胡小芳補腎活血方治療卵巢儲備功能低下經(jīng)驗

朱香穎 胡小芳

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450000）

近年來，隨著國家生育政策的放開，備孕二胎已然成為潮流，然因錯失最佳生育年齡、社會競爭加劇、工作壓力增大、環(huán)境污染等多方因素的存在，備孕婦女中卵巢儲備功能低下者不乏少數(shù)。卵巢儲備功能低下（diminished ovarian reserve，DOR）是一種病因復(fù)雜，相對難治療且容易被忽略的疾病。DOR患者常因卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵母細胞質(zhì)量下降，出現(xiàn)生育能力下降或過早絕經(jīng)，嚴重影響了其生活及家庭?，F(xiàn)有的DOR西醫(yī)診斷標準有以下幾點：基礎(chǔ)血10IU·L-1≤FSH＜40IU·L-1[1]，或竇卵泡數(shù) ＜5[2]，或年輕患者血清促性腺激素 (FSH)正常 ，但FSH／LH比值＞2[3]。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DOR的病因及發(fā)病機理尚不明確，治療以激素療法為主，長期運用有諸多不良反應(yīng)，因此在減少毒副作用的同時獲得高質(zhì)量的卵子迫在眉睫。導(dǎo)師胡小芳教授從事中醫(yī)婦科臨床30余年，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)促排卵治療周期中聯(lián)合運用中醫(yī)藥治療療效顯著，筆者有幸跟師門診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將余師運用補腎活血方治療DOR的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為卵巢儲備功能下降時卵巢顆粒細胞產(chǎn)生抑制素的能力降低，對FSH的負反饋作用削弱，F(xiàn)SH含量增高，且促黃體激素含量和雌激素含量也同時增加而發(fā)展成不孕癥?？v觀中醫(yī)學(xué)關(guān)于卵巢儲備功能的敘述，沒有發(fā)現(xiàn)和其功能低下相呼應(yīng)的中醫(yī)病名，然綜合分析其特有癥狀，大體歸屬至“月經(jīng)量少”“月經(jīng)后期”“不孕”等病型中。胡師充分運用中醫(yī)整體觀和辨證論治思想，得出DOR主要責(zé)之于腎虛、血瘀的中醫(yī)辨證機制?！夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》云腎中陰精缺乏，精血虧虛，天癸化生不足，沖任血虛，胞宮濡養(yǎng)缺失，經(jīng)水漸而至于閉塞不通。腎氣虧虛，無以溫煦，氣血運行不暢，久而成瘀?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗返挠涊d明確闡述在功能上，腎藏精、主生殖，為先天之本，元氣之根，內(nèi)寓元陰元陽。腎為天癸之源，沖任之本。在腎氣主導(dǎo)下，天癸成熟泌至，使沖任二脈匯聚臟腑之血溢入胞宮以備種子育胎。綜上所述，胡師強調(diào)DOR的中醫(yī)病機以腎虛為本，血瘀為標。

2 治則與驗方

胡師認為腎虛血瘀是DOR發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，治療上應(yīng)以補腎活血為主，兼顧健脾，柔肝，調(diào)理沖任，采用個體化治療方案以提高卵巢儲備功能，方用補腎活血方。胡師總結(jié)長期的臨床診治經(jīng)驗表示本方在DOR不孕中具有特異效果。胡師自擬補腎活血方由菟絲子、熟地黃、當(dāng)歸、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、淫羊藿、白芍、川芎、丹參、炙甘草等藥組成，其中菟絲子歸腎、肝、脾經(jīng)，發(fā)揮補腎益精，安胎的功用，熟地黃滋陰補血，兩者并用，固攝沖任，重用為君；杜仲補益肝腎，調(diào)理沖任，續(xù)斷、桑寄生有補肝腎，強筋骨之功，淫羊藿為血肉有情之品，能填精補髓，四藥合用為臣，輔助君藥加強補腎之功，使沖任血旺；當(dāng)歸歸肝、心、脾經(jīng)，補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，尤其以補血為要，為補血的首選藥，白芍養(yǎng)血柔肝和營，川芎歸肝、膽、心包經(jīng)，活血行氣，使補而不滯，為活血藥中的補氣要藥，丹參歸心、心包、肝經(jīng)，善活血祛瘀，在祛除瘀邪化生新血的同時而不傷正氣，四藥共為佐藥，活血化瘀，與熟地黃同用補血活血，使沖任通盛；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。臨床用藥可靈活加減，如濕熱加麩炒薏苡仁、茯苓；氣滯加醋香附、醋郁金；氣虛加黨參、白術(shù)；陰虛加墨旱蓮、女貞子。諸藥合用發(fā)揮補益腎精、養(yǎng)血活血、調(diào)理沖任之功效以提高卵巢儲備功能，達到中醫(yī)之平衡，即調(diào)和，平和，沖和[4]。

