辨證推拿治療小兒暑熱病66例的臨床體會(huì)

王彥軍 鄧小玲 馮燕華 張勝男

（1 江西省兒童醫(yī)院小兒康復(fù)中心，江西 南昌 330006；2 南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330008；3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，上海 200437）

暑熱病，又稱小兒夏季熱，好發(fā)于3歲以下兒童的一種季節(jié)性疾病，臨床以入夏天氣炎熱時(shí)長(zhǎng)期發(fā)熱，伴口渴多飲、多尿、少汗或無汗為主要臨床特征，病程較長(zhǎng)。好發(fā)于南方地區(qū)，主要與氣候炎熱相關(guān)，特別是號(hào)稱“魚米之鄉(xiāng)”的江西，屬于亞熱帶季風(fēng)濕潤(rùn)氣候，是暑熱病的高發(fā)區(qū)域。據(jù)本院信息科統(tǒng)計(jì)，近兩年診斷為暑熱病或夏季熱患兒超過千人次。中醫(yī)辨證施治此病，特別運(yùn)用小兒推拿綠色手法治療，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整理收集我院2016年5月—2017年10月確診為暑熱病患者，隨機(jī)統(tǒng)計(jì)經(jīng)我科運(yùn)用中醫(yī)辨證推拿治療66例患兒。年齡最小6個(gè)月，最大3歲；男38例，女28例；病程長(zhǎng)短不等。

1.2 入選與診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）參照《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中的暑熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合國(guó)際疾病分類（ICD-10）的疾病分類方法。（2） 臨床癥狀：進(jìn)入長(zhǎng)夏，年齡最小6個(gè)月，最大3歲，長(zhǎng)期發(fā)熱不退，體溫一般在38～40℃，無固定熱型，病程短者20 d，多數(shù)持續(xù)1個(gè)月，甚至連續(xù)2年多發(fā)作，體溫隨氣溫的上升而變化，環(huán)境氣溫降低或在陰涼環(huán)境下均可自行緩解，同時(shí)伴有口渴、多飲、多尿、少汗或無汗。（3）體格檢查除咽部稍充血外，無其他特殊陽性體征，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查及X線胸透檢查無明顯異常，并排除其他疾病所致的發(fā)熱性疾病。（4）患兒監(jiān)護(hù)人同意接受采用中醫(yī)辨證推拿治療。（5）符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

2 辨證推拿治療

推拿治療基礎(chǔ)方：水底撈月、清天河水、推三關(guān)、退六腑、推天柱骨、推脊[2]。

2.1 外感暑邪證 入夏體溫高熱持續(xù)，無汗，多飲，多尿，精神疲倦，胃納不佳，偶有上呼吸道癥狀，苔白膩，脈滑數(shù)。此型多見于發(fā)病初起。入夏暑熱之邪較盛，侵犯小兒肺衛(wèi)，小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，肌膚腠理疏薄，邪在衛(wèi)表，衛(wèi)外不固，外感暑熱之邪所致。治則：清熱解暑、化溫和中。選穴及手法：清脾經(jīng)、清肺經(jīng)各100次、開天門、推坎宮、揉太陽各150次；高熱煩渴者加拿橋弓、清大腸、清小腸、揉精寧、威靈各150次；咳嗽者加揉天突、按揉膻中各100次、擦胸3分鐘；嘔吐者加揉天突、推天柱、揉膻中各50次、開璇璣10次；腹瀉者加補(bǔ)脾經(jīng)、揉中脘、補(bǔ)大腸、補(bǔ)小腸、揉龜尾、按揉足三里各100次、摩腹3 min。

2.2 暑傷氣陰證 體溫逐漸增高，持續(xù)發(fā)熱、明顯多見口渴、多飲、汗閉、煩躁，精神和食欲均尚可；發(fā)熱偶見早輕暮重；口唇及皮膚干燥，舌苔薄，質(zhì)紅絳，脈滑數(shù)。此型由于暑熱之邪入里，久熱耗傷肺胃津氣，或小兒體質(zhì)陰虛復(fù)患本病所致。治則：消暑益氣、滋陰護(hù)陰、泄熱。選穴及手法：開天門、推坎宮、清肺經(jīng)、揉二馬、推擦涌泉、按揉足三里各50次；汗少或無汗者加補(bǔ)脾經(jīng)、按風(fēng)池、掐揉二扇門各50次、拿肩井3次；煩躁不安者加清肝經(jīng)、清心經(jīng)、按揉小天心、掐揉精寧、威靈各100次、拿合谷3～5次；小便次多無度者加補(bǔ)腎經(jīng)100次、揉丹田3 min、摩腎紋、揉腎俞、揉三陰交各100次；胃熱偏重者加推掐板門、清胃經(jīng)、退六腑、清大腸、清小腸各100次。

