張寧教授學(xué)術(shù)思想與治療糖尿病腎病臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王曉磊

(北京市朝陽(yáng)區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100124)

0 引言

筆者因參加北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)計(jì)委組織的中醫(yī)傳承項(xiàng)目，有幸跟隨望京醫(yī)院張寧教授學(xué)習(xí)中醫(yī)，經(jīng)三年跟師學(xué)習(xí)有所收獲，總結(jié)張寧教授經(jīng)驗(yàn)如下。

1 張寧教授簡(jiǎn)介

張寧，女，1963年9月出生于北京，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，三級(jí)教授，博士生導(dǎo)師。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院青年名中醫(yī)?，F(xiàn)任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科主任，國(guó)家臨床腎病重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局腎病重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科帶頭人，國(guó)家執(zhí)業(yè)中醫(yī)師命題專家，首屆國(guó)家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。自然基金項(xiàng)目委員會(huì)項(xiàng)目評(píng)議專家。北京中醫(yī)藥大學(xué)客座教授。

2 張寧教授學(xué)術(shù)思想概述

2.1 治病求本，扶正為要

張寧教授在診療過(guò)程中注重扶助正氣，通過(guò)扶正以驅(qū)邪?！秲?nèi)經(jīng)》中言：“邪之所湊，其氣必虛。”“正氣存內(nèi)，邪不可干?！币虼?，張寧教授在腎病、消渴等疾病的治療中經(jīng)常運(yùn)用生地、熟地、山茱萸、淫羊藿、狗脊、杜仲等藥物補(bǔ)腎固先天之本；也經(jīng)常運(yùn)用生黃芪、黨參、太子參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，顧護(hù)后天之本。肝腎同源，互為子母，故張寧教授也經(jīng)常運(yùn)用當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)血養(yǎng)肝滋腎。在對(duì)慢性腎臟病等長(zhǎng)期患病的患者，因其體質(zhì)衰弱，易感寒熱，致使衛(wèi)表不固，抗邪無(wú)力，易感外邪，感受外邪后可使病情加重，此時(shí)張寧教授喜用生黃芪，最多用至60 g，不但能培補(bǔ)脾氣，還可固護(hù)衛(wèi)表，標(biāo)本兼治，一舉兩得。

2.2 用藥平和，顧護(hù)正氣

張寧教授擅長(zhǎng)腎病、糖尿病等疾病的診治，這類患者往往患病時(shí)間長(zhǎng)，且需口服大量西藥，甚至需要透析，腎功能差，故在用藥方面，張寧教授非常謹(jǐn)慎，方藥簡(jiǎn)、藥味少、藥量小，中病即可，臨證時(shí)重視顧護(hù)正氣，扶正喜用山藥，補(bǔ)脾固腎又無(wú)溫燥滋膩之弊；常配伍白術(shù)、茯苓、澤瀉等，培元固本又不戀邪；太子參益氣養(yǎng)陰，生津潤(rùn)燥，平補(bǔ)氣陰，扶正而不斂邪。利濕用藥多為豬芩、茯苓、澤瀉、車前子等甘平淡滲之品，少用苦寒戧伐胃氣。用藥輕靈，常用藥有蔻仁、竹葉、滑石、蘆根、白茅根等。蔻仁、蘆根宣通氣機(jī)，開(kāi)肺氣，“提壺揭蓋”，開(kāi)水之上源；滑石甘寒、竹葉甘淡。如用黃芩、黃柏、山梔等苦寒之品，常加甘草顧護(hù)胃氣，且中病即止。

2.3 傳承經(jīng)典，貫通中西

張寧教授不僅重視研讀經(jīng)典，而且善于博采古今醫(yī)家之所長(zhǎng)，勤于學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果與方法，所以形成了中心貫通的臨床思維方式。在對(duì)糖尿病腎病、腎性骨病等疾病的病因病機(jī)的探索、中醫(yī)證型的分布特點(diǎn)、用藥的臨床效果研究等方面，通過(guò)現(xiàn)代的數(shù)據(jù)分析[1]，得出益氣養(yǎng)陰活血方及補(bǔ)腎活血方，確實(shí)在臨床上療效顯著。在治療糖尿病、腎病等慢性病的過(guò)程中，張寧教授也善于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合以及個(gè)體化指導(dǎo)的方式對(duì)患者進(jìn)行慢性病管理。

2.4 重視健教，調(diào)暢情志

在臨床診療過(guò)程中，張寧教授認(rèn)為許多疾病的病因來(lái)源于飲食不節(jié)、勞逸失衡、情志不暢等，這說(shuō)明人們對(duì)健康的認(rèn)知不足，缺乏健康生活的理念，疏忽對(duì)情緒的管理。因此，張寧教授經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行健康教育，舉辦健康講座，“授之以魚(yú)不如授之以漁”，讓患者學(xué)會(huì)管理自己的健康。

對(duì)于因情志不調(diào)引發(fā)疾病的患者，張寧教授擅用柴胡、白芍、玫瑰花、白梅花等疏肝解郁，還會(huì)在診療過(guò)程中進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，使患者改善因情志不調(diào)的狀態(tài)。