3 典型醫(yī)案

余某，女，36歲，已婚。2017年3月31日就診于我科。2015年胚胎停止發(fā)育清宮術(shù)后1年余，未避孕未再孕。男方多次檢查精液常規(guī)正常?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期30～35天，經(jīng)期3～5天，末次月經(jīng)：2017年3月26日，經(jīng)期5天，量可，色暗，痛經(jīng)輕微，伴血塊。孕4流3產(chǎn)1（2007年剖宮產(chǎn)一健康女嬰；2010年計劃外妊娠，行藥物流產(chǎn)；2014年計劃外妊娠，行引產(chǎn)術(shù)；2015年11月孕70天胚胎停止發(fā)育，行清宮術(shù)）。子宮輸卵管造影：雙側(cè)輸卵管通暢。激素：促卵泡成熟激素：14.45 mIU/mL；黃體生成激素：8.14 mIU/mL；雌二醇：24 pg/mL；催乳素：9.79 μIU/mL；睪酮：0.1 ng/mL；本院B超（2017年3月31日）：子宮后位，4.7 cm×4.3 cm×5.1 cm，內(nèi)膜0.58 cm，左卵巢2.6 cm×1.5 cm，竇卵泡2～3枚；右卵巢2.9 cm×1.2 cm，竇卵泡2～3枚。來診時患者自訴腰背酸痛不適，尤以腰部為甚，乏力，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉細澀。診斷：西醫(yī)：（1） 卵巢儲備功能低下，（2） 繼發(fā)性不孕；中醫(yī)：斷續(xù)（腎虛血瘀型）。治法：補腎活血。方藥：補腎活血方（菟絲子20 g，熟地黃20 g，當(dāng)歸20 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，淫羊藿20 g，白芍12 g，川芎12 g，丹參20 g，炙甘草6 g）。

2017年5月22日二診：2017年5月20日月經(jīng)來潮，量色質(zhì)較前好轉(zhuǎn)，5月21日腹瀉持續(xù)至今，納差，眠可，舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈沉澀，治以補腎活血，健脾止瀉，在前方基礎(chǔ)上加用芡實20 g，五味子20 g，雞內(nèi)金12 g。

2017年6月17日復(fù)診：末次月經(jīng)：2017年5月20日，6月16日自測早孕試紙陽性，今于我院查血清人絨毛膜促性腺激素422.79 mIU/mL，現(xiàn)無腹痛腰酸，無陰道流血，給予中藥保胎，后定期復(fù)診，中藥隨癥加減。孕12周行初期篩查正常，后于當(dāng)?shù)匦袊a(chǎn)保健，隨訪至今，一切正常。

按語：胡師認為，患者有多次流產(chǎn)史，無疑會耗傷腎精，損傷胞絡(luò)，若不能及時補腎，備孕結(jié)果將不如人意，加之患者 FSH偏高，雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)均較正常大幅度減少，胡師緊緊抓住患者卵巢儲備功能低下及腎虛血瘀的病機特點，選擇補腎活血方辨證加減用藥以期最大限度發(fā)揮補益腎中精氣，改善子宮內(nèi)膜血供作用達到輔助內(nèi)膜生長，使子宮內(nèi)環(huán)境符合胚胎著床的狀態(tài)要求而取得較好的臨床療效。

4 體會

在臨床診治中，胡師重視同病異治與中醫(yī)總體觀，對于DOR的患者首先選取補腎活血方作為基礎(chǔ)方，然后注重患者個體的癥狀與體征隨癥加減用藥，治療本病時在性激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中醫(yī)藥辨證施治以加強療效，發(fā)揮治療和緩解毒副反應(yīng)的作用，現(xiàn)已取得較好療效。曾有研究表明補腎藥可以發(fā)揮女性激素樣的作用，能夠雙相調(diào)節(jié)女性性腺軸作用，改善下丘腦-垂體-卵巢軸的功能[5]，調(diào)整性激素水平，改善子宮卵巢微循環(huán)，增加卵泡的發(fā)育機率及效率，提高子宮內(nèi)膜的耐受水平[6]。胡師亦認為現(xiàn)代社會女性工作家庭事務(wù)繁重，易情志不暢，肝失疏泄，導(dǎo)致氣機郁結(jié)，郁久化火，暗耗氣血。從人文關(guān)懷角度來看，胡師主張治病救人不僅要注重藥物所發(fā)揮的治療作用，還應(yīng)關(guān)注患者的心理變化，給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，積極指導(dǎo)患者健康飲食起居，以擁有良好的生理和心理狀態(tài)，為最大限度發(fā)揮治療效果而夯實基礎(chǔ)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南(婦產(chǎn)科學(xué)分冊)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：118.

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[3]林仙華，葉碧綠，趙軍招.基礎(chǔ)FSH／LH比值對預(yù)測年輕不孕患者IVFET周期卵巢反應(yīng)性的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006，15(12)：930-933.

[4]韓開梅，王雪，夏天，等.韓冰教授治療卵巢儲備功能下降所致不孕癥經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，38(4):31-33.

[5]衛(wèi)愛武.中西醫(yī)結(jié)合防治反復(fù)自然流產(chǎn)的思路[J].中醫(yī)學(xué)報，2011，26(8):939-940.

[6]郭佳，李東，劉承，等.補腎養(yǎng)血活血中藥對超促排卵周期干預(yù)作用的隨機對照研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33(4):484-486.