教學(xué)查房在臨床帶教中的應(yīng)用

韓永梅

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003）

臨床醫(yī)學(xué)是一門理論與實踐緊密結(jié)合、實踐性較強的學(xué)科，臨床實踐和臨床思維能力的培養(yǎng)也一直是高等醫(yī)學(xué)教育的核心和重點。臨床教學(xué)是整個醫(yī)學(xué)教育非常重要的組成部分，教學(xué)查房是臨床教學(xué)中最基本的教學(xué)活動，也是后期臨床教學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[1]。臨床教學(xué)查房可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生觀察和診療患者、理論與臨床實踐相結(jié)合、處理醫(yī)患關(guān)系、培養(yǎng)臨床思維等能力，并使學(xué)生逐步適應(yīng)其從醫(yī)學(xué)院校學(xué)生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，進而提高學(xué)生臨床帶教的教學(xué)效果。因此，教學(xué)查房作為醫(yī)學(xué)生臨床帶教的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該引起我們的高度重視。

1 圍繞教學(xué)目標(biāo)實施教學(xué)查房

教學(xué)查房是將醫(yī)學(xué)理論知識、臨床實踐能力有機結(jié)合的教學(xué)活動，使教學(xué)與醫(yī)療相互滲透，提高學(xué)生臨床實踐能力重要方法之一。臨床教學(xué)查房，不能流于形式，教學(xué)查房應(yīng)該明確教學(xué)目標(biāo)，圍繞教學(xué)目標(biāo)設(shè)計教學(xué)查房的內(nèi)容，以達到較好的教學(xué)效果。

通過教學(xué)查房應(yīng)達到以下目標(biāo)：（1）以學(xué)生為主體，改變以教師為主體，學(xué)生被動學(xué)習(xí)的教學(xué)方式。給學(xué)生提供5～10 min匯報病史及體格檢查的時間，15 min的提問及師生互動時間，使學(xué)生轉(zhuǎn)變角色，變被動為主動。（2）培養(yǎng)學(xué)生正確的醫(yī)學(xué)思維方法，啟發(fā)創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)學(xué)生獨立分析、解決臨床實際問題能力。學(xué)生參與整個病史采集、體檢、治療方案制定的診療過程，給學(xué)生提高臨床能力提供了較好的實踐機會。（3）加強學(xué)生對常見疾病的學(xué)習(xí)。以典型病例為主線，將有關(guān)疾病的知識點串聯(lián)起來，形成知識鏈，觸類旁通，一題多解。（4）激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強師生互動。例如老師提問，學(xué)生解答；學(xué)生提問，老師答疑解惑；布置查房后作業(yè)等。（5）熟練掌握并運用問病史的要素。例如針對婦產(chǎn)科疾病的病史特點，重視經(jīng)、帶、產(chǎn)史與疾病相關(guān)性的病史采集。（6）提高醫(yī)患溝通技巧，增強“人文關(guān)懷”。醫(yī)患溝通順暢利于病史采集的準(zhǔn)確完成，為診斷與治療提供可靠依據(jù)，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛。（7）注重理論聯(lián)系實際，培養(yǎng)學(xué)生解決實際問題的能力。（8）注重團隊建設(shè)，增進學(xué)生之間協(xié)作團結(jié)精神[2]。

在明確教學(xué)查房目標(biāo)基礎(chǔ)上，教務(wù)科、科室主任應(yīng)加強監(jiān)督管理，制定規(guī)范的教學(xué)查房實施流程，制定規(guī)范教學(xué)質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)，帶教醫(yī)師及學(xué)生充分重視，才能避免流于形式，達到較好的教學(xué)效果。