3 張寧教授糖尿病腎病臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

3.1 糖尿病腎病概述

張寧教授認(rèn)為糖尿病腎病是由消渴發(fā)展而來(lái)，初期以陰虛為本，涉及肝脾，日久陰損，耗氣導(dǎo)致氣陰兩虛證，治宜益氣養(yǎng)陰或兼活血化瘀，氣陰兩虛可向脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛轉(zhuǎn)化，常兼有痰濕（濁）、（痰）濕熱、血瘀等，虛實(shí)夾雜，相互影響；病變中后期，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，予以溫補(bǔ)脾腎或兼利水；病變晚期，腎體受損，腎陽(yáng)衰敗，濁毒內(nèi)停，而致氣血陰陽(yáng)俱虛，臟腑功能失調(diào)，治療予調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)并佐以泄?jié)嶂痧?，而氣虛血瘀則貫穿本病的始終，故在不同階段補(bǔ)腎活血法均應(yīng)貫穿始終。據(jù)此，張寧教授在在充分認(rèn)識(shí)糖尿病腎病中醫(yī)病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，通過(guò)20余年的臨床實(shí)踐,反復(fù)驗(yàn)證擬定了益氣養(yǎng)陰活血方，其主要用藥：太子參、麥冬、當(dāng)歸、生地、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹參、生黃芪、杜仲等。在此方基礎(chǔ)上張寧教授進(jìn)行了大量的臨床研究，益氣養(yǎng)陰活血法可以顯著改善糖尿病腎病患者的總體生存質(zhì)量狀況,在生理功能及心理精神領(lǐng)域的改善尤為明顯[2]；可以降低糖尿病腎病患者尿蛋白排泄率,改善生存質(zhì)量,有利于糖尿病腎病的防治[3]；可以顯著降低患者UAER、綜合臨床療效優(yōu)于現(xiàn)有綜合治療方案,且中遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定[4]。

（1）早期氣陰兩虛為主。常見(jiàn)癥狀：口干，腰膝酸軟，乏力，自汗，盜汗，晨起眼瞼輕度浮腫，頭暈耳鳴，雙目干澀，尿頻，大便干，舌紅，少苔或苔薄，脈細(xì)或數(shù)等。治法：益氣養(yǎng)陰或兼活血化瘀。方藥：自擬益氣養(yǎng)陰活血方加減。主要用藥：太子參、麥冬、當(dāng)歸、生地、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹參、生黃芪、杜仲等。

（2)中期脾腎陽(yáng)虛為主.常見(jiàn)癥狀：下肢浮腫，面色無(wú)華，納差乏力，肢體重濁倦怠，口干，或伴便溏，小便頻量少，舌淡胖苔白膩，脈沉細(xì)等。治法：溫補(bǔ)脾腎或兼利水。方藥：濟(jì)生腎氣丸合五苓散加減。主要用藥：生黃芪、山萸肉、生地、太子參、附子、茯苓、豬苓、酒大黃、澤瀉、車前子、杜仲等。

（3）晚期陰陽(yáng)兩虛為主，可兼有濁毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯。常見(jiàn)癥狀：尿頻量多且混濁如脂膏，甚則飲一溲一，同時(shí)伴有腰膝酸軟，畏寒怕冷，形體消瘦，四肢欠溫，面容憔悴，舌淡苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力等。 治法：調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)并佐以泄?jié)嶂痧?。方藥：自擬益氣養(yǎng)陰活血方合腎氣丸加減。主要用藥：太子參、麥冬、當(dāng)歸、生地、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹參、生黃芪、杜仲、附子、桂枝、地龍、酒大黃等。

4 案例

杜某某，女，70歲，患者既往糖尿病12年，糖尿病腎病3年，高血壓、冠心病、腦血管病8年，規(guī)律用藥，血壓、血糖控制平穩(wěn)，近日胸悶，憋氣，肝區(qū)不適，口干，目澀，身熱盜汗，飲食可，睡眠差，大便干，小便可，可見(jiàn)泡沫，尿蛋白（2+），患者體偏胖，舌暗苔白脈細(xì)滑，舌下脈絡(luò)紫暗。查體：心肺（-），雙下肢輕度水腫。辯證：氣陰兩虛，痰濕瘀阻。治則：益氣養(yǎng)陰，豁痰祛瘀。方藥：黨參20 g，丹參20 g，瓜蔞20 g，薤白10 g，法半夏10 g，炒枳實(shí)10 g，麥冬15 g，五味子5 g，珍珠母20 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，玄參30 g，地龍15 g，炒蒼術(shù)6 g。服藥2周后胸悶、口干等不適較前明顯好轉(zhuǎn)，尿中泡沫較前減少，尿蛋白（+），經(jīng)上方加減3月后已無(wú)明顯胸悶、口干等不適，尿中泡沫明顯減少，尿蛋白（-）。

患者消渴日久，虛熱耗傷陰液，陰虛日久，氣陰兩虛導(dǎo)致患者口干煩渴，夜間身熱盜汗。氣陰日久，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不足液聚而成痰，但是反過(guò)來(lái)痰濕又阻塞陽(yáng)氣，因此用溫陽(yáng)行氣的辦法就是除痰，同時(shí)還要除已成之痰。痰濕日久，阻塞氣機(jī)，導(dǎo)致氣滯血瘀，則見(jiàn)舌暗及舌下脈絡(luò)紫暗的血瘀之象。方以生脈散，黨參、麥冬、五味子以益氣養(yǎng)陰。瓜蔞薤白半夏湯以行氣解郁，通陽(yáng)散結(jié)，祛痰寬胸。枳實(shí)下氣除滿，蒼術(shù)燥濕。丹參、當(dāng)歸、白芍活血化瘀，養(yǎng)血柔肝。重用玄參清熱涼血，滋陰降火，除身熱煩渴。研究[5]顯示，地龍能顯著降低尿微量白蛋白水平，減輕腎小球硬化及腎小管損傷，對(duì)腎臟有保護(hù)作用。用藥后患者蛋白尿逐漸減少，治療效果滿意。

張寧教授出身中醫(yī)世家，勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，師從名醫(yī)董建華、呂仁和教授，多年臨床治療腎病、糖尿病、內(nèi)分泌等疾病，學(xué)術(shù)見(jiàn)解獨(dú)到，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟隨張寧教授學(xué)習(xí)，獲益良多。