2.3 下寒上熱證 持續(xù)高熱，多見朝盛暮衰，額見無汗或少汗，面紅無華，口渴多飲，腹部喜暖，胃納呆，精神萎頓，虛煩不安，足脛寒冷，小便清長(zhǎng)，大便稀，舌淡苔少，脈濡沉細(xì)而數(shù)。此型多見久瀉久病后復(fù)患本病，或因先天不足，肝腎本虛，陰陽升降失職所致。故治則：清上溫下，潛陽護(hù)陰。選穴及手法：補(bǔ)腎經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、揉丹田、揉三陰交、揉外勞宮各100次、擦八髎以熱為度，隨癥加減。

2.4 暑傷脾氣證 發(fā)熱不斷、口渴多飲、尿多、少汗，納差，不思飲食，大便溏泄，四肢欠溫，面色 白，形體消瘦，精神萎靡不振，苔薄白質(zhì)淡紅，脈濡。此型大多見于素體脾胃虛弱，或久瀉后身體未恢復(fù)繼患本病或本病日久未愈，傷及脾氣者所致。治則：健脾止瀉，補(bǔ)中益氣。選穴及手法：開天門、推坎宮、補(bǔ)脾、揉板門、按揉足三里、揉脾俞、胃俞、推上七節(jié)骨、揉龜尾各100次，隨癥加減。

2.5 手法要求 推拿手法的基本要求為持久、有力、均勻、柔和[3]。而小兒推拿要求輕而不浮、重而不滯、快而不亂、慢而不斷、輕快柔和、平穩(wěn)著實(shí)，使力道均勻深透到患兒穴位。醫(yī)者在施治前盡量保持手部溫度不易過涼，減少患兒不適。

3 結(jié)果

3.1 療效判斷 參照《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中暑熱病的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。（1）治愈：體溫恢復(fù)正常，各種口渴，多尿及臨床癥狀、體征消失；（3）好轉(zhuǎn)：發(fā)熱減輕，各種口渴，多尿及臨床癥狀、體征改善；（3）無效：仍發(fā)熱或反復(fù)發(fā)燒，各種口渴，多尿及臨床癥狀、體征無改善。

3.2 治療結(jié)果 經(jīng)治療后，持續(xù)發(fā)熱癥狀消失、無反復(fù)者63例；繼續(xù)出現(xiàn)不同程度的低燒者1例；無效2例，總有效率達(dá)到96.97%（64/66）。1個(gè)月后隨訪，61例無復(fù)發(fā)，5例脫落。

4 小結(jié)

暑熱病也屬于中醫(yī)溫病“暑溫”范疇，最早見于《素問·熱論》“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”；又見于雷少逸《時(shí)病論》“夏傷于暑者，謂季夏大暑小暑之令，傷于暑也，其時(shí)天暑地?zé)?，人在其中，感之皆稱暑病”?，F(xiàn)中醫(yī)認(rèn)為該病多為小兒先天元?dú)獠蛔悖缭绠a(chǎn)兒、久病后失調(diào)養(yǎng)，造成氣陰虧虛，或小兒本來脾胃虛弱，以及后天失養(yǎng)，造成體質(zhì)虛弱。盛夏之際，不耐受盛夏炎熱氣候熏蒸，暑熱夾濕邪侵入機(jī)體，邪熱犯表則發(fā)熱，迫津液外泄則身熱、汗多、口渴，暑熱挾濕故汗多而身熱不解。本病主要特點(diǎn)：環(huán)境的溫度越高，體溫越高，與小兒體質(zhì)的羸弱有密切的關(guān)系，病程持久高熱不退。若患此病，每年到長(zhǎng)夏都有可能復(fù)發(fā)，甚至有的小兒可以連續(xù)2～4年復(fù)發(fā)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病主要因?yàn)樾喊l(fā)育遲緩所致，如中樞調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和汗腺的發(fā)育未成熟、不健全，體溫調(diào)節(jié)功能失控[4]，不能有效地控制自身體溫的變化而高熱。

暑熱病目前治療以中藥湯藥和藥膳應(yīng)用最為廣泛，其處方靈活，變化多樣，效果尚可。如陳越[5]自擬清暑溫下湯治療小兒夏季熱32例，認(rèn)為暑熱病是“上盛下虛”，總有效率為93.8%；姜鶴林等[6]運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方石荷飲治療小兒夏季熱54例，總有效率為92.6%；涂仁安等[7]自擬益氣透熱湯加味方治療42例，認(rèn)為暑熱病為脾胃氣虛、濕熱內(nèi)郁，治則以健脾益氣、化濕透熱，總有效率為90.5%。藥膳方眾多，如清涼綠豆湯、清熱豆腐飲[8]；清暑益氣粥、荷葉綠豆粥[9]；蠶繭棗豆粥、荷葉蓮藕粥[10]等。目前由于小兒暑熱病發(fā)病原因不明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只能針對(duì)性治療，尚無有效的治療方案。