2 目前教學(xué)查房過程中存在的問題

規(guī)范的教學(xué)查房包括以下各項：選擇病例、規(guī)范技能操作、病史詢問、病歷書寫、輔助檢查解讀、診斷與鑒別、新進展、提出問題、制定診療方案等，是一個規(guī)范、合理的教學(xué)系統(tǒng)[3]。目前在教學(xué)查房的實施過程中存在下列問題，嚴重影響其教學(xué)效果。（1）臨床帶教醫(yī)師日常工作繁忙，缺乏充足時間設(shè)計課程，各項查房前的準(zhǔn)備工作不充分，所提問題缺乏針對性，使培訓(xùn)對象在教學(xué)查房中收益不大。（2）部分帶教教師臨床理論及操作技能不扎實，不了解培訓(xùn)對象的知識結(jié)構(gòu)及臨床技能掌握程度，不能結(jié)合臨床案例，將理論知識滲透于教學(xué)查房中，使臨床與基本理論脫節(jié)。（3）學(xué)生基本功不扎實，缺乏學(xué)習(xí)主動性，查房前準(zhǔn)備不足，對查房病人的基本病情了解不全面，缺乏師生互動，難以取得理想的學(xué)習(xí)效果，使學(xué)生失去參與教學(xué)查房的興趣。（4）醫(yī)務(wù)科及科室主任對教學(xué)查房不夠重視，沒有將教學(xué)查房作為考核醫(yī)師及學(xué)生基本技能的指標(biāo)，缺乏規(guī)范的教學(xué)查房效果評價體系。（5）教學(xué)查房的流程、模式不夠規(guī)范，需要進一步完善。（6）部分患者對教學(xué)查房存在一定抵觸情緒。部分患者自我保護意識較強，對低年資醫(yī)生尤其是實習(xí)醫(yī)生不信任，不配合實習(xí)醫(yī)生的問診、體格檢查和診療操作，在臨床教學(xué)查房中的依從性差，在一定程度上影響了教學(xué)查房的正常有序?qū)嵤?/p>

上述是教學(xué)查房實施過程中急需解決的問題，只有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、教學(xué)秘書、帶教老師及學(xué)生共同努力，才能提升教學(xué)查房的質(zhì)量，提高臨床帶教水平。

3 提高教學(xué)查房質(zhì)量的措施

教學(xué)查房是病區(qū)臨床教學(xué)的基本形式之一，是加強學(xué)生“三基”訓(xùn)練和臨床能力培養(yǎng)的重要手段。教學(xué)查房應(yīng)以教學(xué)大綱、實習(xí)大綱為依據(jù)，圍繞查房病例擬定教學(xué)重點、教學(xué)方法和教學(xué)目標(biāo)。針對目前教學(xué)查房中存在的普遍問題，采取針對性措施予以解決，提升教學(xué)查房的質(zhì)量。

（1）制定教學(xué)查房規(guī)范。由主任（副主任）、主治醫(yī)師主持的病區(qū)教學(xué)查房每周安排一次，由科室教學(xué)秘書在制定教學(xué)計劃時負責(zé)安排，帶教老師主持的日常教學(xué)查房由帶教老師正常安排。具體查房規(guī)范如下：①查房準(zhǔn)備：主查醫(yī)師做好病例準(zhǔn)備及教案準(zhǔn)備。實習(xí)醫(yī)師復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識、詳細了解患者病情、準(zhǔn)備器械。②查房過程：明確站位、主查醫(yī)師問候患者并請患者配合、查房開始、講解查房目的、提示教學(xué)重點；實習(xí)醫(yī)師匯報病情；住院醫(yī)師補充匯報；主查醫(yī)師核查匯報內(nèi)容、示范操作、分析講解；師生互動提問與解答；主查醫(yī)師整理患者衣被并致謝、查房結(jié)束。③總結(jié)：主查醫(yī)師指定實習(xí)醫(yī)師做好記錄；實習(xí)醫(yī)師小結(jié)；主查醫(yī)師總結(jié)。④教學(xué)查房記錄歸檔。（2）加強醫(yī)院及科室的教學(xué)查房管理。醫(yī)務(wù)科及科室制定教學(xué)查房管理制度，內(nèi)容包括教學(xué)查房的目的，作用、意義，規(guī)范模式、流程、參加人員，頻次等。教學(xué)查房由科室教學(xué)秘書專人管理，除低年資醫(yī)師外，副主任醫(yī)師以上職稱者也應(yīng)參與。高年資醫(yī)師對主查教師的教學(xué)查房情況進行評分，并記錄成績。成績不合格者重新完成教學(xué)查房直至合格。（3）定期開展科內(nèi)外繼續(xù)教育，督促各級醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)，提高基本理論及業(yè)務(wù)水平，提高查體、各項?？撇僮骷笆中g(shù)操作水平，了解相關(guān)疾病的臨床研究進展，使教學(xué)查房內(nèi)容充實、知識涵蓋面廣。教學(xué)查房對帶教老師的水平是一次較好的檢驗，對學(xué)生也是檢驗其綜合水平的機會。（4）加強學(xué)生培訓(xùn)，做好教學(xué)查房前準(zhǔn)備。督促學(xué)生提前熟悉病情，準(zhǔn)備資料，閱讀分析患者各項檢查及化驗結(jié)果；查房前實習(xí)醫(yī)師詳細詢問病史，掌握患者本生命體征、體格檢查、熟悉近期病情變化，總結(jié)病史，預(yù)先演練匯報病例過程；參閱教科書及相關(guān)文獻，了解該病流行病學(xué)特點、病因、病理生理學(xué)機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療；有疑難問題提前向帶教老師請教，預(yù)先進行師生間的溝通。（5）注重臨床實踐能力及臨床思維能力的培養(yǎng)。教學(xué)查房目的是要解決醫(yī)學(xué)理論知識與和臨床病例相結(jié)合的問題，分析典型與非典型癥狀、體征，與具有鑒別意義的癥狀、體征相對比，讓學(xué)生對某個疾病有初步的感性認識[4]。

