牙早失間隙保持的臨床實踐

孫娜

（重慶南岸孫娜口腔診所，重慶400000）

0 引言

乳牙列在兒童的成長和發(fā)育過程中起著非常重要的作用，不僅在形態(tài)外表、語言發(fā)音、咀嚼食物和預防口腔不良習慣方面，在牙齒的引導和萌出方面，乳牙也起到積極作用。造成乳牙早失的原因很多，常見的是乳牙嚴重齲病、牙髓病變及根尖周炎不能治愈而被拔除，先天性牙齒缺失、外傷、頜骨內囊腫、畸形發(fā)育不良的牙齒等都是乳牙早失，間隙形成的原因。過早的乳牙缺失直接影響牙弓的完整性，降低咀嚼效率，盡管口腔錯頜畸形的發(fā)生是多因素的結果，乳牙弓完整性的破壞會引發(fā)一系列口腔有害變化，如牙列擁擠、中線移位、后續(xù)恒牙萌出障礙和改變正常的咬牙合發(fā)展。合理管理間隙可以消除或減少正在發(fā)生的錯頜畸形的嚴重程度，降低正畸治療的復雜性、減少總體治療時間和成本，使用間隙保持器管理間隙是臨床常用方式。

1 不同類型間隙保持器的應用

間隙管理的常用設備臨床上包括了半固定式間隙保持器、固定式間隙保持器和可摘式功能性保持器。

1.1 半固定式保持器中，帶環(huán)絲圈式保持器（band and loop space maintainter ,BL）和全冠絲圈式保持器(crown and loop space maintainer,CL)是傳統(tǒng)保持器中最常用的裝置。近年來隨著新型材料的層出不窮，纖維加強復合樹脂（fiber reinforced composite resin ,FRCR)間隙保持器已經較廣泛應用，并引起關注。有學者研究發(fā)現(xiàn)纖維增強復合樹脂材質的間隙保持器在較長時間的佩戴中突顯出其優(yōu)勢，Kirzioglu Z等研究觀察戴用此類保持器超過2年時間的兒童，發(fā)現(xiàn)患者對佩戴FRCR耐受性更佳，F(xiàn)RCR對抗壓力的性能也有顯著的優(yōu)勢，并且具有美觀的特點，所以其材質的裝置被認為可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)金屬絲圈保持器[1]。舒適性的增加和性能的優(yōu)越，無疑讓纖維加強復合樹脂保持器獲得更多醫(yī)生和患者的認可。任何一種保持器的戴入，無疑都會引起口腔環(huán)境的改變，口腔菌群也可能隨之改變，有研究對兒童佩戴纖維增強復合樹脂材料和金屬帶環(huán)絲圈兩種不同質地的間隙保持器后的唾液菌群進行了比較，口腔唾液中嗜酸乳桿菌水平沒有顯著差異。變形鏈球菌在佩戴纖維增強復合樹脂間隙保持器前后無差異，但在佩戴帶環(huán)絲圈保持器6個月后，唾液中變形鏈球菌顯著增加[2]。變形鏈球菌是口腔主要致齲菌，該研究提示預防齲齒在佩戴金屬帶環(huán)絲圈保持器的兒童中更應該加強。

1.2 固定保持器的選擇上，上頜常用Nance弓和橫腭桿間隙保持器，下頜則用舌弓間隙保持器。兒童處于生長發(fā)育期，佩戴保持器是否會影響或限制頜骨生長發(fā)育是值得重視的，Cifici V等學者就這一問題進行了研究，發(fā)現(xiàn)下頜舌弓保持器對維持缺失第二乳磨牙的下頜牙弓長度和磨牙位置是有明顯效果的，并且不會妨礙下頜的生長發(fā)育，單側缺失第二乳磨牙比雙側缺失佩戴效果更好[3]，這樣的結果無疑增加了醫(yī)生臨床使用舌弓間隙保持器的信心。有學者在傳統(tǒng)舌弓上增加鉸鏈裝置，通過防止第一磨牙的近中移動來保持下頜牙弓長度，這種功能性的舌弓和傳統(tǒng)舌弓相比在維持下頜牙弓長度的時用輔助裝置防止下頜牙弓縮短及下前牙舌傾[4]。

兒童時期，也是語言形成的時期，言語和語言的發(fā)展是一個動態(tài)過程，將聲音發(fā)展成有意義的語言是人類區(qū)別與動物的重大發(fā)現(xiàn)之一。有學者對上前牙過早缺失的患者佩戴固定功能間隙保持器前后發(fā)音做了研究，發(fā)現(xiàn)佩戴保持器后1天發(fā)音有改善，但7天后和佩戴前并無大的改變[5]。說話的能力取決于進入口腔的空氣流動，這會影響各種單詞和短語的發(fā)音，前牙缺失患者的治療不應局限于美學和功能性口腔康復，而應包括語言功能的恢復，因為上頜切牙的過早喪失會對語言發(fā)展形成長期影響

