化肝煎治療肝郁化火病證的運用

王星晨

（河南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，河南 鄭州 450000）

化肝煎載于明末醫(yī)家張景岳的《景岳全書·新方八陳·寒陣》，其主要治療郁怒傷肝，郁久而化熱，從而導致的煩熱、脅痛、脹滿、動血等癥。因其療效顯著，適用范圍廣，故將其整理如下。

1 肝之生理病理

化肝煎用來治療肝病，因此需要認識“肝”以及肝如何為病。此處所講的肝并非西醫(yī)學中能看得見的實質(zhì)性的臟器，而是中醫(yī)學理論中的“藏象肝”，是一種“象”而非實體肝。肝之生理病理，《內(nèi)經(jīng)》中前賢之述備矣。肝，通于春氣，為陽中之少陽，春三月，天氣溫和，陽生陰長，萬物隱隱向榮。同理，在人體，肝的生理特性主生發(fā)、條達、舒暢，以升為順，春季應之[1]，此為肝之生理。如若逆春氣，則少陽不生，肝氣內(nèi)變，指出不應四時之氣，逆春氣傷肝則肝病，肝為病，其脈弦，弦為郁滯，為陽伏之而在內(nèi)的陰郁不能出的脈象，陰虛故不能出，郁久而化熱，故曰“陰虛則內(nèi)熱”。在五行中，肝屬木，木曰曲直，其義為陽曲于外密固不出而中陰反直，因水作火，取象于木，陽曲陰則陰反直[2]，此謂陽生陰長，應于春。

2 肝火為病

《西溪書屋夜話錄》曰“肝為病，可分為三，肝氣、肝風、肝火病”[3]。所謂“同出而異名”，指同出于肝腎，因肝腎同源同居于下焦，陰陽互根，相互依存。腎藏一身之陰精，肝藏一身之血液。腎屬水，肝屬木，肝木靠腎水的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的疏泄功能，所謂“水能涵木”。異名指的是肝為病，肝氣、肝火、肝風病都是肝用太過所致，始于氣郁，化而為火，盛則為風[4]，然肝火為病，病因大致有五：一為肝氣過盛，致生肝火；二為肝郁化火，火郁于中，郁而不發(fā)；三為腎陰虛則水不涵木，相火不藏，浮越于外；四為脾胃虛水谷不運，肝失所養(yǎng)；五為金不制木則木旺[5]。而肝火為病，病位不一定局限于肝，其中侮脾乘胃、沖心犯肺、化火夾痰，本虛標實，皆可為病。《內(nèi)經(jīng)》有云：“氣有余則制己所勝而侮所不勝；其不及則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”[6]。肝木盛可橫犯脾土，上侮肺金。肝病則肝先郁，郁而易化火生風，現(xiàn)臨床多見一些“上火”的癥狀，如口干渴、咽喉疼、煩熱、大便干燥等，其實多與肝火有關[7]。故以化肝煎以治肝經(jīng)郁火多效也。

3 方劑配伍

化肝煎載于《景岳全書·新方八陣·寒陣》，曰“治怒氣傷肝，因而氣逆動火，致為煩熱脅痛，脹滿動血等證”[8]。其方由青皮、陳皮、牡丹皮、梔子、澤瀉、芍藥、土貝母七味藥組成。

方中用青皮、陳皮各二錢，青皮、陳皮味辛苦氣溫，味辛則入肺，氣溫稟天春和之氣則入肝，辛能散，溫能行，積者破而結者散[9]。方中青陳皮用量較它藥甚多，取其疏肝氣郁滯，宣通氣機之功。因肝氣郁滯，郁而化火，故方中用牡丹皮、炒梔子來清瀉郁火。牡丹皮氣寒味辛，主寒熱中風，瘛瘲驚癇，邪氣，除癥堅瘀血，留舍腸胃，安五臟，療癰瘡[10]。牡丹皮辛寒，可達木郁而清風，行瘀血而瀉熱，排癰疽之膿血，化臟腑之癥瘕。梔子氣寒味苦，主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣，面赤熱氣，酒皰皶鼻，白癩，赤癩，瘡瘍[9]。梔子、牡丹皮同用可清泄郁熱于外。澤瀉味甘，寒，主風寒濕痹、乳難，消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健[10]。澤瀉味甘寒，其性寒，利水，可導熱從小便而去，甘寒以益腎陰。浙貝母味辛，平，主寒煩熱，淋瀝邪氣，疝瘕，喉痹，乳難，金創(chuàng)，風痙。浙貝母入肺，“氣平則清，味辛潤散”，故可助青陳皮理氣以達清金瀉熱，消郁破凝之效，起清金制木的作用。熱郁久則必傷陰，故以陰柔味平治白芍來養(yǎng)肝陰，且白芍味酸苦微寒，白芍酸走肝能瀉肝，因怒氣受傷之證，得之皆愈。肺欲收，以酸可補之，故可益肺金而清肝木?；渭遄畲筇攸c是善解肝氣之郁，平氣逆而散郁火[11]。其配伍原則用青陳皮疏肝郁，宣暢氣機；浙貝母清金制木，開肺氣之郁，以調(diào)暢氣機而散郁熱；牡丹皮和梔子配伍使內(nèi)部郁熱清泄于體外，澤瀉將郁熱從下焦排出，加白芍滋補肝陰。臨床遵循此治療大法，靈活變化運用，可取得良好效果。