小兒推拿治療小兒暑熱病的相關(guān)文獻(xiàn)不多，最近幾年內(nèi)有如趙敏奇等[11]用半刺加拔罐治療方法，治療暑傷肺胃型小兒夏季熱36例，治療組總有效率97.3%明顯優(yōu)于對(duì)照組總有效率83.0%。而我科運(yùn)用小兒推拿手法主要是海派兒科推拿流派手法，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)和中醫(yī)辨證理論為基礎(chǔ)，針對(duì)小兒暑熱病的發(fā)病病因病機(jī)進(jìn)行辨證施治。對(duì)于暑熱病的癥型辨分，主要是根據(jù)在臨床實(shí)踐中的總結(jié)和參考劉真棟[12]辨證治療小兒夏季熱的文獻(xiàn)。本人推拿治療暑熱病基本方釋義，如開天門、推坎宮、揉太陽、清脾經(jīng)、清肺經(jīng)、清天河水以清熱解暑、化溫和中；開天門、分推坎宮、清肺經(jīng)、清天河水、揉二馬、推擦涌泉、按揉足三里以消暑益氣、護(hù)陰泄熱等。

暑熱病主要是先天不足和后天失養(yǎng)引起的小兒體質(zhì)虛弱，暑邪易侵所致，所以發(fā)病期堅(jiān)持治療，恢復(fù)期家庭的護(hù)理也很重要。①適量在室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，注意營(yíng)養(yǎng)。②保持室內(nèi)空氣流通、清爽，盡量避免在暑期高溫天氣外出，或者可以選擇異地避暑。③病后體弱，防止其他并發(fā)癥發(fā)生，多飲水，食欲不好時(shí)盡量設(shè)計(jì)給予每日所消耗的營(yíng)養(yǎng)。④注意小兒情志的調(diào)節(jié)，小兒本來后天脾胃不足，若情志不暢，抑郁憂思傷脾亦可引起發(fā)燒。

小兒推拿是當(dāng)今父母最容易接受的純綠色治療手段，對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育有益，可減少藥物的攝入，避免或減少了藥物對(duì)幼體的傷害，而且在嬰幼兒的疾病預(yù)防和治療中起到很好的補(bǔ)充作用[13]。辨證推拿治療小兒暑熱病效果顯著，手法操作簡(jiǎn)單、家屬易學(xué)、無毒副作用、獨(dú)具特色、簡(jiǎn)便廉驗(yàn)，容易被家長(zhǎng)及患兒所接受，只要辨證準(zhǔn)確，可以擴(kuò)展到家庭中進(jìn)行家庭治療，也值得在基層臨床進(jìn)行推廣。

[1]國(guó)家中醫(yī)管理局.中醫(yī)兒科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994:26.

[2]馮燕華.家庭實(shí)用小兒推拿圖冊(cè)[M].北京：科學(xué)出版社，2014:41.

[3]張勝男，馮燕華.功法鍛煉與推拿手法的聯(lián)系[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2016，7(17):28-28，29.

[4]竇金明，韓輝.甘露消毒丹加減治療小兒夏季熱體會(huì)[J].甘肅中醫(yī)，2006，19(4):21-21.

[5]陳越.自擬清暑溫下湯治療小兒夏季熱32例[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21(4):615-616.

[6]姜鶴林，金秋玲.石荷飲治療小兒夏季熱54例[J].浙江中醫(yī)雜志，2010，45(11):808.

[7]涂仁安，姜鵬凌，曹淑玲，等.益氣透熱湯治療小兒夏季熱42例臨床觀察[J].中醫(yī)兒科雜志，2009，5(3):19-20.

[8]白素菊.食療告別小兒夏季熱[J].家庭中醫(yī)藥，2008，7(1):68.

[9]曹祈東.暢藥粥巧療小兒夏季熱[J].東方藥膳，2008，7(1):24.

[10]聶紹通，田莉.小兒夏季熱的藥食臨床治療體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(13):46-47.

[11]趙敏奇，刀玉婷.半刺加拔罐治療暑傷肺胃型小兒夏季熱36例療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(8):84.

[12]劉真棟.小兒夏季熱的辨證論治[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19(6):1048.

[13]聶揚(yáng).兒童保健在嬰幼兒早期發(fā)育中的應(yīng)用效果分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015(7):879-880，881.