4 教學(xué)查房效果評價

教學(xué)查房不僅要注重數(shù)量，更應(yīng)注重質(zhì)量。如何評價教學(xué)查房的效果，并對教學(xué)查房進行督導(dǎo)，是關(guān)系到教學(xué)查房能否起到促進學(xué)生綜合實踐能力提高的的重要環(huán)節(jié)。因此可以在院內(nèi)或科室內(nèi)組成教學(xué)查房督導(dǎo)小組，參與教學(xué)查房前的輔導(dǎo)，并在教學(xué)查房實施過程中現(xiàn)場示范、點評和評分，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確地實施教學(xué)查房，要求教學(xué)查房科室的全科室醫(yī)生參與教學(xué)查房及點評全過程。

教學(xué)查房效果的評價應(yīng)以教學(xué)查房評分表為依據(jù)，并量化積分，以客觀評價教學(xué)效果，督促學(xué)習(xí)提高。評價內(nèi)容主要有：（1）教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)目的是否明確、概念講述是否清晰、教學(xué)重點難點是否突出、病例選擇是否恰當(dāng)、是否利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)、有沒有進行歸納總結(jié)等方面。（2）教學(xué)方法，包括對學(xué)生匯報病史、體格檢查的點評示范、訓(xùn)練學(xué)生運用理論知識解決實際問題的能力、結(jié)合具體患者具體病例展開討論、應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)方法、查房形式、查房時間安排、學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)等方面。（3）教書育人包含言傳身教、顯現(xiàn)人文關(guān)懷、落實醫(yī)院感染防控制度等方面。（4）教學(xué)態(tài)度，包查擴房準(zhǔn)備、查房態(tài)度、查房儀表等方面[5]。

教學(xué)查房作為臨床教學(xué)的重要形式之一，逐漸被廣大臨床教學(xué)及學(xué)生接受并作為臨床教學(xué)的常規(guī)之一實施，如何更好地運用這一教學(xué)形式，對提高臨床帶教效果，提高教師教學(xué)水平，提高學(xué)生臨床實踐能力、臨床思維能力尤為重要。因此，在教學(xué)查房過程中，不斷規(guī)范程序、流程，完善評價體系，才能更好地發(fā)揮其在臨床教學(xué)中的重要作用。

[1]曹曙光，吳昊，夏盛隆.如何提高內(nèi)科教學(xué)查房質(zhì)量的探討[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，31（9）：62-63.

[2]李鳳.提高教學(xué)查房質(zhì)量促進醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的提高[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（100）：340-341.

[3]李蕾，董延華，徐清華，等.臨床教學(xué)查房在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（13）：137-138.

[4]李樹妹，尹學(xué)亮，磨鵬詩.教學(xué)查房改革的實踐與探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（4）：139-140.

[5]李軼男，李健民，蔣蘇華，等.專家督導(dǎo)制教學(xué)查房的實施效果研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（2）:289-290.