4 醫(yī)案舉隅

案1患者盧某，男，23歲，2017年9月26日初診。主訴：面部痤瘡，按之包塊大，發(fā)熱，大便不爽。雙脈中取弦滑躁，寸口沉，關尺郁大。處方：青皮6 g，陳皮6 g，牡丹皮10 g，炒梔子6 g，浙貝母10 g，澤瀉10 g，生白芍6 g，熟地黃18 g，黨參18 g。6劑。

二診：患者言上方服至第3劑痤瘡便消失，余癥亦消失。

按語：該患者面部痤瘡實由于肝火上沖所致，以其脈象中取弦滑，弦為郁滯、滑躁為熱象，寸口沉而關郁大則因肝郁化火壅塞中焦，氣機不得旁達亦不能上達于寸口。證為肝氣郁滯，郁而化火。脈證對應則以脈象為根據(jù)遣方用藥[12]，方用景岳化肝煎，加熟地黃、黨參。方中以牡丹皮、梔子清泄肝熱，青陳皮疏肝行氣，浙貝母化痰解郁，清金制木，生白芍柔肝而不伐肝。因火郁久則傷陰，故加熟地黃配伍澤瀉，熟地黃滋補陰精，澤瀉利濕泄?jié)?，泄其濁而存其清則腎陰得補。加以黨參補中益氣顧護脾肺。如此則肝郁得解，郁熱得除，故痤瘡等諸癥自除。此案患者面部痤瘡實為肝火上沖所導致，由此可知，凡臨床上所查癥狀病機為肝火所致，均可從肝論治。

案2蘇某，男，27歲，2017年10月17日初診。主訴：耳鳴兩年余，易上火，面色暗紅，入暮加重。診其脈，雙脈中取弦滑大有力，關郁寸稍沉。處方：青皮6 g，陳皮6 g，牡丹皮10 g，炒梔子6 g，澤瀉10 g，浙貝母8 g，生白芍6 g，黨參18 g，熟地黃20 g，雞矢藤15 g。12劑。

二診：2017年10月31日?；颊咦允龇幒蠖Q已大減輕，減輕約有7成。診其脈：雙脈中取略弦滑，寸口稍郁。處方：青皮6 g，陳皮6 g，牡丹皮10 g，炒梔子6 g，澤瀉10 g，浙貝母8 g，生白芍6 g，黨參18 g，熟地黃16 g。7劑。

按語：該患者耳鳴兩年余，易上火。其脈弦滑大，關郁。脈證相參此為肝郁化火。因相火內(nèi)寄于膽，肝寄竅于耳，肝氣不疏，郁而化火上沖于耳則發(fā)鳴[13]。應治以疏肝郁，清肝火。予以化肝煎，青陳皮以疏肝氣之郁滯，牡丹皮、梔子清泄肝經(jīng)之郁火；浙貝母化痰火，解郁結，白芍以養(yǎng)肝陰；熟地黃、澤瀉養(yǎng)腎陰，引熱下行；另加一味雞矢藤，掃除體內(nèi)積滯。全方共奏解肝郁清郁火之功，則耳鳴自除。

案3張某，女，22歲。2018年1月2日初診。主訴：面部長痘數(shù)月余，月經(jīng)推遲1周，量較少。雙脈中取弦滑躁，寸口沉郁有力，尺部空。處方：青皮5 g，陳皮4 g，炒梔子6g，牡丹皮10g，浙貝母10g，熟地黃16g，澤瀉9g，黨參16 g，生白芍8 g，蟬蛻3 g，生雞內(nèi)金15 g。7劑。

