陰陽(yáng)形氣俱不足 勿取針而調(diào)以甘藥探微※

紀(jì) 越 閆雪柔

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193）

《靈樞·邪氣藏府病形》篇云：“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也?！惫P者結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中陰陽(yáng)對(duì)立制約又互根互用的復(fù)雜關(guān)系來(lái)理解：陰陽(yáng)虛損，形氣不足提示機(jī)體正氣衰敗，病情兇險(xiǎn)，僅用針石，收效甚微。若用峻劑單純補(bǔ)瀉其中一方，極其容易出現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫的病情變化。陰陽(yáng)互根互生貴在以“和”，故“調(diào)和陰陽(yáng)”乃陰陽(yáng)兩虛證的治則所在。

1 陰陽(yáng)互根互生貴在以 “和”

和者，《廣韻》云：“順也，諧也，不堅(jiān)不柔也。”《素問(wèn)·生氣通天論》云：“凡陰陽(yáng)之要，……因而和之，是為圣度?！蠲}和同，骨髓堅(jiān)固，氣血皆從……內(nèi)外調(diào)和，邪不能害?！睆埦霸涝疲骸肮适ト酥萏煺?，在于和陰陽(yáng)而已?！惫使湃艘暋瓣愱庩?yáng)”作“圣遵從平和氣血陰陽(yáng)之法術(shù)以固守正氣”[1]。筆者愚見，陰陽(yáng)為自然界中相互關(guān)聯(lián)的事物或現(xiàn)象對(duì)立雙方屬性的概括[2]，具有對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系。陰主藏精于內(nèi)，起亟輸于外；陽(yáng)主守衛(wèi)于外，秘固陰（精）之內(nèi)。唯陰陽(yáng)交通和合，相互調(diào)和，才能保持人體陰平陽(yáng)秘的動(dòng)態(tài)平衡。誠(chéng)如《素問(wèn)·生氣通天論》所云：“生之本，本于陰陽(yáng)?！标庩?yáng)二氣相互和諧統(tǒng)一，交相融合乃成生命之根本。張景岳對(duì)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“陰陽(yáng)者，天地之道……治病必求于本”做出深刻闡發(fā)后，提出“道者，陰陽(yáng)之理也。陰陽(yáng)者，一分為二也。太極動(dòng)而生陽(yáng)，靜而生陰，天生于動(dòng)，地生于靜，故陰陽(yáng)為天地之道”[3]。說(shuō)明陰陽(yáng)既源起于道，本為一體，二者互根互生，互化互用，相須相系，理應(yīng)以和為貴。清·徐大椿[4]《醫(yī)貫砭·陰陽(yáng)論》：“陰陽(yáng)又各互為其根……無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化。”側(cè)面補(bǔ)充出若陰陽(yáng)失和，偏廢其一最終導(dǎo)致獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)，孤陰不生的后果。

2 調(diào)和陰陽(yáng)乃陰陽(yáng)兩虛證的治則所在

陰陽(yáng)和合為生之根本，“陰成形”為“陽(yáng)化氣”提供物質(zhì)基礎(chǔ)與能量來(lái)源；“陽(yáng)化氣”予“陰成形”提供秘固保護(hù)和動(dòng)力源泉[5]。人內(nèi)陰陽(yáng)二氣相互和諧作用，方可化生機(jī)體形氣。而陰陽(yáng)失和乃病之總綱。失和破壞了原本存在于陰與陽(yáng)內(nèi)部之間動(dòng)態(tài)平衡的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)。體內(nèi)陰陽(yáng)“更勝之變”，表現(xiàn)在外即是錯(cuò)綜復(fù)雜的“病之性能”，會(huì)導(dǎo)致“陽(yáng)盛實(shí)熱”“陰盛實(shí)寒”“陽(yáng)損虛寒”“陰損虛熱”等不同證候。因此皆為陰陽(yáng)不能相互制約所致，故可選用“補(bǔ)不足而損有余”為治療總原則，辨證選用“寒者熱之，熱者寒之”“形不足溫以氣，精不足補(bǔ)之味”及其針灸治療中的“虛實(shí)補(bǔ)瀉”等治法[6]。

