xué)科?？票容^常見，而對于胸外科、腹部外科、整形外科、泌尿外科等培訓(xùn)相對較少，無論是臨床研究還是基礎(chǔ)研究均存在著較大困難，主要表現(xiàn)為：（1）選題無新意，往往采用中醫(yī)藥治療的外科疾病大部分已有成熟的診療方案，且由于中醫(yī)院自身條件無法進(jìn)行相關(guān)理論和技術(shù)創(chuàng)新；（2）論文撰寫不規(guī)范，與西醫(yī)外科論文相比，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合外科論文普遍存在科研設(shè)計不合理、觀察指標(biāo)選擇不當(dāng)、甚至條理不清等問題；（3）在西醫(yī)為主流醫(yī)學(xué)的環(huán)境下，采取中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療方法治療外科疾病被認(rèn)同率較低，較普通外科而言中醫(yī)外科往往在西醫(yī)的評價體系中不能很好突出自身特色，造成拒稿率較高，使得很多年輕醫(yī)師喪失寫作興趣，轉(zhuǎn)而專攻臨床。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是令醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)楹细竦尼t(yī)師最關(guān)鍵的一站，對于醫(yī)學(xué)生的職業(yè)規(guī)劃具有深遠(yuǎn)的影響，如不能在早期培養(yǎng)過硬的文字表達(dá)和書寫能力，外科規(guī)培醫(yī)師會逐漸向“手術(shù)匠”轉(zhuǎn)化，在今后的職業(yè)發(fā)展中會因此受到較為嚴(yán)重的阻礙。在中醫(yī)醫(yī)院，外科多被邊緣化，但中醫(yī)醫(yī)院在培養(yǎng)外科規(guī)培醫(yī)師過程中需要發(fā)揮自身特色，同時要吸取西醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)和科學(xué)的實驗手段。在規(guī)范化培訓(xùn)期間，需要突出中醫(yī)外科的特色，令規(guī)培醫(yī)師親眼見識中醫(yī)外科的療效，并通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、教學(xué)查房、病例討論過程中激發(fā)學(xué)生的思維[5]，使其碰撞出科研的火花，同時邀請西醫(yī)院校的知名教授、主任醫(yī)師、研究員等開展講座，樹立學(xué)生的科研思維，規(guī)范外科科研論文寫作，并有意識地在臨床之余進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，從而提升外科規(guī)培醫(yī)師在中醫(yī)醫(yī)院的論文寫作能力。

3 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)知識的傳承和創(chuàng)新要依靠文字的積累才能實現(xiàn)。誠然中醫(yī)醫(yī)院外科規(guī)培醫(yī)師文字書寫方面存在一定的欠缺，但只要認(rèn)清差距，從自身做起，依靠科學(xué)的培訓(xùn)方法，突出自身優(yōu)勢，仍然可做到臨床與文字書寫兩不誤，為我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)更加優(yōu)異的人才。