二診：服藥后痘出減少，原有痘印已經(jīng)變暗，月經(jīng)量有所增加。前法有效，再予原方加減。

按語：該患者除了面部長痘外，出現(xiàn)了月經(jīng)推遲、量少的癥狀?？此剖莾蓚€不相關的病癥，實是二者病因病機俱由肝郁產(chǎn)生的郁火所致。肝郁化火，郁火上沖于面部則生痘瘡，火挾氣血趨于上則經(jīng)血無源，月經(jīng)量少，肝郁失其正常的疏泄功能則經(jīng)期推遲，不能正常來經(jīng)。結合其脈象，中取弦滑躁，為肝郁化火之象，寸口沉郁有力則為郁火上沖閉阻于上，尺脈空即肝火為病暗耗腎水。故采用化肝煎，加入熟地黃以滋腎陰、蟬蛻疏散風熱、雞內(nèi)金和胃、黨參顧護中氣，滋其化源，故諸癥近愈。

案4李某，女，50歲，2017年12月26日初診。主訴：失眠嚴重，心煩多夢，渾身關節(jié)痛，鼻干癢痛，晚上加重，納差。雙脈中取弦滑而躁，關郁，尺大，寸沉。處方：青皮8 g，陳皮8 g，牡丹皮10 g，炒梔子6 g，澤瀉10 g，浙貝母10 g，生白芍10 g，黨參18 g，熟地黃18 g，谷芽15 g，蟬蛻3 g。7劑。

二診：2018年1月2日。失眠、心煩多夢已減輕近愈，能夠入睡，渾身關節(jié)痛已不痛?，F(xiàn)仍有鼻干癢痛，但較于上次已減輕很多。雙脈中取滑躁，關郁，寸沉，脈象漸柔和。處方：青皮6 g，陳皮6 g，牡丹皮10 g，炒梔子6 g，澤瀉10 g，浙貝母10 g，生白芍8 g，黨參18 g，熟地黃18 g，生雞內(nèi)金15 g，蟬蛻3 g，木蝴蝶3 g。7劑。

按語：本案患者失眠嚴重，心煩多夢，不免會想到是 “心”出現(xiàn)了問題而導致失眠、心煩、多夢等癥狀。但結合患者脈象滑躁，關郁，脈癥合參以脈為重辨為肝郁[14]，仔細分析不難得出患者致病的根本原因是由于肝郁而化火。肝郁化火，母病及子，心火得肝火而盛，火擾于神，則失眠、心煩多夢。渾身關節(jié)痛，鼻干癢痛，因 “諸痛癢瘡，皆屬于心”[6]，故亦是因火而得。另因肝火上犯于肺，肺失肅降，則鼻干癢痛，肝火犯胃則納差。予化肝煎加味。青皮、陳皮疏肝郁，宣暢氣機。牡丹皮、梔子清肝泄郁熱，浙貝母化痰火解郁結，佐金制木。生白芍柔肝養(yǎng)肝陰。熟地黃補腎陰，澤瀉甘寒利小便泄火且與熟地黃搭配共養(yǎng)腎陰。用谷芽和中養(yǎng)胃，黨參益氣顧護脾胃。另有蟬蛻甘寒清熱， 疏散肺經(jīng)風熱，宣肺祛風止癢[15]。二診時諸癥大減，效佳。失眠、心煩多夢、關節(jié)痛均已近愈，鼻干癢痛明顯減輕。其脈象亦轉好，漸見柔和之象，脈癥相應?，F(xiàn)仍有些許鼻干癢痛，故在原方基礎上，生雞內(nèi)金易谷芽以運脾開胃，另加木蝴蝶清熱利咽，疏肝和胃以收全功。

5 結語

臨床上由肝郁化火所導致的病癥較復雜，對此類病癥如果僅治其標而沒有抓住根本的病因病機，不能消除其致病因素，則難以取得好的療效。經(jīng)云“木郁達之”“火郁發(fā)之”，《內(nèi)經(jīng)》明確指出了對肝郁化火病癥的根本治療原則，即肝郁則調(diào)達肝氣，解其郁滯；郁而化火則應發(fā)散其郁火，清泄于體外。此亦是化肝煎的配伍依據(jù)，以青陳皮疏理肝氣，解肝郁；牡丹皮梔子清泄郁火于體外；白芍護肝養(yǎng)肝陰；浙貝母化痰火解郁結，佐金制木。全方共奏解肝郁，清郁火，養(yǎng)肝陰之功。在掌握此治肝火病大法后，臨床上可根據(jù)患者具體情況靈活化裁，必能取得滿意療效。

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