而《靈樞·邪氣藏府病形》云：“陰陽(yáng)形氣俱不足勿取以針，而調(diào)以甘藥也?！贝藭r(shí)提及的陰陽(yáng)兩虛證候根源于陰陽(yáng)二氣虛甚至損，逐漸導(dǎo)致不能相互資生。進(jìn)而引發(fā)陽(yáng)無(wú)力護(hù)陰，陰失去陽(yáng)的固攝，走而不守；陰無(wú)力系陽(yáng)，陽(yáng)失去陰的涵養(yǎng)，浮而不收[7]。因病機(jī)與前者不同，治則亦須另當(dāng)別論?！鹅`樞·根結(jié)》指出：“形氣不足，病氣不足，此陰陽(yáng)氣俱不足也，不可刺之，刺之則重不足，重則陰陽(yáng)俱竭，血?dú)饨员M?！?《子午流注·說(shuō)難》曰：“久病陰陽(yáng)血?dú)饨圆蛔悖擞缈诿}皆小。只可用甘淡之藥以調(diào)之，則慎用針”?？梢?，陰陽(yáng)形氣俱不足的病患會(huì)出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)氣血津精化生虧損及臟腑功能低下的表現(xiàn)，貿(mào)然施針恐弄巧成拙?！鹅`樞·始終》補(bǔ)充說(shuō)明：“如是者，則陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫?？梢杂酶仕?，不可飲以至劑。”

綜上所述，對(duì)于陰陽(yáng)兩虛的病患，補(bǔ)陽(yáng)則會(huì)使陰氣衰竭，瀉陰就會(huì)使陽(yáng)氣亡脫。蓋因陰陽(yáng)源為一體，互根互用，兩者皆不可偏廢。故單純啟用補(bǔ)陽(yáng)或者瀉陰的治法難以生效。夫至虛患者易有盛候，徒以至劑峻補(bǔ)以圖速效，恐虛不受補(bǔ)導(dǎo)致閉門留寇，助長(zhǎng)實(shí)邪。只宜緩圖，可首予甘平之藥調(diào)和陰陽(yáng)恢復(fù)其功能，既可阻止陰陽(yáng)互損愈重的病勢(shì)發(fā)展，又可助陰陽(yáng)源源不斷相互資生從而化生形氣以固充機(jī)體。此陰陽(yáng)兩虛并非陰陽(yáng)已無(wú)源可生，實(shí)則為陰陽(yáng)失和不能互跟互用導(dǎo)致陰不涵陽(yáng)，陽(yáng)不固陰，甚則陰陽(yáng)俱損，虛陽(yáng)外浮的證候表現(xiàn)。治療原則方面非直補(bǔ)陰陽(yáng)形氣所能收功，而應(yīng)著力以甘平之藥調(diào)和陰陽(yáng)，此法看似不著意于補(bǔ)，但補(bǔ)則自在其中。

3 遵循調(diào)和陰陽(yáng)之法臨證效如桴鼓

趙某，男，22歲，2017年6月17日于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。訴因工作壓力近5個(gè)月來(lái)經(jīng)常感疲憊，時(shí)而夢(mèng)中遺泄，每周2～3次，每次遺精后虛煩健忘，自汗惡風(fēng)，前醫(yī)考慮為“腎陽(yáng)虧虛，陰精外泄”予金匱腎氣丸加減治療效果不佳。近來(lái)3個(gè)月自覺遺泄癥狀加重，有時(shí)甚至在白天工作時(shí)滑精，伴萎靡神疲，面白少華，腰膝酸重，焦慮壓抑，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而弱。證屬“陰陽(yáng)虛損，陽(yáng)不固陰（精）”。予以燮理陰陽(yáng)、固澀攝精，予以桂枝加龍骨牡蠣湯加蓮子心10 g，酸棗仁10 g。7付，日1劑早晚水煎服。并囑患者勿過(guò)思慮，勞逸結(jié)合。連服7劑后，遺泄癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)診，上方加補(bǔ)骨脂10 g，菟絲子10 g。7劑。服藥后腰膝酸軟癥狀消失，自汗止，精神可。后以金鎖固精方加減鞏固療效1月余，再無(wú)遺泄情況，亦無(wú)焦慮情緒。