1.3 可摘式功能性保持器常用于過早缺失牙較多的患者，在保持缺失區(qū)間隙和恢復咀嚼功能上有一定作用，類似活動義齒，有學者研究發(fā)現(xiàn)此類型的間隙保持器，可有效恢復患兒的咀嚼功能，并將咀嚼壓力傳遞到牙齦及牙槽骨，促進牙槽骨的發(fā)育[6]。

2 間隙保持的失敗

缺牙區(qū)間隙縮小甚至消失在臨床是存在的，盡管醫(yī)生和患者都認識到保持間隙器的重要性，也在適當?shù)臅r間選用了該裝置，但保持器脫落造成的間隙管理失敗也時有發(fā)生。間隙保持器失敗的原因主要是裝置的松動或脫落，在纖維增強復合樹脂材料的間隙保持器和傳統(tǒng)金屬絲圈保持器的比較中，患者對FRCR保持器的接受度更高并感覺更舒適，F(xiàn)RCR保持器會因為樹脂粘結失敗而脫落，BL保持器因為粘結劑溶解丟失而脫落，但FRCR保持器的成功率達到了63.3%，相比BL保持器36.7%的成功率，其優(yōu)勢是顯著的[7]。脫落的原因往往是多種因素的，同樣材質不同類型的保持器脫落率也有區(qū)別，有學者在研究中比較金屬全冠絲圈保持器和帶環(huán)絲圈保持器的成功率，CL保持器的口內存留平均時間是40.4個月，失敗率22%，BL保持器的失敗是83%[8]。粘結劑的使用也會影響到脫落，有學者研究用玻璃離子粘結的帶環(huán)絲圈保持器的平均有效戴用時間是19.9個月，脫落的比例仍然高達57.7%[9]。樹脂粘結的研究目前還很少。除此之外，避免保持器松動，操作人員豐富的臨床經驗和患者群體的配合程度也是至關重要的[10]。終上所述，要提高間隙管理的成功率不僅要選擇合適的保持器材料、粘結材料、醫(yī)生操作和患者配合都很重要，成功的間隙保持是聯(lián)合作用的結果。

雖然纖維加強復合樹脂保持器有一些優(yōu)勢，也有學者對自1986年以來的間隙保持器使用報道進行了回顧，發(fā)現(xiàn)并沒有一種間隙保持器占有絕對優(yōu)勢，并且強烈建議在安置玻璃纖維復合樹脂材質的間隙保持器時使用橡皮障隔濕，以免唾液污染使其更容易松動或者脫落，對第一乳磨牙早失的患者選用牙冠絲圈式保持器，第二乳磨牙早失推采用帶環(huán)絲圈式保持器有一些推薦，但沒有太多的證據(jù)證明其絕對性。雙邊間隙保持器的效果還有些問題尚待討論，這種保持器主要用于一個象限內多顆牙缺失的情況，佩戴時要權衡額外牙移動的風險[11]。

3 間隙保持的探索

正因如此，科研工作者和臨床醫(yī)生從未放棄尋找一種效果更優(yōu)秀的間隙保持器。比如類似活動義齒的間隙保持器，可恢復患兒的咀嚼功能，并將咀嚼壓力傳到牙齦及牙槽骨，促進牙槽骨的發(fā)育[3]?？梢哉{節(jié)尺寸大小的保持器，臨床使用上對保持間隙和拓展缺牙間隙有穩(wěn)定的作用[12]。CAD-CAM也被嘗試在間隙保持器中應用，運用CAD-CAM技術制作氧化鋯個性化保持器，該保持器能減小對牙齦的刺激，減少過敏，對雙側牙齒有很好的支撐，防止傾斜，但制作工藝相對復雜，設備昂貴，臨床還沒有廣泛應用，也缺少更多的研究數(shù)據(jù)，但數(shù)字化技術和陶瓷類材料在間隙保持器中的應用也可能是將來間隙管理的發(fā)展方向[13]。

綜上所述,不同類型間隙保持器在臨床應用日益廣泛，有不同的優(yōu)勢和特點，新型材料纖維增強復合樹脂間隙保持器，其在舒適、美觀、降低齲壞風險、固位良好等方面有優(yōu)勢，舌弓保持器能促進下頜骨發(fā)育減少錯頜畸形發(fā)生，個性化定制的探索，關注語言發(fā)展能力等，證明間隙保持器的發(fā)展從外形到功能已逐漸深入，但影響間隙保持效果的脫落率仍然較高，間隙保持失敗受多因素影響，目前在粘結保持，兒童配合等方面的研究不多。因此，我們對間隙保持方面的研究任重道遠。