按：正所謂： “失精家，腎陽(yáng)不固精者也。”本案患者因工作壓力，耗傷氣陰，陰液虧損，日久損陽(yáng)，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)虛精關(guān)不固乃應(yīng)夢(mèng)而遺。心神失養(yǎng)則失眠健忘。前醫(yī)辨證為腎陽(yáng)虧虛，陰精外泄，僅用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之方直補(bǔ)填充而未能衡和陰陽(yáng)故療效不佳。根據(jù)《靈樞·邪氣藏府病形》： “……而調(diào)以甘藥也?！敝我怨鹬育埞悄迪牅游?。此方中的甘藥非人參黃芪類培護(hù)中焦藥，而取桂枝湯滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之意。夢(mèng)遺之證看似一派 “虛勞”之象，實(shí)則為陽(yáng)氣不固，陰精外泄?？虑僮u(yù)桂枝湯[8]為 “仲景群芳之魁”，其中以桂、芍之相須，姜、棗之相得借甘草之調(diào)和，酸甘化陰、辛甘化陽(yáng)，并行而不悖，是剛?cè)嵯酀?jì)以為和也。再加龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)潛攝納，是陰得內(nèi)守，陽(yáng)能固攝，則陰平陽(yáng)秘，魂夢(mèng)安則精不妄動(dòng)矣。

4 小結(jié)與展望

誠(chéng)如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在，以平為期。”臨床治療此類陰陽(yáng)虛損，形氣不足引發(fā)的疾病時(shí)，應(yīng)首先重視調(diào)和陰陽(yáng)，以恢復(fù)其臟腑功能為務(wù)，審慎用藥，切證為重，用藥以甘平為主。然陰陽(yáng)之更變絕非靜態(tài)，故在治療過(guò)程中，須謹(jǐn)守病機(jī)，做到有者求之，無(wú)者亦求之[9]。待病患陰陽(yáng)和合之象漸入穩(wěn)定時(shí)，可更換直補(bǔ)之劑以善其后，莫要泥古遵循“效不更方”之原則，墨守本方到底。

仲師在經(jīng)書典籍上造詣?lì)H深，其勤求古訓(xùn)并且緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，在沿襲《內(nèi)經(jīng)》 《難精》基礎(chǔ)理論上融合自己的獨(dú)特感悟進(jìn)行發(fā)揮創(chuàng)造，首創(chuàng)“虛勞”病名一詞，于《金匱要略》書中設(shè)專篇詳細(xì)論述此病，為后世醫(yī)家辨證虛勞積基樹本。仲師深刻闡發(fā)經(jīng)典中“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針而調(diào)以甘藥”之精髓，臨證時(shí)非一味地施以填補(bǔ)精血、重用溫陽(yáng)滋陰之品以追求“虛則補(bǔ)之”的治療原則。巧創(chuàng)以“和方之祖”——用藥陰陽(yáng)并用，剛?cè)岵?jì)，功擅入陽(yáng)交陰，調(diào)和陰陽(yáng)的桂枝湯化裁的一系列方劑，開調(diào)和陰陽(yáng)之法治療虛勞之先河。后世中醫(yī)莘莘學(xué)子應(yīng)引以為鑒，效仿仲師刻苦鉆研經(jīng)典，積極實(shí)踐臨床，在傳承中醫(yī)國(guó)粹的道路上砥礪前行[10]。

[1]金麗.“陰陽(yáng)和”中醫(yī)文化之魂探析[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(5):570-573.

[2]邢玉瑞.陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)研究中的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10(1):9-10.

[3]柴瑞震.陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)理論核心[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(8):1384-1387.

[4]徐大椿.徐大椿醫(yī)書全集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1988：170-177.

[5]田文熙.《金匱要略》中桂枝湯類方調(diào)和陰陽(yáng)的作用[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(8):646-647.

[6]張學(xué)麗，劉穎，陳冬.陰陽(yáng)五行與針灸——淺談《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)在針灸學(xué)中的運(yùn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12(15):7-9.

[7]韓萍，王新陸.《內(nèi)經(jīng)》“陰陽(yáng)和平”探析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(7):1445-1446.

[8]朱虹，王燦暉.從柯琴對(duì)桂枝湯的運(yùn)用談辨證論治的靈活性[J].遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(12):986-987.

[9]于智敏.“謹(jǐn)守病機(jī)”與“守法守方”——從喻嘉言一則醫(yī)案談起[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2017，23(1):85-86.

[10]王永炎.讀經(jīng)典做臨床是培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才的重要途徑[J].遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(5):385-386.